MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE QUEMADO

SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO

ENF.INT MANUEL ORTEGA LPEZ HOSPITAL GENERAL C ISSSTE DR. FDO. CARANZA HERMOSILLO SONORA

PREMISAS
Los grandes quemados son de todos los

politraumatizados son los que experimentan mayor desorden en su metabolismo (H.robert.2002) Las lesiones trmicas induce un estado inflamatorio hipermetabolico que predispone a los paciente a la malnutricin con aumento de las complicaciones infecciosas y retraso en el proceso de cicatrizacin

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUEMADO Amplia prevalencia

Asociada con:

- Aumento de complicaciones - Aumento del tiempo de hospitalizacin - Aumento de la mortalidad - Impacto econmico significativo

Estancia Hospitalaria

LEVE

NORMAL

DIAS
Robinson et al. JPEN 1987

ESTADO NUTRICIONAL

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MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO
ENF.INT MANUEL ORTEGA LPEZ HOSPITAL GENERAL C ISSSTE DR. FDO. CARANZA HERMOSILLO SONORA

El tratamiento del dolor en los quemados es un problema no resuelto Por lo que los pacientes tienen secuelas fsicas y psicolgicas nada favorables. La evolucin dinmica del dolor por quemadura y los factores que influencian su percepcin ilustran la necesidad de contar con un plan teraputico interdisciplinario con un grupo mdico ms activo. Existen algunas facetas del dolor de fondo, en el dolor incidental, durante los procedimientos y despus de ciruga que se deben de valorar da a da durante el tratamiento. Los narcticos son la piedra angular pero se deben de combinar con analgsicos no opioides, con antagonistas del receptor NMDA como la ketamina y la gabapentina, Dr. Manuelalfa2 Luna-Rueda con agonistas como la clonidina, y aun mejor la Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas dexmedetomidina. El #acetaminofen actividad Hospital General Regional 20 Instituto mexicano del tiene Seguro Social Tijuana B.C., Mxico antipirtica y de ahorro en el uso de opioides que es muy

Introduccin
En Mxico no hay datos precisos, pero el INEGI menciona que el 5.7 % de la poblacin ha tenido que ser atendido por alguna accidente relacionado con las quemaduras, lo cual es alrededor de 3,000,000 de habitantes. La prensa laica informa alrededor de 100,000 quemados anuales. Una muestra breve de pacientes quemados en Mxico mostr que de los pacientes graves el 22.3% son nios y el 77.7% adultos, siendo la quemadura directa por fuego la ms frecuente 75.3%, con una media de extensin corporal quemada del 42%, con 17.8 das de atencin en

Introduccin
22.3%. Las costumbres mexicanas con pirotecnia festiva, la inseguridad en edificios pblicos, escuelas, guarderas, y las fabricas clandestinas de juegos pirotcnicos favorecen los eventos de quemaduras graves, y en trminos generales los hospitales mexicanos no estn preparados para recibir grandes volmenes de pacientes con quemaduras graves, algunos de los cuales deben de ser enviados a instituciones

Manejo del dolor

En 2007 se publicaron alrededor de 1000 artculos en ingles con investigaciones sobre quemaduras y en PubMed aparecen 2210 citas bibliogrficas al buscar con las palabras Burn pain, pero las investigaciones relacionadas con el manejo del dolor son ms bien pocas y hay consensos de opinin bien establecidos. Se ha documentado que el manejo del dolor de estos enfermos es inadecuado, ya sea por esquemas analgsicos inapropiados, dosis insuficientes.

