Cncer de Esfago

DR MONDRAGN PINZN ERWIN EDUARDO RCG

EMBRIOLOGA
Intestino anterior Entre 4ta y 7ma SDG Endodermo: Epitelio

esofgico y glndulas conectivo, capa muscular y angioblastos cartida, Tiroidea inferior

Mesodermo: Tejido

3er y 4to Arcos braquiales:

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Anatoma
Adventicia

Muscular:

a) longitudinal -Auerbach b) circular

Submucosa

-Meissner, linfticos, vaso

Mucosa

a) Muscular de la mucosa b) Lmina propria c) Epitelio: glndulas

Linea Z: Zona de Transicin

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Anatoma
Puente entre 3

compartimientos Cuello Trax Abdomen

1/3 Superior: Entrada torcica

a la carina 1/3 Medio: Carina a pulmonares inferiores 1/3 inferior: a la UEG 40 cm ADS

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Anatoma: Ligamentos
1: Une capa longitudinal al

cricoides

2: de su origen a la bifurcacin

traqueal, esfago a: pleura, trquea y fascia prevertebral

3: 2-4 cm x encima del hiato

hasta serosa gstrica, lig hepatoduodenal y mesenterio gstrico dorsal

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Anatoma: Irrigacin
1.- Traqueoesofgicas 2.- Traqueobronquiales

Broncoesofgicas
3.- Arteria propia del esfago 4.- Gstrica izquierda y

esplnica

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Anatoma: Drenaje Venoso

1.- Venas yugulares, cigos y

hemicigos

2.- Gstrica izquierda y

esplnica

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Anatoma: Drenaje linftico

1.- Paratraqueales
Interaortoesofgicos Yuxtaesofgicos
2.- Gstrico Superior

Pericrdico Diafragmtico inferior

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Clasificacin de Siewert
Patrn de diseminacin linftica Tipo I: Adenocarcinoma de

esfago distal 1-5 cm por encima de la UEG (Barrett 80% Vs 5.6 0.8) Tipo II (1 cm por encima y 2 cm por debajo de UEG )
Tipo III (2 a 5 cm debajo de UEG)

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008 Matthew P. Management of Gastroesophageal Junction Tumors Surg Clin N Am 92 (2012) 11991212

Anatoma: Inervacin
Simpticos: Contraccin

de esfnteres, relajacin de pared.

Parasimpticos:

Secrecin glandular, peristalsis.

Skandalakis' Surgical Anatomy. Ed Mc Graw-Hill. 2006

Epidemiologa
8va neoplasia ms frecuente

en el mundo

484mil nuevos casos 2008 Adenocarcinoma: Europa Y

Norteamrica. 17 veces ms entre 73 y 2006

Carcinoma de clulas

escamosas: frica y Asia Cinturn del Ca de esfago 23 x 100mil

Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087

Epidemiologa
En Mxico .15% causa de muerte 1.36% muerte x Ca
4.36% muerte x Ca

digestivo

16

15

INEGI. Lista bsica de defunciones 2006. Mxico: INEGI, 2006

Histopatologa
Carcinoma de clulas escamosas: Ms frecuente, 90% en el cinturn del esfago Por 100 mil Habitantes
40% en EU.

CEHN ACHB CEHB ACHN

60% 1/3 medio 30% 1/3 superior 10% 1/3 inferior

Disminucin del 60% 80s

CE: Cels escamosas, AC: Adenocarcinoma HN: Hombre negro, HB: Hombre blanco
Sobrino Cosso, Adenocarcinoma de esfago Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008 Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087

Histopatologa

Adenocarcinoma: Por 100 mil Habitantes

50% actualmente el ms frecuente EU

CEHN ACHB CEHB ACHN

ERGE
Tumor de mayor aumento en 30 aos

CE: Cels escamosas, AC: Adenocarcinoma HN: Hombre negro, HB: Hombre blanco
Sobrino Cosso, Adenocarcinoma de esfago Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008 Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087

Histopatologa
Poco comunes. Ca de clulas escamosas con patrn sarcomatoso Ca mucoepidermoide

Px y Clnica =
Ca de clulas pequeas: 1% 1/3 medio e inferior:

Produccin de hormonas. Paratiroidea, secretina. Enf sistmica, mets.

