Grupo 4

UNIVERSIDAD

PIURA. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA. TEMA: HISTORIA CLINICA. ESTADO DE NUTRICIN PESO Y TALLA. ESTADO DE HIDRATACIN. RELACIN MDICO PACIENTE.

CESAR VALLEJO FILIAL

Historia clnica.

Definicion:
La

historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, etc.) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. Fue instituida por Hipocrates.

 La

historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad en el paciente, ya sea en el hospital o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.

La historia clinica es :
La

HC es un documento medico, ya que refiere las caracteristicas de la enfermedad desde un punto de vista medico: descripcion de los hallazgos medicos, sindromes, diagnostico. Donde el orden y la buena letra, en caso de historias manuscritas, son aportes necesarios para la comprension del documento escrito.

La historia clinica es

Un documento legal, porque todos los datos establecidos pueden emplearse como testimonios de la enfermedad. Un documento economico, ya que al momento de la receta tiene que ser cancelada por la institucion, el paciente, etc. Un documento humano, que debe reflejar la relacion medico-paciente con el objetivo de la curacion o el alivio de este ultimo.

 La

HC comienza con un apreton de manos que es testimonio de una mutua confianza, donde este aprenton de manos junto a la observacion de la cara y del asecto general del enfermo, porporcionara al medico datos sobre el estado de salud de aquel.

Anamnesis:
Es

la parte mas importante de la HC. Es la indagacion por medio de preguntas acerca de las caracteristicas de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Durante esta, el medico debe mantener una actitud de atencion para captar todo lo que refiere el enfermo.

Datos personales:
Se

colocan los datos que identifica al enfermo desde un punto de vista como: Nombre, edad, sexo, estado civil, grado de instruccin, nacionalidad, ocupacion, domicilio, etc. Estos datos sirven de mucho, ya que con el nombre y la nacionalidad orienta al origen etnico; el sexo y la edad, hacia posibles patologias; y la ocupacion sobre enfermedades vinculadas con el trabajo.

motivo de consulta :
Tiene

como finalidad dar una orientacin hasta el aparato o sistema afectado y la evolucion del padecimiento. Ejm: Tos, fiebre y expectoracin de 3 das indica un proceso respiratorio agudo.

Enfermedad actual y antecedentes:

En la enfermedad se debe redactar de manera precisa y en orden cronologico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma los datos en orma cronologica, dejando que el enfermo exprese libremente sin interrupciones, los acontecimientos. Luego se realiza un interrogatorio, cuyas preguntas que habitualmente se formulan son las siguientes:

 Cundo

empezo a sentirse enfermo? Cmo comenzo la enfermedad? Con que sintomas empezo? Cmo evolucionaron esos sintomas? Es la primera vez que se presentan estos sintomas? Realizo alguna consulta medica? Qu tratamiento recibio?

Antecedentes personales:
FISIOLOGICOS:

Se le preguntara todo lo relacionado con su nacimiento, crecimiento y maduracin. En la mujer se considerara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, FUR, comienzo de las relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia

Antecedentes personales
PATOLOGICOS:

Para evitar olvidos en el recordar del paciente u omisiones, es recomendable establecer un orden: Enfermedades de la infancia Antecedentes alergicos Antecedentes quirurgicos y traumaticos.

Antecedentes personales: enfermedades de la infancia

Son

mas dificiles de recordar y es util la presencia de algun familiar mayor del enfermo. Antecedentes personales: alergias Se interrogara sobre alergias o intolerancias a farmacos.

Antecedentes personales: de habitos.

Se

puede investigar con un orden: ALIMENTACION: Tipo de comidas, cantidad y horario. INTOLERANCIA ALIMENTARIA: Algunos alimentos por su contenido en principios nutritivos o por su preparacin, pueden provocar sntomas de intolerancia que ayudan como orientacin de diversas enfermedades

Antecedentes personales: de habitos.