Patologia del dolor

Todas las quemaduras son dolorosas Quemaduras de 1 y 2 superficiales pueden daar

las capas de la piel (epidermis)

Mas dolorosas

2 profundas y 3
Grados variables de dolor Grado de destruccion de la dermis

Sensibilizaci on de las terminacione s nerviosas

Inflamacion y liberacion de sustancias vasoactivas

Dolo r

Mecanismos del dolor

Las quemaduras se clasifican por el grosor y el area

afectada
Dolor no siempre se correlaciona de manera directa

Percepcion dolorosa no es la misma con las

mismas lesiones
Influencia fisiologica, psicologica y ambiental

Caractersticas del dolor de los quemados

Tres componentes mayores:
1. Dolor de fondo
a. Dolor de reposo en la zonas quemadas y areas donadoras de piel para injertos

2. Dolor incidental
a. Dolor en actividades simples como cambios de posicin, movimientos en la cama, caminar, cambios en la cama

3. Procedimientos
Es muy variable entre los pacientes y entre cada individuo Puede durar semanas o meses No disminuye con el tiempo, excepto cerca de final de la hospitalizacin

Dolor repetido y continuo

Inadecuado manejo

Adaptaciones en el SNC

Sensibilizacin de receptores perifricos

Cambios se vuelven irreversibles

HIPERALGE SIA

Amplificacin y facilitacin de las seales dolorosas

Aumento de la excitabilidad en asta posterior

Activacin de receptores NMDA

DOLOR CRONICO

Quemaduras profundas

Lesin de los nervios

Zona insensible inicialmente

Regeneracin 56 das despus del cierre de la herida

DOLOR NEUROPATICO

Regeneracion desordenada

Valoracin del dolor

Manejo del dolor

Quirrgico
Dolor esta relacionado a las heridas abiertas Disminucin del dolor al cerrar la herida
Resecciones Injertos Condiciones de la herida Disminucin de los ndices de dolor

Farmacologico
Pilar del manejo del dolor

Conocimiento de la alteracin farmacocintica de

las drogas segn la fase evolutiva

Fase de resucitacin (Primeras 72h) Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas, hasta el cierre de

la herida) Fase de rehabilitacin (cierre de la herida hasta la maduracin de la cicatriz)

DOLOR - Tratamento Farmacolgico

Los opiceos son indiscutiblemente los medicamentos ms importantes en el tratamiento del dolor intenso.

No es posible usar el mismo esquema analgsico para todos los pacientes, y tampoco para el mismo paciente durante el transcurso del tratamiento.

Los analgsicos administrados regularmente son ms eficaces que los prescritos condicionalmente

La medicacin no debe ser administrada por va intramuscular por ser esta una va dolorosa.

La dosis y el tipo de medicacin debe ser evaluado constantemente con el fin de evitar efectos colaterales y/o dependencia.

DOLOR - Tratamiento Farmacolgico

El Tratamiento Farmacolgico del Dolor Puede ser Dividido en 3 Fases:
A- Fase de emergencia:

Opioides Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adiccin. La morfina es la droga ms utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos teraputicos. Adems del efecto analgsico producen sedacin y tienen propiedades antitusgenas. .
SCQ > 10%. Iniciar opiides intravenoso siempre despues del incio de la reposicin volmica

MORFINA es la droga habitual en la mayora de los casos. 0.1 mg/kg/IV

DOLOR TRATAMIENTO A- Fase de emergencia:

Durante procedimentos sabidamente dolorosos utilizar concomitantemente Midazolan 0.1 mg/kg Ketamina 1 mg/kg

Dipirona -30 -50 mg/kg Fentanil 1 mg/kg

DOLOR TRATAMIENTO FARMACOLGICO B- Fase aguda

Iniciar opioides orales durante los procedimientos y luego mantenerla en horario regular. No es recomendable el uso condicional debido a que ocurre una super-analgesia un dia y analgesia ineficaz al dia siguiente.

DOLOR TRATAMIENTO FARMACOLGICO C - Fase de Rehabilitacin

Los pacientes refieren dolor leve pero persistente. El uso de opioides de intensidad media, AINEs y acetaminofn ha sido empleado con buenos resultados. Ibuprofeno em dosis de 10 mg/kg ha demostrado ser eficaz en el control del dolor pero algunos pacientes no lo toleran debido a las molestias gastrointestinales