Leiomiosarcoma: menos del 1%

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Factores de Riesgo
Fac. de riesgo para Ca. De cels escamosas y adenocarcinoma de esfago Factor de Riesgo Geografa Raza Gnero Alcohol Tabaco Ca. De Cels. Escamosas frica, Asia, Irn Negros Masculino ++++ ++++ Adenocarcinoma Norteamrica, Europa Blancos Masculino ++

Obesidad
ERGE Dieta Baja en fruta y vegetales Vegetales en vinagre Bebidas calientes Condicin socioeconmica

++ ++ ++ Baja

+++
++++ ++ Alta, Industrializado

Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087

Factores de riesgo en Ca de Clulas Escamosas

Tabaco: 5 veces ms fumador Vs no fumador Ms de 1 paq al da = 10 veces ms 90% casos atribudos al tabaco Disminuye 10 aos despus de abandono del hbito 50% Alcohol: Sinrgico, duracin ms que intensidad Custicos: 40 veces Acalasia: 16 30 veces
Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087 De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Factores de Riesgo en Adenocarcinoma

ERGE
10 -20 % de prevalencia Sntomas 7 veces si es diario 5 veces semanal

Barrett (Ms importante): 6-14% de px con ERGE 0.5% a 1% adenocarcinoma 30 veces VS pob. Gral (40-125) 0.12% anual Obesidad 1.5 2.6 veces ms. 75% sobrepeso en EU 40% Obesos Central

Tabaco 2 veces ms, riesgo no disminuye al dejarlo

Wheeler J, Epidemiology of Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 10771087

Factores de Riesgo en Adenocarcinoma

Barrett:
ERGE mayor factor de riesgo

2 criterios: Identificacin endoscpica Metaplasia intestinal especializada

1cm mnimo

40-50% no sntomas
Protocolo Seattle: Biopsias 4

cuadrantes intervalos 1-2cm

Nelsen E, Diagnosis and Management of Barretts Esophagus, Surg Clin N Am 92 (2012) 11351154

Factores de Riesgo en Adenocarcinoma

Confirmacin displasia 2

patlogo
Progresin a ACE

Ms de 6cm Seg largo

AINES proteccin

Grado de displasia
Sin displasia Displasia bajo grado Displasia alto grado

Tasa progresin
3.3 5.9 / ao 16.9/ ao 65.8/ ao

Nelsen E, Diagnosis and Management of Barretts Esophagus, Surg Clin N Am 92 (2012) 11351154

Cuadro clnico
Antecedentes de ERGE

90% Disfagia progresiva

Prdida de peso

Localmente avanzada

20% Dolor retroesternal Dolor seo Tos o ronquera

Irresecable

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Clasificacin TNM

http://www.clevelandclinicmeded.com/esophageal-cancer/images/esophageal-cancerfig4_large.jpg

Clasificacin TNM
Metstasis a distancia (M)
Tumor primario (T)

MX: La metstasis distante no puede ser

TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: El tumor invade la lmina propia (T1a) o submucosa (T1b) T2: El tumor invade la muscular propia T3: El tumor invade la adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

evaluada M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante 1.Tumores del esfago torcico inferior: M1a: Metstasis en los ganglios celacos M1b: Otras metstasis a distancia 2.Tumores del esfago torcico medio: M1a: No aplicable M1b: Los ganglios linfticos no regionales y / o otras metstasis a distancia 3.Tumors del esfago torcico superior: M1a: Metstasis en los ganglios cervicales M1b: Otras metstasis a distancia

