Carmen Luca Coello Chia Medicina Interna II

Deterioro

brusco

de

la

funcin

renal

excretora. Uremia, oliguria, anuria. Horas a das. Falla en excretar desechos nitrogenados y para mantener homeostasis de lquidos y electrolitos.

 60

% de los casos el deterioro de la funcin renal ( Crs > 1.5 mg/dl ) es anterior a su ingreso en el hospital. 40 % Presenta en pacientes hospitalizados con funcin renal previa normal. 1 % al ingreso al hospital.

Elevacin de la creatinina 0,5 mg / dl por encima de la basal < 48 hs.

Elevacin de la creatinina > 50 % de la creatinina si la basal > 2 mg / dl o 100 % en cretinina > 3 mg / dl.

Cada de la depuracin > 50 %.

Incremento de la creatinina srica de un valor normal < 150 umol / L A. > 300 umol/L sobre un corto perodo de tiempo < 4 semanas.

 Hemograma.
Urea

y creatinina: Se elevan de acuerdo con el grado de fallo renal existente, la intensidad del catabolismo proteico y la necrosis hstica. Ionograma y gasometra: pH y bicarbonato disminuido, sodio y cloro disminuido generalmente, debido al estado de sobrehidratacin y el potasio elevado.

Sedimento urinario: Establece el diagnstico causal.

IRA prerrenal: Cilindros granulosos sin clulas y cilindros tubulares. IRA obstructiva: Libre de anormalidades. Necrosis tubular aguda: Clulas epiteliales, restos tubulares, tpicos cilindros tubulares de color pardo Enfermedades glomerulares: proteinuria mayor que 3 g en 24 h, y cilindros eritrocticos.

Estado oligrico con volumen < 30 ml / hora por 4 horas. Na urinario < 20 meq/L. Fe Na < 1 %. Osmolaridad urinaria > 500 mosm / L. Densidad urinaria > 1020. Radio BUN/Creatinina > 10 y Cretinina O / P > 40.

CLASIFICACIN

DISMINUCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO

Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, poliuria osmtica, nefropatas. Por redistribucin: hepatopatas, sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca, obstruccin intestinal, pancreatitis,

DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO

Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardaca congestiva,
Hipotensores (hipotensin excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, sndrome de hiperestimulacin ovrica, tratamiento con IL-2 o interfern. Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (AINE), sepsis, sndrome hepatorrenal, hipercalcemia, Inhibidores de la enzima de conversin (IECA).

VASODILATACIN PERIFRICA

VASOCONSTRICCIN RENAL

VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE

De origen isqumico. De origen txico:

Frmacos:

Antibiticos: Aminoglucsidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxazol, Pentamidina, Tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, Vancomicina, Eritromicina. Anestsicos: Metoxifluorano, Enfluorano. Quimioterpicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, Ifosfamida.
Contrastes radiolgicos iv. Metales pesados: arsnico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio. Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgnicos (glicoles, tolueno), veneno de serpiente, amanita faloides, anilinas.

Txicos:

Origen endgeno.

Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina. Protenas intratubulares: cadenas ligeras (mieloma). Cristales: cido rico, oxalato clcico en intoxicacin por etilenglicol. Hipercalcemia severa.

NIVEL URETERAL
Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras cateterizacin, amiloidosis. Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal (idioptica, por frmacos, paraneoplsica, por radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales (ginecolgicos, vesicales, prostticos, linfomas), ligadura yatrognica de urteres, endometriosis, vasos anmalos, aneurismas.

NIVEL VESICAL Y URETRAL

Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos. Hipertrofia benigna de prstata. Estenosis uretrales. Vejiga neurgena.

Identificar y corregir complicaciones:

Edema agudo del pulmn. Hiperpotasemia.

Mantener al enfermo normohidratado. Dopamina: 2-4 g/kg/min (bomba de infusin). Diurticos: Furosemida:1 3 mg/kg/dosis o en infusin continua 1 g/24 h.

Manitol 12, 5-25 g/dosis, que puede repetirse a las 4 6 h.

Obtener una volemia adecuada.

PVC: 8-12 cm de H2O. Presin arterial media (PAM): 80 mmHg. No sntomas clnicos de hipovolemia.

Falla Pre Renal: Restaurar una adecuada presin de perfusin. Si hay prdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusin iv de lquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas o bicarbonato complementado con soluciones glucosadas). Velocidad de infusin depender del grado de deshidratacin y el estado circulatorio del paciente. Puede administrarse la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas:

Dficit de volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg) x ( Hto / Hto normal 1)

Ritmo de 70 -100 ml / h. Evaluar al paciente cada 4 6 horas.

 Falla

Renal Aguda Parenquimatosa

Oliguria hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las prdidas diarias del enfermo (diuresis, prdidas insensibles, drenajes y otras excretas.

Paciente

normohidratado aportaremos un volumen diario similar a la diuresis ms las prdidas insensibles ( 800 - 1.000 cc). Diurtiicos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis.

Lquidos: Volumen de diuresis ms 400 m Evitar la sobrehidratacin. Protenas: 0,8 g/kg/d (50 % de muy alto valor biolgico).

Tratamientos dialticos incrementarse proteica de 1 a 1,4 g/kg/d.

la

ingesta

Caloras: 30-40 kcal/kg/d. Lpidos: 20 % del total de kcal. Carbohidratos: el resto de las kcal. Sodio 1000 - 2000 mg/d. Fsforo: 600-1 200 mg/d. K: 40-70 mEq/d. Ca :1 000-2 000 mg/d.

Hiperpotasemia:
Gluconato de calcio o cloruro de calcio: 1- 2 mpulas por va EV. Dextrosa hipertnica ms insulina, a razn de una unidad de insulina por cada 5 g de dextrosa. Agonista beta: albuterol en nebulizaciones de 10 a 20 mg.

Acidosis metablica:

Correccin segn el dficit de bicarbonato calculado (0,2 x peso(kg) x (HCO3 diana - HCO3 actual) . Cimetidina dosis a 200 mg/12 h por va oral o EV.

Proteccin gstrica:

Modificar la dosis de los principalmente los antibiticos.

medicamentos

Criterio clnico. Manifestaciones urmicas. Sobrecarga de volumen:

Edema pulmonar agudo. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin refractaria,y anasarcas.

Pericarditis urmica. Filtrado glomerular menor que 20 mL/min o creatinina mayor que 700 mmol/L. Urea plasmtica superior a 200 mg/d o 33 mmol/L. Potasio srico superior a 6,5 mEq/L. pH srico inferior a 7,20.