SAHS de la evidencia a la

práctica

Hospital Arnau de Vilanova

junio 2009
 SAHS de la evidencia a la
práctica
Qué sabemos ?

•Prevalencia del 2- 4 %
•Wisconsin Sleep Cohort Study
•Sleep Heart Health Study
•Infradiagnósticado en > 90%
•C. V. Hay sobre 18.000 CPAPs
 Epidemiología. Estudios de Prevalencia
First Author (Reference) Prevalence

Country N Ethnicity Diagnostic Method Men Women

United States Young (7) 602 White Polysomnography 4.0% 2.0%

Bixler (9) 1,741 White Polysomnography 3.9% 1.2%

Australia Bearpark (10) 485 White MESAM IV* 3.1% –

India Udwadia (15) 250 Indian Polysomnography 7.5% 4.5%

China Ip (12) 258 Chinese Polysomnography 4.1% –

Ip (13) Chinese Polysomnography – 2.1%

Korea Kim (14) 457 Korean Polysomnography 4.5% 2.3%

 Epidemiología. Prevalencia CPAP
.
Duran et al Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 3, March 2001,685-689
Percentage of Subjects (95% Confidence Interval)
Data
5 10 15 20 30
Men
All ages, yr 26.2 (20-32) 19.0 (14-24) 14.2 (10-18) 9.6 (7-12) 6.8 (5-9)

30-39 9.0 (2-16) 7.6 (0-15) 2.7 (1-5) 2.1 (0-4) 2.1 (0-4)
40-49 25.6 (14-37) 18.2 (9-27) 15.5 (7-24) 10.1 (5-15) 7.0 (3-11)

50-59 27.9 (17-38) 24.1 (15-34) 19.4 (11-27) 14.7 (8-21) 11.4 (6-17)

60-70 52.1 (33-71) 32.2 (17-48) 24.2 (12-37) 15.0 (8-22) 8.6 (4-14)

Women
All ages, yr 28.0 (20-35) 14.9 (9-20) 7.0 (3-11) 6.0 (2-9) 2.9 (0-5)

30-39 3.4 (0-7) 1.7 (0-4) 0.9 (0-2)

40-49 14.5 (3-25) 9.7 (0-19)
50-59 35.0 (20-50) 16.2 (5-27) 8.6 (1-17) 8.3 (0-16) 4.3 (0-10)

60-70 46.9 (31-63) 25.6 (13-38) 15.9 (6-26) 13.0 (3-22) 5.9 (0-13)

Definition of abbreviation: OSAH = obstructive sleep apnea-hypopnea.

 SAHS de la evidencia a la
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Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4
 SAHS de la evidencia a la
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La PPCVR es efectiva para disminuir los síntomas de somnolencia y mejorar las

medidas de calidad de vida en personas con apnea obstructiva del sueño (AOS)
moderada y grave. Es más efectiva que los aparatos bucales para disminuir los
trastornos respiratorios en estas personas, pero las medidas de resultado subjetivas
son más equívocas. Ciertas personas tienden a preferir los aparatos bucales a la
PPCVR cuando ambos son efectivos. Esto puede ser porque ofrecen una manera
más conveniente de controlar la AOS. Los datos a corto plazo indican que el grupo
con PPCVR tuvo presión arterial inferior que los controles. Se necesitan datos a
largo plazo de todas las medidas de resultado para determinar si persisten los
beneficios iniciales observados en los ensayos clínicos a corto plazo.

Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva
del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4
SAHS de la evidencia a la
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FACTORES DE RIESGO MÁS
IMPORTANTES
EN EL SAHS
•Obesidad
•Edad
•Sexo
•Factores genéticos: historia familiar,raza....
•Factores hormonales
•Factores anatómicos
•Conducta
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OBESIDAD
•Probablemente uno de
los factores más
importante
•El riesgo de SAHS
significativo aumenta con
IMC
•IMC de 40 la incidencia
de SAHS ~ 40%
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Edad •Prevalencia aumentada con

la edad
•Alrededor del 24 al 70% >60 años
•Casi el doble en hombres
antes de los 50 años

Aunque no conocemos la significación clínica de un IAH elevado

en personas mayores, parece que hay mucha menos relación con las
consecuencias adversas
ALGUNOS DESCRIPTIVOS DE PACIENTES EN SAHS
domingo, 19 de abril de 2009

Variable Datos Validos Media SD Mediana

EDAD 473 53,3 11,68 53

CAIDAS>4% 437 30,3 25,3 23

CT90 359 14,8 20,4 6

EPWORTH 236 11,55 5,09 11

PESO 369 91,54 16,29 90

TALLA 343 1,66 0,08 1,67

IAH 272 38,67 20,94 37

C. CUELLO 141 42,92 3,45 43

 SAHS de la evidencia a la
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Sexo •Riesgo de SAHS entre 2 y 5 veces

superior en hombres
•Con la menopausia estas diferencias
disminuyen

Factores hormonales •Hipotiroidismo (1,5-4%)

