Consideraciones fisiolgicas

RESPIRACION: Describe el intercambio de O2 y CO2 entre el organismo y el medio ambiente. Para que exista intercambio gaseoso debe existir interaccin entre la ventilacin alveolar y la circulacin pulmonar Consta de los siguientes procesos: 1. Ventilacin 2. Oxigenacin arterial 3. Transporte de Oxgeno 4. Extraccin y utilizacin del O2

Ventilacin

Anatoma funcional de la va respiratoria

Zona de conduccin: FN a bronquiolos terminales, flujo de aire es turbulento, calienta, humidifica y remueve partculas del aire espirado, constituye el espacio muerto anatmico. Zona respiratoria: se inicia en bronquiolos respiratorios y termina en los alvolos, el flujo es laminar ( el flujo de aire se lleva a cabo mediante la difusin de O2 y CO2), es la zona de intercambio gaseoso, si existen zonas donde llegan gases y no se produce el intercambio gaseoso constituye el espacio muerto alveolar.

TRAQUEA

Z O 1 2 3

Zona de
Conduccin
BRONQUIOS

BRONQUIOLOS BRONQUIOLOS TERMINALES

4 5 16 17 18 19 T3 T2 T1 T 20 21

Zona de

BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS DUCTUS ALVEOLARES

Transicin
Y

Respiratoria

22 23

SACOS ALVEOLARES

Valores normales espiromtricos

VOLUMENES PULMONARES 1. Volumen Corriente = 500 ml.
1. 2.
2.

Espacio Muerto = 150 ml. Aire Nuevo = 350 ml.

Volumen Residual = 1 200 ml. 3. Volumen de Reserva Espiratoria = 1300 ml. 4. Volumen de Reserva Inspiratoria =3000 ml. CAPACIDADES PULMONARES 1. Capacidad Inspiratoria: Vol. Corriente + VRI: 3500 ml. 2. Capacidad Funcional residual: Vol. Residual + VRE: 2300 ml. 3. Capacidad Vital: VRE + VRI + Vol. Corriente: 4600 ml. 4. Capacidad pulmonar total: Capacidad Vital + Vol. Residual: 5800ml.

Volumen minuto y ventilacin alveolar

Ventilacin minuto: es el volumen de gas fresco que ingresa a los pulmones en un minuto: VM = VC x FR VC = Vol. A + Vol. D Ventilacin alveolar: es el volumen de aire fresco que llega a las zonas de intercambio gaseoso durante un minuto VA = Volumen alveolar x FR VA = ( VC- Vol. D ) x FR Ejemplo: VA =( 500 - 150 ) x 12 = 350 x 12 = 4,2 lts x min.

Unidad alveolo - capilar

Circulacin

El gradiente de presin para la difusin de oxgeno es 65 mm Hg, porque a nivel alveolar la PAO2 es aproximadamente de 105 mm Hg y la PaO2 de 40 mm Hg.

RELACION V/Q NORMAL

V/Q GLOBAL PROMEDIO
VENTILACION ALVEOLAR = 4L POR MINUTO GASTO CARDIACO = 5L POR MINUTO

V/Q = 4/5 = 0.8

RECAMBIO GASEOSO NORMAL DEPENDE DE LA RELACION V/Q

GASES EN SANGRE
COMPONENTE ARTERIAL VENOSO Ph 7.35-7.45 7.30-7.37 pO2 (mmHg) 80-100 36-42 PCO2 (mmHg) 35-45 42-45 Saturacin (%) 92-100 60-80 HCO3 (mEq/L) 22-25 24-28 Exceso de base -2 a +2

OXIGENACIN ARTERIAL

Componentes:
1. Contenido Oxgeno (CaO2)

2. Transporte Oxgeno (DO2)

3. Consumo Oxgeno (VO2)

4. Proporcin extraccin oxgeno (O2 ER)

CONTENIDO DE OXIGENO (CaO2)

Es la cantidad de O2 que se transporta en la sangre Contenido De O2 de la sangre O2 unido a la Hb + O2 disuelto en el plasma

O2 unido a la Hb 1,3 x Hb x SaO2 1 g de Hb se liga 1,3 ml O2

O2 disuelto en el plasma (libre) 0,003 x PaO2 0,003 ml de O2 por 1 mm Hg. disuelto plasma

CaO2 = (1,3 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)

O2 Combinado con la Hb O2 Disuelto en el plasma

98% 2%

Un solo glbulo rojo contiene 280 millones de molculas de hemoglobina; este sistema transporta 5.600 millones de molculas de este gas o dicho de otra manera, 1000 ml de oxgeno.

O2 O2 O2

O2 O2 O2 O2
O2

O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2

O2

TRANSPORTE DE OXIGENO (DO2)

Cantidad de Oxgeno transportado en sangre arterial.