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: metstasis a los ganglios linfticos regionales N1a: De uno a tres ganglios afectados N1b: De cuatro a siete nodos implicados N1c: Ms de siete nodos implicados

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Estadio Clnico
Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa I
Etapa IIA

T1, N0, M0
T2, N0, M0 T3, N0, M0

Estadio IIB T1, N1, M0 T2, N1, M0 Etapa III Etapa IV T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

Etapa IVA Cualquier T, cualquier N, M1a Estadio IVB Cualquier T, cualquier N, M1b
NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Diagnstico y estadificacin pretratamiento

Factores de Riesgo Sntomatologa

Endoscopa

Biopsia y cepillado (dx 100%) ndigo carmn, azul de metileno

USE: T (85%) y N (75%) BAAF N: 85-100% S y E90%

Minisondas de alta frecuencia: T1 T2

Diagnstico

Tos, Ronquera, Adenopatas cervicales.

Estadificacin pretratamiento

TAC : T-A-P 100% Det METs No T, Sens 50-70% N

PET CT: 8090% Sens y Esp

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

TAC y PET CT

TAC invasin local

PET CT: 8090% Sens y Especificidad

METS

http://www.clevelandclinicmeded.com/esophageal-cancer/images/esophageal-cancerfig4_large.jpg

USE

USE: T (85%) y N (75%) BAAF N: 85-100% S y E90% Operador dependiente Profundidad local T y N

http://www.clevelandclinicmeded.com/esophageal-cancer/images/esophageal-cancerfig4_large.jpg

Evaluacin y manejo
Historia clnica y EF Endoscopa superior

Apto
No apto Para Cx Cx electiva Px apto Para QT T4b irres.

y biopsia TAC oral e IV PET CT , no evidencia M1 Labs y BH USE, no evidencia con BAAF Reseccin endoscpica de mucosa Broncoscopia (tumor en carina sin M1) Laparoscopa, no M1, T en UEG

Estadio I-III Locorregional

Ev. Multidiciplinaria Soporte nutricio

Estadio IV Metastsica

Tx paliativo
No apto Para Cx Ni QT-RT

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Tratamiento por estadio clnico

T1s T1a T1b N0
Mucosectoma endoscpica ME y ablacin O esofagectoma Esofagectoma Esofagectoma para Esfago no cervical QT para Esfago cervical QT + RT preoperatoria RT definitiva + QT cervical Esofagectomia lesin bajo riesgo Menor 2cm bien diferenciada RT definitiva + QT Vigilancia endoscpica

Vigilancia endoscpica

Apto

T1b N+

T2-T4a

T4b

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Tratamiento por estadio clnico

No evidencia enfermedad Esofagectoma u Observar Esofagectoma o paliativo

Qrt PreQX

TAC, PET Endoscopa

Persiste enf . local

No resecable o mets

Paliativo

No evidencia enfermedad

Observar

QrT definitiva

TAC, PET Endoscopa

Persiste enf . local

Esofagectomia o paliativo
Paliativo

Nueva enf mets

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Tratamiento por estadio clnico

No apto Para Cx Px apto Para QT O RT QT + RT definitiva o Qt o Rt o Tx de soporte

T4b irres.

No apto Para Cx Ni QT-RT

Rt paiativa o soporte

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Tratamiento por estadio clnico

Adeno distal O de UEG T1s y T1, N0 T2, N0 T3, N0 T4a, N0 Adeno proximal o medio Cels Escamosas Reseccin R0 Adeno distal O de UEG QT Observar Observar
Observar, QT?

N negativo

Observar, QT?