•Acromegalia y menopausia
 Terry Young , Laurel Finn, Diane Austin and Andrea Peterson Menopausal Status and Sleep-disordered Breathing in
the Wisconsin Sleep Cohort Study American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp. 1181-
1185, (2003)

AHI of 5 or More versus AHI of 15 or More versus

AHI of Less Than 5 AHI of Less Than 5
Unadjusted model
Premenopause Reference category
Perimenopause 1.66 (1.05, 2.60) 1.18 (0.83, 1.69)

Peri/Postmenopause 2.82 (1.41, 5.65) 1.82 (1.04, 3.21)

Postmenopause 3.22 (2.23, 4.66) 2.59 (1.64, 4.09)
Adjusted model*
Premenopause Reference category
Perimenopause 1.23 (0.68, 2.22) 1.07 (0.52, 2.20)

Peri/postmenopause 1.80 (0.79, 4.12) 3.13 (1.06, 9.20)

Postmenopause 2.60 (1.41, 4.81) 3.49 (1.38, 8.78)

BMI, kg/m2 1.14 (1.11, 1.17) 1.20 (1.15, 1.25)

 SAHS de la evidencia a la
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Factores anatómicos
•Vía aeréa superior más estrecha
•Obesidad
•Hipoplasia mandibular
•Hipertrofia de tejidos blandos
•Hipoplasia de huesos de la cara
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SAHS y patología cardiovascular

•Hipoxemia HTA
•Activación simpática
•Hipercapnia •Disfunción endotelial Arterioesclerosis
•Reoxigenación •Inflamación
•Cambios en presión •Hipercoagubilidad
torácica •Alteraciones metabólicas
•Microdespertares
•Ictus
•Cardiopatía
isquémica
•Insuf. Cardíaca
•Intolerancia HC
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Enfermedad Odds ratio (IC 95%)
Hipertensión arterial 2,9 (1,5-5,6)
Cardiopatía isquémica 1,27 (0,99-1,62)
Insuficiencia cardíaca 2,2 (1,25-2,98)
ACV 1,56 (1,24-3,23)
Fibrilación auricular 1,26 (1-1,99)
Hipertenión pulmonar 1,4 (1,1-2,8)
Intolerancia glucídica 1,9 (1,2-2,7)
Mortalidad 2,4 (1,8-3,3)
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SAHS e Hipertensión arterial
•Asociación mejor estudiada
•Factor de riesgo independiente para desarrollo HTA
•El tratamiento con CPAP reduce cifras tensionales
medias alrededor de 2-3 mmHg y es mayor en SAHS
más graves

La HTA refractaria es una situación que precisa

de un estudiode sueño independientemente de
la presencia de síntomas o signos de SAHS
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SAHS y cardiopatía isquémica

•Hasta un 30% de los pacientes presenta un

descenso del ST durante el sueño coincidiendo
con la presencia de apnea e hipopneas que no
suele tener significación clínica
•Mayor riesgo de padecer CI (estudios de base
poblacional)
•No está demostrada la relación de causalidad
el papel de la CPAP a largo plazo
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SAHS y accidente cerebrovascular
Ictus agudo •Incremento transitorio
del número de trastorno
respiratorios

•Sahs como factor de

Riesgo para 1º episodio

Sigue siendo controvertido si el tratamiento con

CPAP es capaz de mejorar estas circunstancias
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SAHS e insuficiencia cardiaca

•Los pacientes con SAHS presentan HVI correlacionad

con la gravedad
•Pacientes con fracción de eyección < 40% presentan
trastornos respiratorios durante el sueño de carácter
central (Cheyne-Stokes)

• Oxigenación
CPAP mejora
• Fracción eyección No ha demostrado
• Capacidad de ejercicio
mejorar la supervivencia
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1. Importante recoger datos de riesgo

cardiovascular
3. Sahs es ya una de las etiologías prevenibles
y tratables más frecuentes de HTA
5. HTA refractaria es un criterio de derivación
preferente para realizar un estudio de sueño
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Síntomas con cierto grado de sensibilidad en el SAHS

• Ronquidos
• Apneas observadas
• Episodios asfícticos
• Movimientos anormales
• Diaforesis
• Despertares frecuentes
• Nicturia
• Pesadillas
• Sueño agitado
• Insomnio
• Reflujo
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¿Cuáles son nuestros datos?