APETITO:

Por ejemplo: el aumento del apetito o hiperorexia es caracteristico de la diabetes mellitus y del hipertiroidismo. DIURESIS: Normalmente la cantidad de orina es de 1.5 L/dia. Si es mayor de 3.000mL se denomina poliuria y si es menor de 500mL, oliguria. Anuria es la ausencia de la formacin de orina.

Antecedentes personales: de habitos

SUEO:

Lo normal en una persona es de 8 horas, con variaciones segn edad, trabajo, etc. Y en ancianos lo normal es de 4 a 5 horas. La hipersonmia, dormir mas de lo habitual, puede deberse a diversas enfermedades como diabetes mellitus; el insomnio es la falta de sueo.

Antecedentes personales: de habitos

BEBIDAS

ALCOHOLICAS: Esta bebida posee potencial toxica neurologica y digestiva, donde la ingestion diaria de mas de 150mL de alchol produce enfermedad. Desde un punto de vista medico produce afectacion del sistema nervioso central y periferico, o gastritis, tambien es causa de desnutricion.

Antecedentes personales: de habitos.

INFUSIONES:

Las mas habituales son el te, caf. El te provoca gastritis, taquicardia e insomnio. TABACO: Es uno de los mas importantes de riesgo cardiovascular, en especial en el aparato respiratorio. El fumador presenta un riesgo de cancer de pulmon 17 veces mayor que el no fumador.

Antecedentes personales: de habitos

DROGAS:

El 2% del pais la consume, donde los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo: el SIDA y la hepatitis B. MEDICAMENTOS: Los analgesicos son una causa frecuente de trastornos digestivos, los tranquilizantes provocan adiccion y cambios en la personalidad. Los laxantes generan alteraciones intestinales.

Antecedentes personales: de habitos

HABITOS SEXUALES: Se preguntara numero de parejas, actividad homosexual, y metodos anticonceptivos que se usan. Se preguntara antecedentes de enfermedades sexuales. ACTIVIDAD FISICA: Debido a su importancia de indicador de buena salud, se preguntara sobre la realizacion de actividad fisica y en que tiempos lo hace.

Antecedentes hereditarios y familiares:

Se

preguntara si algun familiar presenta alguna enfermedad hereditaria como: Diabetes mellitus, Alzheimer, etc.

Examen fsico:
Conviene

que el ambiente donde se realice el examen sea luminoso, templado e silencioso y no haya limite de tiempo para su realizacin. El enfermo debe estar acostado con una almohada, sin ropas, pero cubierto para respetar su intimidad y pudor. El medico debe estar a la derecha, sentado con comodidad.

Examen fsico:
Primero

se hara el examen de acuerdo al orden establecido: Primero se mira (inspeccion), luego se toca (palpacion), se golpea (percusion) y se escucha (auscultacion).

Apariencia general

ESTADO DE CONCIENCIA: Va desde la vigilia hasta el coma, pasando por somnolencia y el estupor. ORIENTACION TEMPOROESPACIAL: Se pregunta: Qu da es hoy?, Dnde estamos?, Cuntos aos tiene?, etc. FACIES: Color y simetra del rostro. Cuando no hay alteraciones se denomina facies compuesta. Hay facies caracteristicas como las del jugador de poker, la facies mipatica, facies de astrnomo, etc.

Conclusin:
Luego

del examen fsico, se deben llegar a sndromes que abarcara los signos y sintomas del pacientes, seguido al diagnostico en donde con ayuda de los exmenes de laboratorio se dar un respectivo tratamiento especifico para aliviar la enfermedad del paciente.

ESTADO DE NUTRICIN PESO Y TALLA.

 La

Historia Clinica es la narracion ordenada y detallada de los acontecimientos pasados y presentes referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, examen fisico, que permitiran emitir un diagnostico de salud o enfermedad.

ESTADO NUTRICIONAL.
El

estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes.

COMPOSICION CORPORAL

Masa Grasa
Constituida principalmente por el tejido adiposo subcutneo y perivisceral con una densidad energtica aproximada de 9000 Caloras por kg. *En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre. *En la mujer adulta de 15 a 30%.