DO2 = Q x CaO2 x 10
VN = 520- 720 ml x min. x m2
(Q = ndice cardiaco)

CONSUMO DE O2 (VO2)

ELIMINACION DEL CO2 DE LOS PULMONES

SATURACION DE O2

SaO2: Es el punto de equilibrio en el que la Presin de O2 de la sangre se equilibra con la Presin de O2 de la atmsfera y la Hb se encuentra unida al mximo para esa PO2 sangunea.
Niveles de PaO2 27 mmHg 30 mmHg 60 mmHg 90 mmHg

Niveles de Saturacin O2

50% 60% 90% 100%

Curva de Saturacin de O2
SaO2 100

90

50

27

60

100

PaO2

Curva de disociacin de la Hb
SaO2 (%)
100 90
Desviacin a la izquierda: Desviacin a la derecha:

50

pH T PaCO2 2,3 -DPG

pH T PaCO2 2,3 - DPG

27

60

100

PaO2 (mmHg)

Gradiente Alveolo arterial

PAO2
G A-a = 10-20

Q
G A-a O2 =

PaO2
PA O2 - Pa O2 = 10 a 20 mmHg

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE O2

PA O2 = ( PB -PH2O ) FiO2 - PaCO2/R PA O2 = ( 760 - 47 ) FiO2 - PaCO2/R PA O2 = ( 713 ) O.21 - 40/0.8 = 100

R = VCO2/VO2 es 0.8
PA O2 = 100 Y PaO2 = 90 P A - a O2 = 10

Se usa como medida indirecta de las anomalas de Ventilacin / Perfusin.

GA-aO2 < 2.5 + 0.21 x Edad

GA-aO2 < 2.5+0.21x18= 6.28 GA-aO2 < 2.5+0.21x70=17.20

Varia con la FiO2: El gradiente A-a aumenta en 5 a 7 mmHg por cada incremento del 10% en FiO2.

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE O2

PaO2 / FiO2
Relacin entre PaO2 (80 100 mmHg) y la Fraccion inspirada de O2 (0.21) PAFI = 100/0.21 476.2 El PaO2 / FiO2 normal = 425 - 480 ( FiO2 0.21)

El incremento de FiO2 da elevacin proporcionalmente de la PaO2.

Insuficiencia Respiratoria
La IR es una situacin de fracaso del sistema respiratorio en su principal funcin, asegurar el intercambio pulmonar de gases. Necesario tener valores gasomtricos. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg. Hipercapnea: PaCO2 > 50 mmHg.

VALORES DE PaO2 Y SaO2 PARA EL ADULTO

Pa O2 (mm Hg) SaO2 (%)

Normal Limite Normal Hipoxemia Leve Moderada

97 80 < 80 60 - 79 40 - 59

97 95 < 95 90 - 94 75 - 89

Severa

< 40

< 75

Manejo Clinico de los Gases Sanguineos Barry A. Shapiro 1994

CLASIFICACION DE LA IRA
TIPO PaO2

PaCO2

GA-a O2
N

I. Oxigenatoria II. Ventilatoria

N-

III. Combinada

CLASIFICACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

HIPOXEMIA AGUDA
ALTERACIN V/Q

TIPO II
HIPOVENTILATORIA
DISMINUCION DEL VOLUMEN ALVEOLAR

TIPO III
PERIOPERATORIA
ATELECTASIAS

TIPO IV
SHOCK
HIPOPERFUSIN

INUNDACION DEL ESPACIO ALVEOLAR

CNS MEDULA TORAX ACV TEC INTOXICACIONES MIASTENIA GRAVIS SIND. GUILLAN BARRE TRAX INESTABLE

DISMUNUCION DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL OBESIDAD ASCITIS SOBRECARGA DE LIQUIDOS TABACO CIRUGIA ABDOMINAL

