Determinacin de Dosis de I-131 en el Hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves-Basedow.

M. en C. Eric Reyes Rivera Dr. Modesto Antonio Sosa Aquino

Contenido

Protocolo I. Introduccin. . Justificacin. . Objetivos. . Metodologa.

II. Actividades a realizar.

I. Introduccin.

Lbulo derecho

Lbulo izquierdo

Istmo Coloide Folculo Tiroideo Clulas Foliculares

-Tetrayodotironina o tiroxina (T4). - Triyodotironina (T3).

- Tiroglobulina (Tg).
- Tirotrofina (TSH)
(Gauna, A., et. al., 2008; MERRILL, S. J., 2009)

Hipertiroidismo
1. Enfermedad de Graves-Basedow.
-

Respuesta anormal del sistema inmunitario.

Es ms comn en las mujeres mayores de 20 aos pero puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad. Los signos y sntomas clsicos de sta enfermedad son: exoftalmos, ansiedad, intolerancia al calor, nerviosismo, inquietud, temblor, palpitaciones o arritmias, prdida de peso.

2.

Enfermedad de Plumer: - Bocio nodular toxico. - Bocio multinodular toxico.

Entre ambas representan ms del 85% de todos los casos

(Shinto, A. S., et. al., 2010; MERRILL, S. J., 2009; Mumtaz, M., et. al., 2009; Gauna, A., et. al., 2008; )

Tratamientos
1. Medicamento antitiroideo. . Metimazol . Propiltuoracilo 2. Ciruga (Tiroidectoma). . Total . Subtotal 3. Yodo radiactivo (I-131). . Destruir el tejido suficiente para que el paciente quede eutiroideo o hipotiroideo

(MERRILL, S. J., 2009; Gauna, A., et. al., 2008; Iagaru, A., and McDougall, I. Ross., 2007)

Dosis de I-131
Dosis Fijas Dosis Especificas Dosis Calculadas
-Volumen, % de captacin y vida media efectiva. - Marinelli y Cols, 1948. - Mtodo MIRD

-Glndulas pequeas 185 MBq (5 mCi).

-Generalmente 3.7 MBq/g (100 Ci/g).

-Glndulas medianas 370 MBq (10 mCi).

-Glndulas grandes 555 MBq (15 mCi).

- Se corrigen por peso y por % de captacin de yodo

(Grosso, M. et.al., 2005 ; Van Isselt, J. W., et.al., 2003; SANKAR, R. and SRIPATHY, G., 2000, Traino et. al., 2012)

- No hay tratamiento que garantice el eutiroidismo permanente. - En algunos pases se a reconocido que el I-131 es el mas simple, seguro, efectivo y menos costoso. - Existe controversia por dar dosis altas o dosis bajas. - No existe consenso de opinin sobre el mtodo ptimo de calcular la dosis absorbida por la tiroides o la dosis a administrar de I-131.

- El estado curativo es influenciado por diferentes factores: edad, el curso de la enfermedad, el tratamiento, los niveles de hormona tiroidea, el volumen tiroideo funcional, la dosis administrada de I-131 y la sensibilidad individual. - Actualmente sigue existiendo controbersia sobre el metodo optimo para el calculo de la actividad a administrar de I-131.
- Organismo internacionales como la ICRU (International Commission on Radiological Units and Measurement), utilizar filosofa ALARA (As Low Reasonable Achievable) en tratamientos con radioistopos.

Estudios Recientes
- Traino et. al., 2000, 2002, 2004, 2005, 2010, 2012. Estudios en Mexico. - Hernandez Salazar, E. et. al. 2003. Tratamiento del bocio txico difuso con dosis nica de yodo radiactivo 131 calculada por el tamao del bocio y las concentraciones sricas de triyodotironina (T3) - Hernandez- Jimenez, S. et, al, 2007. Radioiodine Treatment in Autoimmune Hyperthyroidism: Analysis of Outcomes in Relation to Dosage.

Justificacin
Ninguno de los tres mtodos para el clculo de la dosis de I-131 a administrar a pacientes con enfermedad de Graves-Basedow es plenamente satisfactorio, pues por un lado hay una alta incidencia de fracasos y por otro no se evita el hipotiroidismo ya sea precoz o tardo, derivado no solo de la dificultad para estimar el peso de la glndula tiroides si no de la distinta sensibilidad al I-131 que tienen los pacientes, lo que ha llevado a que los mdicos utilicen dosis cada vez ms altas de I-131 para inducir hipotiroidismo con una sola dosis, dejando de lado la filosofa ALARA, por lo que actualmente sigue existiendo controversia sobre cual mtodo de clculo es el ptimo para la eleccin de la dosis a administrar de I-131.
Por otro lado, debido a que el hipertiroidismo puede tener repercusiones sistmicas, especialmente cardiovasculares, realizaremos una evaluacin para medir el posible dao que pueda causar a la funcin endotelial con el fin de evaluar el riesgo de estos pacientes a sufrir enfermedades cardiovasculares, adems de ver cmo evolucionan una vez que ya se les dio tratamiento para la cura de hipertiroidismo.