Masa Magra
Es

metablicamente ms activa, est constituida en un 40% por la musculatura esqueltica y tiene una densidad energtica de 1000 Caloras por kg.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN CLINICA.

Puede

hacerse en forma simple (subjetiva).Debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones ms completas en algunos casos.

Considera

datos anamnsticos y del examen fsico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin.

Anamnesis

consignar los siguientes 5 puntos: 1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los ltimos 3 meses , especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes. 2) Sntomas digestivos: preguntar por nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si estn presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria 3) Alimentacin reciente: Evaluar si el paciente est ingiriendo alimentos variados (Lcteos , carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razn. 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales 5) Estado general: Si el paciente est activo o ha limitado su actividad fsica o est postrado.

Examen Fsico
Evaluar

dirigidamente: 1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC): Es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado:

IMC = Peso (Kg) / Talla (m2)

VALORES:
Se

considera: Desnutrido < 18,5

2) Masas musculares:
Por

inspeccin y evaluando el tono muscular en el deltoides y cudriceps femoral.

3) Tejido adiposo subcutneo:

En

el pliegue tricipital.

4) Edema y ascitis:
Debe

buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y adems dificulta la interpretacin del IMC.

5) Signos carenciales de micronutrientes:

En

la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales.

 Evaluacin

Nutricional Objetiva: Est indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin. Consiste en medidas antropomtricas (que se comparan con valores estndares), parmetros bioqumicos y otros exmenes.

Antropometra:
1)

Peso, talla e IMC. Es un indicador global del estado nutricional, ya descrito.

2) Pliegues cutneos:
A

nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco mediante un caliper. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estndar.

3) Permetro muscular braquial (PMB):

Usando

el permetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular:
PMB = PB en cm ( x PT en cm)

4) Dinamometra
Con

un dinammetro se mide la fuerza muscular del brazo.

5) Permetro de cintura:
con

una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre.

Talla:
Altura,

medida de una persona desde los pies a la cabeza.

Laboratorio:

1) Albuminemia: Es un indicador de las protenas viscerales siendo el valor normal 3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas. 2) Prealbmina: Protena transportadora de h. tirodeas y de retinol. Se denomina as porque migra antes de la albmina en la electroforesis. Tambin es indicador de protenas viscerales, pero tiene una vida media de 3 das. Valor normal 20 mg/dl.

 3)

Recuento de linfocitos: A partir del hemograma se calcula segn el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Est relacionado a la inmunidad celular y lo normal es 1.500 por mm3.

Evaluacin del Estado de Hidratacin de un Paciente.

Hidratacin.
La

hidratacin es el proceso mediante el cual se agrega o adiciona lquido a un compuesto, a un organismo o a un objeto. La hidratacin adecuada permite al organismo funcionar mucho mejor ya que el lquido acta como parte del alimento que se necesita para generar energa y as poder subsistir.

Presenta 3 posibilidades
Paciente

bien hidratado Paciente deshidratado Paciente con choque hipovolmico por deshidratacin.

SIGNOS A EVALUAR EN CASOS DE DESHIDRATACIN.

Presencia e intensidad de la sed. Estado general (irritabilidad o inconciencia). Aspecto de los ojos y de la mucosa oral. Frecuencia y profundidad de las respiraciones. Frecuencia e intensidad del pulso. Tiempo de llenado capilar. Tensin de la fontanela en lactantes. Turgencia de la piel

Cmo evaluar el estado de hidratacin de un paciente?

EXPLORAR

Tratamiento
Plan

A : Alimentacin continua, bebidas abundantes y consulta educativa. Plan B : dosis de suero oral. Plan C : hidratacin intravenosa, seguida de hidratacin oral.

RELACION MDICO-PACIENTE

MUCHAS

GRACIAS POR SU ATENCIN, DIOS LES BENDIGA.