Base de datos de 711 pacientes

enviados para estudio a una
consulta monográfica de
trastornos respiratorios durante
el sueño
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50

Obesidad
40

•Medida por IMC

•Media:32,6 ± 5,1 a
i 30
c
n
e
u
c
e
r
F

IMC
20

Mujeres: 33,4 (6,1)

Hombres:32,4 (4,8) 10

P<0.001 Mean = 32,6435

Std. Dev. = 5,14034
N = 352
0
30,00 40,00 50,00
IMC
 SAHS de la evidencia a la
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70

Mujeres : 58,3
Edad 60

Hombres: 52,3
Entre 11 y 96 a. 50
ns
Edad media :53±11,7
40

30

20

10
Mean = 53,46
Std. Dev. = 11,715
N = 489
0
20 40 60 80
Edad
 SAHS de la evidencia a la
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100,0%

80,5%
Sexo 80,0%

IAH : 60,0%

Mujeres: 41,5 ± 21,5

Hombres : 38,4 ± 20,7
40,0%
ns
19,1%
20,0%

0,0%
Mujeres Hombres
Sexo
 SAHS de la evidencia a la
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25

Factores anatómicos 20

Mujeres: 39 (3,2) 15

Hombres: 43,5 (3)

10

ns
5

Mean = 42,86
Std. Dev. = 3,471
N = 147
0
32,5 35 37,5 40 42,5 45 47,5 50
CIRCUNF_CUELLO
 SAHS de la evidencia a la
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Perfil de nuestros pacientes
•Paciente obeso con IMC > 30 y mayor en mujeres
•Edad media de 53 años
• Con IAH de alrededor de 40
• Cuello gordo de más de 40 cm
• en el 20 % de nuestros pacientes con
HTA que requiere tratamiento
 SAHS de la evidencia a la
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Correlación IMC - IAH
100

80

60
IAH

40

20 r =0,46

P<0,001
0

20,00 30,00 40,00 50,00

IMC
 SAHS de la evidencia a la
práctica
a
Coe ficie nte s

Coeficientes
Coeficientes no estandarizad
estandarizados os
Modelo B Error típ. Beta t Sig.
1 (Constante) 12,002 3,922 3,060 ,007
CAIDAS DE SaO2 > 4% ,595 ,074 ,896 8,079 ,000
a. Variable dependiente: IAH

b
Variable s e xcluidas

Estadísticos
de
Correlación colinealidad
Modelo Beta dentro t Sig. parcial Tolerancia
1 IMC -,067 a -,501 ,623 -,128 ,724
TTS < 90% ,125 a ,701 ,494 ,178 ,398
Edad ,149 a 1,330 ,203 ,325 ,940
Sexo -,150 a -1,379 ,188 -,336 ,988
CIRCUNF_CUELLO -,126 a -1,042 ,314 -,260 ,832
a. Variables predictoras en el modelo: (Constante), CAIDAS DE SaO2 > 4%
b. Variable dependiente: IAH
Evaluation of autoCPAP devices in home treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep medicine
2007
CONCLUSIONS: AutoCPAP is equally as effective as fixed CPAP for long-term home treatment in severe SAHS
patients.
 Dispositivos de avance madibular

Andrew S. L. Chan1, Richard W. W. Lee1 and Peter A. Cistulli1 Non–Positive Airway Pressure Modalities Mandibular
Advancement Devices/Positional Therapy The Proceedings of the American Thoracic Society 5:179-184 (2008)

The evidence base supporting the use of MADs in the clinical management of snoring and OSA is now relatively strong
Practice Parameters for the Treatment of Snoring
and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances:
An Update for 2005
American Academy of Sleep Medicine Report

Although not as efficacious

Oral appliances are
appropriate for use in
patients with primary
snoring who do not respond
to or are not appropriate
candidates for treatment
with behavioral measures
such as weight loss or sleep
postion change
as CPAP, oral appliances are
indicated for use in patients
with mild to moderate OSA
who prefer OAs to CPAP, or
who do not respond to
CPAP, are not appropriate
candidates for CPAP, or who
fail treatment attempts with
CPAP or treatment with
behavioral measures such
as weight loss or sleep
position change.
Es necesario seleccionar los pacientes incluso para el tratamiento del RS con UPPP y se debe
además informar de los posibles ruidos residuales. Hay que hacer un seguimiento
postoperatorio,
controlando fundamentalmente el BMI, ya que una ganancia de peso puede empeorar los
resultados.
Otra de las razones es porque, como hemos visto, la UPPP en el RS no evita totalmente una
progresión
hacia el SAOS. A pesar de todo la UPPP es el mejor tratamiento que se conoce para el RS,
mientras que el tratamiento
conservador (higiénico-dietético y postural) resulta decepcionante en la mayoría de los casos.
El éxito de la UPPP en pacientes con SAOS, no seleccionados, es bajo. No obstante creemos
que merece la pena si tenemos en cuenta que podemos librar al paciente de una CPAP para
toda la
vida. De acuerdo con nuestro estudio, debemos señalar que las razones del fracaso de la UPPP
para
el SAOS las basamos fundamentalmente en el incremento del BMI, en los índices elevados de
disturbios
respiratorios (ODI>30 y SaO2 Min <85%) y en la existencia de segmentos colapsables de las
VAS caudalmente al velo del paladar, sobre todo el retro lingual. De esto se deduce que es
imprescindible determinar
lo más objetivamente posible el nivel del colapso o colapsos de las VAS, que es necesario
seguir controlando a los pacientes tras la UPPP sobre todo en lo que respecta a una posible
ganancia de peso y que hay que advertir al
paciente que es posible que sean necesarias otras cirugías (Cirugía Multinivel) además de la
Aspectos prácticos de la CPAP
 Aspectos prácticos de la CPAP

DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE

APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO -(SAHS) (GES)-2005
Aspectos prácticos deGeneralmente
la CPAP la queja
•Tratamiento tópico con
Efectos secundarios viene por el cambio de
corticoides
tonalidad entre
•Valoración ORL
inspiración-espiración
•Congestión y/o obstrucción nasal
•Irritación cutánea
•Sequedad faríngea •Zona de contacto
•Protección con aditamentos
•Ruido y gasas
•Conjuntivitis •Sistema de protección de
•Cefalea ulceras (“config”)
•Epistaxis •Origenaire
•Deglución
•Valorar no CPAP
•Suele por
claro
ORL
ceder de forma
•Frío •Desaparece
•Desaparece con el tiempo
progresivamente
•Calentar
•Fuga •Puede
de aire requerir cauterización
habitación
espontánea
•Puede
•Al oftálmicos
quitar la requerir
ansiedad analgesia
•Insomnio •Sistema
•Paches •
humidificador-calentador
> 4 semanas humidificador
•Durante la fase de adaptación
•Aerofagia •Mirar
•Noajuste adecuado mascarilla
uso inductores sueño
•Cpap de forma progresiva
Aspectos prácticos de la CPAP
Pacientes con CPAP en Departamento 6
1.200

1.000

800
N = 1.518

Mean = 8,15
600
Std. Dev. = 1,10

400

200

0
5,00 7,50 10,00 12,50 15,00
INSPIRATORIA
700

600

500

400

300

200

100

0
-0,5 0 0,5 1 1,5
CPAPDUMMY
Aspectos prácticos de la CPAP

Adherencia CPAP 1ª revisión

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos 0 521 34,2 67,3 67,3
1 253 16,6 32,7 100,0
Total 774 50,9 100,0
Perdidos Sistema 748 49,1
Total 1522 100,0

Adhe re ncia CPAP 2ª re v isión

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos 0 811 53,3 67,0 67,0
menos de 4 400 26,3 33,0 100,0
Total 1211 79,6 100,0
Perdidos Sistema 311 20,4
Total 1522 100,0
 Aspectos prácticos de la CPAP
Adherencia
Adherencia CPAP 1ª revisión
70 67 Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos 0 521 34,2 67,3 67,3
60 1 253 16,6 32,7 100,0
Total 774 50,9 100,0
Perdidos Sistema 748 49,1
50
Total 1522 100,0

40
32,7 Adhe re ncia CPAP 2ª re v isión
30
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válidos 0 811 53,3 67,0 67,0
20 menos de 4 400 26,3 33,0 100,0
Total 1211 79,6 100,0
Perdidos Sistema 311 20,4
10
Total 1522 100,0

0
Ad > 4 horas Ad < 4 horas
 Aspectos prácticos de la CPAP
Adherencia
Debido al número limitado de estudios disponibles que compararon diversos tipos de
interfaces, permanece poco claro la forma óptima de interface de administración de la
PPVR. Los resultados de esta revisión indican que las almohadillas nasales o la
máscara oral Oracle pueden ser opciones útiles cuando un paciente no puede tolerar las
máscaras nasales convencionales. La máscara facial no puede ser recomendada como
una interface de primera línea, pero puede considerarse si la obstrucción nasal o la
sequedad limitan el uso de una máscara nasal. Es necesario realizar estudios aleatorios
adicionales que comparen las diferentes formas de interface de administración de la
PPVR ahora disponibles para el tratamiento de la AOS, en grupos más grandes de
pacientes y durante duraciones más largas.

CL, Pathinathan A, Smith B Interfaces de administración de presión positiva continua en las vías aéreas para la apnea
obstructiva del sueño (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Swift Lt™
Mirage Micro™
ResMed Mirage Swift II
Mirage Quattro
Mirage Liberty
Mirage Activa