Opioides
Piedra angular del control de dolor Solos o en combinacion con otros analgesicos Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos

dolorosos
Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina

reduce la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides

Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes

Morfina
Preparacion oral sufre efecto de primer paso
Efecto pico 30-90 min

IV mas rapido control del dolor

Efecto pico 10 min Mas apropiada durante la fase de reanimacion

Acumulacion de metabolitos activos en presencia

de dao renal

Oxicodona

Alternativa efectiva a la morfina No es superior a la morfina Alucinaciones son menos frecuentes Biodisponibilidad superior a la morfina

1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg

Fentanyl

Rpido inicio, corta accin y potente analgsico Varias rutas de administracin IV potente depresor respiratorio

induce tolerancia y acumulacin

Seguro en pacientes peditricos

1 a 2 mcg/kg
10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona

Remifentanyl

Accion ultra corta Util solo en infusion Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3,5min Alta incidencia de depresion respiratoria Util en UCI No produce analgesia post procedimientos

Alfentanyl

Opiode de corta accion Efecto pico al minuto Vida media 90 min

Analgesia post procedimientos

Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos

Seguro en falla renal

1-10mcg/kg

Metadona

Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad Larga duracion de accion

Amplio uso para el control la adiccion a opioides

Efecto analgesico dual
Union a receptores opioides Debil accion sobre los receptores NMDA 2,5 a 10mg c/8-12h

Paracetamol

Actua central y perifericamente para inhibir el dolor Analgesico debil como agente unico Combinacion con opioides tiene efecto sinergico Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H Antipiretico

AINES

Ofrecen analgesia efectiva Propiedades aniiflamatorias y antipireticas Sinergismo con opiodes Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera peptica Seguro en quemaduras <10% Riesgo de sangrado

Ketamina

Poderoso analgesico antagonismo no competitivo de los receptores NMDA Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo de opioides en aproximadamente 30% Efectivo como rescate Inhiben la sensibilizacion central

Gabapentina

Manejo del dolor neuropatico Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor Union a los canales de calcio presinapticos Inhibicion de los receptores NMDA 300 mg hasta 3600mg/dia Nios 10mg/kg hasta 40-50mg/kg

Amitriptilina

Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis Aumenta la respuesta inhibitoria descendente en la Sedacin Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos pequeos

Analgsicos y drogas coadyuvantes en dolor por quemaduras

Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

El dolor que se genera durante el cambio de las gasas es un dolor de difcil manejo para el que se han propuesto diversos esquemas.
Sakallioglu y Haberal trataron un grupo de 24 quemados con lesiones del 20 al 50% de la superficie corporal y los dividieron en dos grupos
2 mg de ketamina/kg vs. tramadol 1 mg/kg, seguidos de 1 g/kg dexmedetomidina y ketamina 2 mg/kg.

En un segundo grupo usaron tramadol 1 mg/kg, seguido de midazolam 0.05 mg/ kg y ketamina 2 mg/kg. Los mejores resultados analgsicos los encontraron en el grupo manejado con la co de tramadol, ketamina y dexmedetomidina. El propofol en dosis controladas por el paciente es otra opcin, misma que puede ser modificada con aplicaciones en bolos o infusiones bajo vigilancia de un anestesilogo.
Sakallioglu AE, Haberal M. Current approach to burn critical care. Minerva Med 2007;98:569-573.

Coimbra C, Choinire M, Hemmerling TM. Patient-controlled sedation using propofol for dressing changes in burn patients: a dose-finding study. Anesth Analg 2003;97:839-842.

Conclusiones
El tratamiento del dolor agudo y crnico de los enfermos quemados seguir siendo un reto controversial, desafo que requiere de un grupo interdisciplinario del personal de salud que deba de establecer un plan de tratamiento integral, donde el manejo del dolor deber de ocupar el mismo nivel de atencin que las mltiples alteraciones por las que pasan estos pacientes. La combinacin racional y oportuna de opioides, analgsicos no narcticos, drogas de anestesia y adyuvantes, adems del apoyo psicolgico son parte del plan analgsico. El dolor no tratado y la sedacin inadecuada puede resultar en alteraciones psicolgicas como el estrs A.C. Federacin Mexicana de Anestesiologa, post traumtico, depresin y delirio.