Objetivos
Particular. Determinar la dosis de I-131 en el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves- Basedow. Generales. 1. Proponer una nueva metodologa para la medicin del volumen de la glndula tiroides utilizando gammagrafa y comparar los resultados con ultrasonido y con otras frmulas propuestas para medir el volumen de la glndula.

2. Determinar por medio de anlisis multivariado si el porcentaje de captacin de I-131, los valores del perfil tiroideo (T3, T4, Tg, TSH), anticuerpos anti receptores de TSH (TRAB), ciertas medidas antropomtricas del paciente y la vida media efectiva del I-131 en el cuerpo son factores predictores del volumen de la glndula tiroidea.
3. Observar el cambio del volumen de la glndula tiroides despus del tratamiento con I-131, para lo cual se medir con ultrasonido y con gamma grafa tiroidea.

4. Correlacionar los resultados de gammagrafa y ultrasonido, despus del tratamiento con I-131. 5. Analizar con regresin mltiple si los cambios en el perfil tiroideo y las medidas antropomtricas del paciente son predictores del volumen de la glndula tiroides despus del tratamiento. 6. Proponer un algoritmo matemtico que nos prediga el cambio del volumen de la glndula tiroides en funcin de la dosis teraputica administrada de I-131 a pacientes con hipertiroidismo de Graves.

7. Estudiar la reactividad endotelial en pacientes con hipertiroidismo, con el fin de determinar si existe correlacin entre la disfuncin endotelial y la funcin de la glndula tiroides.

Materiales y mtodos
El estudio es transversal, en el cual se invitar a que participen obteniendo su autorizacin mediante la firma del consentimiento informado. A todos los participantes, se les explicarn los procedimientos del estudio y se les informar que se evaluaran los siguientes aspectos:

Historia clnica completa y exploracin fsica. Medicin antropomtrica. Evaluacin de la glndula tiroides con ultrasonido. Evaluacin de la glndula tiroides con gammagrafa. Captacin de yodo radioactivo. Vida media efectiva del I-131 en el cuerpo. Perfil tiroideo (T3, T4, Tg y TSH). Anticuerpos anti receptores de TSH (TRAB). Medicin de la reactividad endotelial.

CRITERIOS DE SELECCIN.
INCLUSION: - Hombres y mujeres mayores de 18 aos. - Que firmen una carta de consentimiento informado. - Pacientes con disfuncin tiroidea. - Pacientes a quienes se les vaya a realizar tiroidectoma total. - Pacientes con diagnstico de enfermedad de Graves-Basedow que vayan a ser tratados con I-131. - Personas sanas (grupo control). NO INCLUSION: - Pacientes que tengan contraindicado la realizacin de alguno de los estudios a realizar. - En caso del grupo control (personas sanas), que presenten alguna otra endocrinopata concomitante como la diabetes, ovario poliqustico, etc., que tengan problemas de riesgo cardiovascular o si se les diagnostica alguna disfuncin tiroidea antes del estudio. - En caso de las mujeres si estn embarazadas o lactando. EXCLUSION: - Se excluirn aquellos participantes que abandonen el estudio y no permitan completar la informacin.

Para cumplir con los objetivos de la investigacin se llevarn a cabo 3 fases, las cuales pueden realizarse simultneamente y se describen de la siguiente manera:

1. Estudio de pacientes para tiroidectoma total. a. Explicar el motivo de nuestra investigacin, contestar un cuestionario para seleccin de los participantes. Si es seleccionado firmar la carta de consentimiento informado y programar su cita. b. Realizar ultrasonido y dar la toma de la dosis de I-131 para realizar gammagrafa tiroidea a las 24 h, tomando imgenes anteroposterior, oblicuas y laterales. Realizando esto lo mas cercano a su operacin.
c. Una vez realizada la tiroidectoma medir el volumen de la tiroides extrada utilizando el principio de Arqumedes (desplazamiento de lquidos).