N positivo

Adeno proximal o medio Cels Escamosas

Observar
Observar

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Tratamiento por estadio clnico

Reseccin R1

Qt, Rt
K = 60% HER2-neu Qt

Reseccin R2

Qt, Rt o paliativo

K - 60%

Soporte

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Esofagectoma Preoperatorio
Cx es el Tx curativo primario Mortalidad Menor 5%

Adecuada seleccin de px
70 aos y ms Morbilidad de 24 a 49% CVF menor del 80% y VEF1 menos de 70% predicho
Hashimi S, Medical Evaluation of Patients Preparing for an Esophagectomy, Surg Clin N Am 92 (2012) 11271133

Esofagectoma Preoperatorio
Arrtimias, FA 20-30%

NPT preoperatoria: Ningn beneficio

QRT neo: Esperar 4 6 semanas respectivamente

Hashimi S, Medical Evaluation of Patients Preparing for an Esophagectomy, Surg Clin N Am 92 (2012) 11271133

Tratamiento Etapa 1
Mucosectoma endoscpica y ablacin por radiofrecuencia Hasta muscularis propia Estadificacin y Tx

20% px con invasin a submucosa: Mets

xito de 86% Margen positivo en reseccin profunda: Esofagectoma No N, No hernia, No alteraciones en funcin esofgica No en

Mxico ActualmenteResultados a largo plazo desconocidos

Hermansson M, DeMeester S, Management of Stage 1 Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 11551167

Tratamiento T1a Esofagectoma

Ningn tx es superior a la esofagectoma en Etapas

tempranas.

Dumping y diarrea postvagotoma 30% Reservacin vagal. Abierta y laparoscpica Vagotoma supraselectiva
Hermansson M, DeMeester S, Management of Stage 1 Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 11551167

Tratamiento T1b
Mets 20 a 25%

Esofagectoma con diseccin ganglionar (75% neg)

Transhiatal Vs Transtorcica.
Px con enfermedad ganglionar (1-8 ganglios) el

enfoque transtorcico Impacto en supervivencia 64 Vs 23%.

Hermansson M, DeMeester S, Management of Stage 1 Esophageal Cancer, Surg Clin N Am 92 (2012) 11551167

Tratamiento tumor de UEG

Siewert 1: Reseccin endoscpica de mucosa,

esofagectoma y gastrectoma proximal.

Siewert 2 y 3 : Esofagectoma

Y gastrectoma. D2

Matthew P. Fox,, DeMeester Management of Gastroesophageal Junction Tumors, Surg Clin N Am 92 (2012) 11991212

Supervivencia
Posterior a esofagectoma con enfermedad localizada
Media: 15 a 18 meses

A 5 aos: 20-25%

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Metstasis

Pulmn
Hgado Hueso

De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008

Vigilancia

Barrett:

Vigilancia
Sin displasia Bajo grado Alto Grado

ASGE 2 exmenes 1er ao 3-5 aos A los 6 meses con biopsia y cada 12 meses si persiste displasia Confirmacin por 2 patlogo Cx o terapia endoscpica No ha Tx seguimiento cada 3 meses 1 ao sin malignidad alargar

Nelsen E, Diagnosis and Management of Barretts Esophagus, Surg Clin N Am 92 (2012) 11351154

Vigilancia
Endoscpica:

T1s o T1a Mucosectoma: c/ 3 meses x 1 ao Cada 6 meses el 2do ao

Anual

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Nelsen E, Diagnosis and Management of Barretts Esophagus, Surg Clin N Am 92 (2012) 11351154

Seguimiento
Exploracin fsica

c/ 3-6 meses x 1-2 aos

c/ 6-12 meses x 3-5 aos Anual QS, BH, Imagen y Endoscopa de acuerdo a clnica

Valorar dilatacin endoscpica

NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Recurrencia
1/3 superior y medio: Locorregional 1/3 inferior: A distancia

Qt y Rt preoperatoria: disminuir recurrencia

locorregional pero no a distancia.

Mets: Paliativo
Antes de Cx: Qrt / Esofagectoma VS paliativa.
De Vita, Hellman, Rosenberg, CANCER, principles and practice, 8th edition, 2008 NCCN Guidelines Version 2.2012 Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers