UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

DIABETES GESTACIONAL
Andrade Jenifer Camacho Adriana Casillas Ricardo Flores Karen Ibujs Elena Marcillo Cristian Martnez Gabriela Mediavilla Macarena

CASO CLNICO

Datos de filiacin:
Nombre: Margarita Elizabeth Tern Mena. Edad: 37 aos. Lugar de nacimiento: Quito. Residencia: Quito. Estado civil: unin libre. Escolaridad: primaria completa. Ocupacin: QQDD Lateralidad: diestra. Tipo de sangre: A RH + Religin: catlica.

APP: Diabetes en los ltimos 3 embarazos. AQX: no refiere. Alergias: no refiere. AGO: Menarqua: 12 aos Inicio de vida sexual: 14 aos FUM: 16/04/2013. Gestas 9, Partos 6, Abortos 2,bito 1. Hijos vivos: 5. APF: Madre diabtica.

Motivo de Consulta.
Control del embarazo.

Enfermedad actual.
Paciente que cursa un embarazo de 27.6 semanas, al ingreso. Diabetes gestacional descompensada y anemia. La paciente es ingresada por presentar patologa en sus gestas previas, acude a consulta externa para control donde se evidencia Diabetes Gestacional por exmenes de laboratorio.

Examen Fsico
25/10/2013 Paciente consiente, orientada, hidratada, afebril.
TA: 120/70 Fc: 90x Fr:16 Peso: 74.5 Kg Talla: 1.55 m

RAS
Cabeza y cuello: Sin adenopatas. Cardio pulmonar: RsCsRs normales, sin soplos. Extremidades: sin patologa aparente. Abdomen: Gestante, AFU 28cm
Feto nico vivo: MF: (+) FCF: 150X AU: (-)

Exmenes de laboratorio.
Datos de ingreso:
Fructosamina 255.3 Glucosa: 197 mg/dl Glucosa en 1h: 251mg/dl Hemoglobina glicosilada: 7.8%

EXAMENES PREVIOS AL INGRESO

25-10-2013

28-10-2013

28-10-2013

Glicemias 25/10/2013 26/10/2013 28/10/2013 29/10/2013 30/10/2013 ayunas 16:00h 20:00h 97 mg/dl 158 mg/dl 174 mg/dl 15.30 h 17:00 6:00 h 15:00 h 197mg/dl 181mg/dl 207mg/dl 175mg/dl 133mg/dl 224mg/dl

Diagnostico.

DIABETES GESTACIONAL.

PRESCRIPCION DEL DIABETOLOGO.

25/10/2013 Dieta para diabeticos dividida en 5 tomas. Control de signos vitales, actividad uterina (AU), frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora. Control de glisemia Cada 6/h MFE cada 8/h Dx al 5% en SS 1000cc BH, TP, TTP, VIH, VDRL EMO. GRAM y fresco de secrecin vaginal. Eco obsttrico. Interconsulta con medicina interna.

 26/10/2013 Glicemia post pandrial. Insulina cristalina por escapes:

2 UI SC 150-200 mg/dl 4 UI SC 201-250 mg/dl 6 UI SC 251-300 mg/dl 8 UI SC 301-350 mg/dl

Interconsulta con Diabetologa Dieta diabtico 1500kcal 5 tomas

28/10/2013 Dieta de 1500 Kcal divididas en 6 tomas. Control de glucemias. Iniciar insulina NPH 8 UI SC pm (19:00). Vigilar signos y sntomas de hipoglucemia. Reportar novedades.

31/10/2013 Insulina NPH 12 UI subcutanea stat. Comunicar novedades. NST 6 am. FCF c/h obligatorio.

INTRODUCCIN
Segn la OMS

La diabetes mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo, en donde la diabetes gestacional hace parte de uno de los cuatro grupos de esta patologa; los otros grupos son la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2) y otros tipos especficos de diabetes.

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, generalmente a partir de las 20 semanas de gestacin.

Epidemiologia
La prevalencia de diabetes gestacional vara notablemente por varios factores:
Diferencias tnicas

Factores de riesgo de la poblacin Diferencias en la metodologa y los criterios Subdiagnstico en los pases en vas de desarrollo

Se estima que la diabetes gestacional tiene una incidencia del 3 al 10%.

 Cuando una mujer diabtica queda embarazada, se dice que tiene diabetes pregestacional. Cuando una mujer desarrolla diabetes durante el embarazo o se le reconoce la diabetes por primera vez durante el embarazo, se dice que tiene diabetes gestacional. Cada ao, aproximadamente unos 10.000 nios nacen en USA con diabetes pregestacional mientras que de 60.000 a 90.000 nios nacen de madres con diabetes gestacional.

Factores de Riesgo
Edad mayor de 25 o 30 aos IMC > 25 kg/m2 Antecedentes de hijos macrosmicos Diabetes mellitus en familiares de primer grado Antecedentes de intolerancia a la glucosa Glucosuria Ganancia de ms de 20 kg de peso en la actual gestacin Antecedentes de problemas obsttricos serios Peso bajo del feto al nacimiento (<10o percentil) para la edad gestacional Peso alto del feto al nacer (> del 90o percentil) Origen tnico de riesgo alto de obesidad o diabetes mellitus

Etiopatogenia
En la segunda mitad de la gestacin se requiere un estado fisiolgico de resistencia a la insulina cuando las mujeres desarrollan diabetes mellitus gestacional, la resistencia a la insulina es ms acentuada modifica el medio intrauterino y causa crecimiento acelerado del feto, con riesgo elevado de macrosoma

Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina, por estrgenos circulantes

incrementa el depsito de energa, sobre todo en el tejido adiposo,

A partir de la 7 semana comienza la elevacin de la hormona lactgeno placentaria y el cortisol materno

A partir de las 24 a 28 semanas de gestacin aumenta resistencia a la insulina,

Aumento de la resistencia insulnica que llega a su mxima expresin en el 3 trimestre.

DIAGNOSTICO

TAMIZAJE UNIVERSAL
Propuesto por el IADSPG 2010 y acogido por la ADA en junio 2011 1. Glicemia basal, casual o Hb A1c en el primer control.

RESULTADOS:

DG: DIABETES MANIFIESTA EN EL EMBARAZO iniciar tratamiento y seguimiento en igual forma como se hace con las diabetes previas al embarazo.

Glucemia en ayunas > o = 92 o < de 126

Se asume que la gestante est en una condicin de inicio de diabetes gestacional

No es necesaria prueba confirmatoria

Si la glucemia basal es menor de 92 mg/dL, se deber realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa, entre las semanas 24 y 28 de gestacin

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL

- Auto monitoreo de niveles de glucosa - Evaluar el tamao y bienestar fetal

-Consultas cada 15 das hasta la semana 30, luego semanalmente. * Control glucmico, presin arterial, peso, presencia de edemas. -Hb A1c -Evaluacin oftalmolgica, cardiolgica, nefrolgica.

COMPLICACIONES DEL NEONATO

COMPLICACIONES DEL HMD

1. Metablicas:
Secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas fetal Frecuente si la madre recibe un aporte elevado de glucosa durante el parto

Hipoglucemia (10-50%)

Hipocalcemia (20-40%)

Aparece entre las 24 y 72 horas de vida. Se atribuye, en parte, a un hipoparatiroidismo funcional transitorio.

Peso elevado para la edad de gestacin / Macrosoma

(15-45%). La glucosa fetal se mantiene 20-30 mg/dL por debajo de la materna. El exceso de glucosa produce una mayor sntesis de grasas y glucgeno que se depositan en los tejidos. Por todo ello estos RN tienen un fenotipo caracterstico (fetopata diabtica): son grandes, con peso y talla por encima de la media para su edad gestacional, pero con un permetro craneal en la media, su facies es muy redondeada cara de luna llena, tienen abundante tejido adiposo en cuello y parte alta del dorso cuello de bfalo y los pliegues son muy marcados en extremidades.

Retraso de crecimiento intrauterino (10-20%) en diabticas con vasculopata y flujo placentario disminuido. En estos RN la hipoglucemia es ms frecuente entre las 6 y 12 horas de vida y es secundaria a la disminucin de los depsitos de glucgeno.

Inmadurez funcional. A la insulina se le ha atribuido un efecto de retraso sobre la maduracin morfolgica y funcional de algunos rganos (pulmones, paratiroides e hgado) quiz por antagonismo con el cortisol. Por ello la mayor incidencia de membrana hialina y de ictericia en este grupo de pacientes.

Malformaciones. Las malformaciones ms frecuentes son: neurolgicas (anencefalia o espina bfida), cardacas (comunicacin interventricular, transposicin de grandes arterias, coartacin de aorta...), sndrome de regresin caudal en grado ms o menos importante, intestinales (colon izquierdo hipoplsico), renales (agenesia)

Problemas hematolgicos:
Poliglobulia (30%) La hiperglucemia y la hiperinsulinemia crnicas estimulan el metabolismo basal y el consumo de oxgeno, lo cual aumenta la produccin de eritropoyetina y la de glbulos rojos fetales; por ello estos RN tienen focos extramedulares de hematopoyesis y eritroblastos abundantes. El aumento de hematocrito puede producir hiperviscosidad y dar complicaciones trombticas, la ms frecuente de las cuales es la trombosis venosa renal con nefromegalia y hematuria, pero tambin son ms frecuentes la trombosis cerebral o la enterocolitis necrotizante.

Trombocitopenia: habitualmente por ocupacin medular.

.- secundaria a varios factores: hemlisis asociada a la poliglobulia, inmadurez heptica, etc. (65%) por redistribucin. Puede incrementar el riesgo de alteracin del neurodesarrollo.

Hiperbilirrubinemia Dficit de hierro

PRUEBAS DEL NEONATO

 Indique la realizacin de EJERCICIO fsico diario de intensidad moderada y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de glucosa y la necesidad de insulina.

Recomendar una dieta equilibrada con 6 comidas al da calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.

 Los requerimientos de INSULINA NPH son:

Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.

Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 das. Control mensual de fructosamina Control trimestral de Hemoglobina glicosilada. Solicite urocultivo.

 CONTROL DE BIENESTAR FETAL PRENATAL:

Monitoreo fetal electrnico sin estrs cada semana. Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico (ILA) Diabetes gestacional no insulino dependente desde semana 36. Diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32.

TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO OBSTTRICO POR PARTO O CESREA: Si hay signos de compromiso fetal. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas. Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.

MANEJO INTRAPARTO Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la administracin en bolos de solucin glucosada. Slo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilucin de 0,1 U/ml (25 U en 250 ml. de solucin salina) en infusin continua a niveles de 0,5 a 1 U/hora. Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no deber suministrarse la dosis habitual de la maana.

MANEJO POSPARTO. Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna. La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial 160mg/dl. Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto) dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH. Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto para determinar una posible diabetes preexistente (2%). Indicar control anual de glicemia en ayunas. Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.

Manejo metablico del neonato:

Hipoglucemia (< 40mg/dL) sintomtica: Infusin endovenosa (IV) en bolo de dextrosa 10%, 2mL; seguida de infusin continua de dextrosa a 6 a 8 mcg/kg/minuto. Hipocalcemia (< 7mg/dL) sintomtica: Infusin IV de gluconato de calcio 10%, 1 a 2mL/kg en 5 a 10 minutos. Monitorizar la frecuencia cardiaca. Dosis de mantenimiento, IV u oral 2 a 8mL/kg/da. Hipomagnesemia sintomtica: se sospecha cuando no se puede corregir la hipocalcemia. Infusin IV o intramuscular (IM), de tiosulfato de magnesio 50% (4mEq/mL de magnesio), 0.1 a 0.2mL/kg, repetir cada 6 a 12 horas.

PRONOSTICO
Los hijos de madres diabticas pueden presentar secuelas neurolgicas y tienen mayor probabilidad de desarrollar obesidad en el futuro. El riesgo de que desarrolle diabetes mellitus en el futuro es 10 veces mayor que la poblacin general.