2. Estudio de pacientes con hipertiroidismo y personas sanas (grupo control). a. Explicar el motivo de nuestra investigacin, contestar un cuestionario en base a los criterios de inclusin para seleccionar a los participantes, si es seleccionado firmar el consentimiento informado y programar su cita. b. Realizar ultrasonido de la tiroides con el fin de calcular su volumen utilizando el mtodo del elipsoide.
=

Tambin se obtendr la medicin de la reactividad endotelial utilizando la tcnica de la vasodilatacin mediada por flujo que se realiza con ultrasonido. c. Tomar de muestra de sangre para realizacin de perfil tiroideo y anticuerpos antireceptores de TSH. Adems de dar la toma de la dosis de I-131 para la obtencin del porcentaje de captacin de I-131, gammagrafa tiroidea a las 24 h y vida media efectiva del I-131 en el cuerpo.
= %

 = .

promedio es de 7.6 das.

promedio de 120 a 130 das.

d. Tomar medidas antropomtricas del paciente (edad, sexo, altura, peso, ndice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, masa magra, porcentaje de agua corporal, rea de superficie corporal). Utilizando el mtodo ISAK el cual incluye mediciones del tronco y las extremidades superiores e inferiores, incluyendo peso, talla, pliegues cutneos, permetros, dimetros y circunferencias. 3. Estudio de pacientes con hipertiroidismo que sern tratados con I-131. Aqu aprovecharemos los participantes estudiados en la fase dos ya que se les realizarn los mismos procedimientos (a, b, c y d) antes de la administracin de la dosis de I-131 para tratamiento del hipertiroidismo. Despus de la administracin de la dosis teraputica de I-131 (dosis de tratamiento) prescrita por el endocrinlogo, darle seguimiento a los pacientes hipertiroideos durante un ao tres meses y realizarles lo procedimientos b, c y d a los 1, 3, 6, 9, 12 y 15 meses.

MANEJO DE LA INFORMACION - Correlacionaremos el volumen real de la glndula tiroides por desplazamiento de lquidos y las imgenes obtenidas con gammagrafa tiroidea y el volumen obtenido con ultrasonido. - Realizaremos Anlisis Multivariado para observar la correlacin existente entre el volumen tiroideo, los valores del perfil tiroideo total (T3, T4, Tg y TSH), anticuerpos antirreceptores de TSH (TRAB), medidas antropomtricas, porcentaje de captacin y vida media efectiva del I-131 en el cuerpo. - Realizaremos Regresin Lineal y ANOVA para ver la variacin y la relacin entre el volumen tiroideo obtenido por ultrasonido y por gammagrafa. - Realizaremos ANOVA para ver la variacin del volumen tiroideo en el seguimiento post tratamiento.

ASPECTOS ETICOS

Para el desarrollo del presente protocolo de estudio se considera la declaracin de Helsinki de 1964, Declaracin de Venecia 1983, Hong Kong 1989, Edimburgo 2000, se ajusta a la Ley General de Salud de la Repblica Mexicana para la investigacin en seres humanos, as como a las normas de investigacin del Instituto Mexicano del Seguro Social.
En el presente protocolo de estudio no ser necesario llevar a cabo acciones que perjudiquen la integridad fsica, psicolgica y social de los pacientes con disfuncin tiroidea y del grupo de personas sanas, ni de poner en peligro su vida, ya que solamente se realizarn estudios indicados en el proceso diagnostico habitual de estos pacientes y sern bajo la supervisin de los diferentes mdicos (mdico nuclear, radilogo y endocrinlogo). En caso particular del grupo de personas sanas los estudios a realizarles son solo de diagnstico en donde los procedimientos son no invasivos y no se conocen efectos nocivos. En el caso de la gammagrafa tiroidea, porcentaje de captacin y vida media biolgica del I-131 en el cuerpo, nicamente se administrar una sola dosis de I-131 que es mnima e inocua. Los resultados de los estudios realizados y el manejo de la informacin sern estrictamente confidenciales. Se le solicitara su consentimiento, informndole el objetivo del presente protocolo.

Procesamiento de imgenes Gammagrafa tiroidea con I-131

Ultrasonido Tiroideo

Reactividad endotelial
Vasodilatacin mediada por flujo

Plan de trabajo para este semestre - Una vez aprobado el protocolo comenzar a captar los pacientes y personas sanas y realizar las mediciones. - Proponer un protocolo interno en la escuela en donde les realicemos a personal y estudiantes que decidan participar ultrasonido de tiroides, perfil tiroideo, medidas antropomtricas y reactividad endotelial: Grupo de edades: 17-20, 21-30, 31-40, 41-50.