CARDIOGNICO HIPOVOLMICO SPTICO IMA TAPONAMIENTO CARDIACO HTP TEP HEMORRAGIAS INFECCIONES

EDEMA PULMONAR NEUMONIA SDRA HEMORRAGIA ALVEOLAR

FISIOPATOLOGIA
FALLA DE BOMBA RESPIRATORIA
SISTEMA NERVIOSO CAJA TORACICA MUSCULOS RESPIRATORIOS

FALLA RESPIRATORIA PULMONAR

ALTERACIONES V/Q
SHUNT ESPACIO MUERTO

ALTERACIONES EN LA DIFUSION

HIPERCAPNEA

HIPOXEMIA y/o HIPERCAPNEA

MECANISMOS DE IRA
HIPOXEMIA:
SHUNT ALTERACIONES V/Q ESPACIO MUERTO HIPOVENTILACION DEFECTO DE DIFUSIN PiO2

HIPERCAPNEA:
HIPOVENTILACION ALTERACION V/Q

SANGRE VENOSA

GAS INSPIRADO

760 mmHg

NORMAL

ESPACIO MUERTO

HIPOVENTILACION
DIFUSION REDUCIDA

SHUNT

RELACION V/Q NORMAL

V/Q GLOBAL PROMEDIO VENTILACION ALVEOLAR = 4 L POR MIN GASTO CARDIACO = 5 L POR MIN

V/Q = 4/5 = 0.8

RECAMBIO GASEOSO NORMAL DEPENDE DE LA RELACION V/Q

ESPECTRO DE RELACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q

UNIDAD DE ESPACIO MUERTO UNIDAD NORMAL

UNIDAD DE SHUNT

VA/Q =

VA/Q = 1

VA/Q = 0

Cociente PaO2/FiO2

El valor obtenido se resta del valor normal (550) y por cada diferencia de 100 el shunt es 5%. Por ejemplo PaO2 de 68 mm Hg con un FiO2 de 0.4 (40%) 68 mm Hg/0.4 FiO2 = 170 550 170 = 380, entonces: 380/100 = 3.8, luego 3.8 x 5% = 19% de shunt
El porcentaje de shunt tambin puede estimarse en forma grosera del cociente PaO2 /FiO2 de la siguiente manera: 500 ~ 5% 400 ~ 10% 300 ~ 15% 200 ~ 20%

INDICE RESPIRATORIO
G(A-a)O2 / PaO2
10 20 / 60 80 0.125 A 0.33

Normal

< 1.0 1.0 - 5.0: Hipoxemia V/Q? > 5.0 : Hipoxemia Shunt ?

MANIFESTACIONES CLNICAS

NEUROLGICAS

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO RENAL DIGESTIVO PIEL

IRRITABILIDAD AGITACIN CEFALEA CONVULSIONES SOPOR COMA TAQUICARDIA HIPERTENSION ARTERIAL HIPOTENSION DOLOR ANGINOSO ARRITMIAS TAQUIPNEA ESFUERZO RESPIRATORIO OLIGURIA EDEMAS DISTENSION ABDOMINAL ILEO NAUSEAS VMITOS HEMORRAGIA PIEL FRA PLIDA

Manifestaciones Clnicas
HIPOXEMIA
Taquicardia Taquipnea Ansiedad Diaforesis Estado mental alterado Confusin Hipertensin Hipotensin Bradicardia Convulsiones.

HIPERCAPNIA
Somnolencia Letargia Tremor Cefalea Asterixis Papiledema Coma

DIAGNOSTICO

Valoracin Clnica adecuada Estudios Laboratoriales

Gasometra Hemograma Bioqumica y

Estudios de imgenes
Rayos X Tac Ecografa Scan V/P

electrolitos Electrocardiograma Enzimas cardiacas P.coagulacin

Causas de IRA

Tipo I
SDRA Asma EAP cardiognico

Tipo II
Trastornos del SNC:

Fibrosis intersticial
Neumona Neumotrax/Derrame Embolia pulmonar Hipertensin pulmonar

ACV,sobredosis.. Trastornos de la unin neuromuscular: SGB,Miastenia, TVM, Trastornos musculares o de la pared: Distrofia, Polimiosistis, Trax batiente

Tipo III
SDRA Asma severa EPOC

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EMERGENCIA

MEDIDAS GENERALES
OXIGENOTERAPIA VENTILACIN INVASIVA / NO INVASIVA NEBULIZACIONES ASPIRACIN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA VENDAJE ANTICOAGULACIN PROFILATICA

MEDIDAS ESPECIFICAS
ANTIBIOTICOTERAPIA ANTICOAGULACIN TOTAL VASODILATADORES Y DIURETICOS INOTROPICOS PROCEDIMIENTO

Manejo Inicial

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

OXIGENOTERAPIA: * Cnula Binasal * Mascara Venturi (Hasta FiO2 0.5) * Mascara con reservorio Objetivos: * Gasometra: PaO2 > 60 mmHg SAT O2 > 90% * Trabajo respiratorio FR < 25 x' * Trabajo miocrdico FC < 100 x'

Manejo Inicial

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

MANEJO DE LA VA AREA: INTUBACIN ENDOTRAQUEAL MANEJO DE CAUSA DE HIPOVENTILACIN VENTILACIN MECNICA.
OBJETIVO: PaCO2 < 50 mmHg pH > 7.30

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO III

VENTILACION MECANICA INVASIVA O NO

INVASIVA PEEP CPAP

METODOS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

BAJO FLUJO

CANULAS NASALES MASCARILLAS FACIALES MASCARAS CON BOLSA DE RESERVORIO

ALTO FLUJO

MASCARA CON VENTURI

POR SU ATENCIN