HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Magaly S. Arzola Cortez

Definicin

Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto.

CLASIFICACIN
Obsttricas No obsttricas

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
Placenta previa Desprendimiento prematuro de

placenta normalmente inserta Ruptura del seno marginal

CAUSA NO PLACENTARIA
Desprendimiento

del tapn mucoso Neoplasia cervical Cervicitis Trauma canal del parto Tumores placentarios Infeccin o cuerpo extrao vaginal

PLACENTA PREVIA
Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero , pudiendo ocluir el orificio cervical interno.
Primera causa de hemorragia en el 3er trimestre Incidencia 1/200 partos.

Total o completa: el OCI esta totalmente cubierto por la placenta. Parcial o incompleta: la placenta cubre parcialmente el OCI. Marginal : la placenta llega al borde del OCI ,pero no la sobrepasa. Insercin baja: la placenta llega a las inmediaciones OCI.

FACTORES DE RIESGO
Multiparidad Edad avanzada Embarazo gemelar: placenta de mayor tamao

lo que aumenta el riesgo de que sea previa. Miomatosis Trauma endometrial previo por abortos, cesreas, curetajes, infeccin Fumadoras

CUADRO CLINICO
Sangrado

: ROJO Abundante Indoloro Intermitente Inmotivado

DIAGNSTICO
Clnico Ecogrfica transabdominal o

transvaginal. No debe hacerse nunca tacto vaginal.

MANEJO
Edad gestacional Severidad del sangrado

MANEJO CONSERVADOR
Menor de 36 semanas
Peso menor de 2.500 gramos Sangrado menor de 500 cc Buenas condiciones maternas y fetales Locacin

CONTRAINDICACIONES DEL MANEJO CONSERVADOR

Sangrado abundante o persistente Desprendimiento de placenta Sufrimiento fetal

TERMINACIN DEL EMBARAZO

PARTO VAGINAL Feto muerto Feto no viable Trabajo de parto avanzado cabeza encajada Trabajo parto inicial con placenta previa parcial Cesrea

PARTO
La

operacin cesrea es la indicada. La mayora se realiza incisin transversal en el tero. Placenta anterior es necesario incisin vertical. Muchos casos pueden estar complicados con grados diversos de placenta acreta.

Complicaciones
Es

frecuente la hemorragia postparto , ya que en el segmento inferior es mas difcil conseguir la hemostasia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

Es la separacin prematura de la

placenta normalmente implantada.

 Se

produce en 1/200-300 partos. Segunda causa de hemorragia en el 3er trimestre. Puede ser total, parcial o solo estar afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal).

FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada +35
Multiparidad Hipertensin Preeclampsia

Descompresin uterina brusca

Embarazo gemelar Traumatismos Dficit de acido flico

Ruptura prematura de

membranas Cigarrillo, cocana, alcohol Trombofilias Trauma Miomas

Fisiopatologia
La placenta se desprende, provocando gran sangrado.

Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y suprime las arterias espirales.

Esta contraccin es intensa y generalizada que impide la circulacin uteroplacentaria

Aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento.

SIGNOS Y SINTOMAS
Sangrado vaginal

Sensibilidad uterina
Dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuencia Hipertona uterina Trabajo parto pre trmino Muerte fetal

Abruption Incipiente:
La zona desprendida es menor del del total de la zona de insersion de la placenta.
No hay afectacin fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. El tero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpacin. La hemorragia externa , es obscura.

Abruption avanzado:
Entre y 2/3 de la insercin placentaria. Cursa con dolor continuo, de aparicin brusca o gradual que va seguido de sangrado genital obscuro. Puede o no haber signos de shock. El tero presenta hipertona y es doloroso a la palpacin. La FCF puede auscultarse con dificultad.

Abruption masivo:
Comienzo brusco. Dolor uterino desgarrador que no cede. El tero esta leoso (tero de Couvelaiere) y muy sensible. El feto casi siempre esta muerto. El shock se instaura con rapidez.

Separacin de mas de 2/3 de la insercin placentaria.

HEMORRAGIA OCULTA.

Hay un derrame de sangre por detrs de la placenta pero sus mrgenes todava permanecen adherentes. La placenta est por completo separada pero las membranas retiene su fijacin a la pared del tero. La sangre tiene acceso a la cavidad amnitica despus de romper las membranas. La cabeza del feto est tan estrechamente aplicada al segmento uterino inferior, la sangre no puede pasar ms all de dicho segmento.

 Hemorragia

externa. La hemorragia se insina entre las membranas y el tero, y despus escapa a travs del cuello uterino. Hemorragia interna. La sangre queda retenida entre la placenta desprendida y el tero. Total o Parcial

Hemorragia Oculta

20%. La sangre drena a la cavidad uterina. Desprendimiento completo. 5-8% desarrollo de coagulopatas. Probable muerte fetal.

CAUSAS.
Se

desconoce la causa primaria.

Tabaquismo; Duplicacion,5 a 8. Abuso de cocana. Trombofilias. Traumatismo externo.

DIAGNSTICO CLNICO.
Hemorragia

y dolor abdominal Ultrasonografa demuestra con frecuencia el diagnstico.

poca

Complicaciones
INSUFICIENCIA

RENAL:

El tratamiento de hipovolemia se retrasa o es incompleto. Es la consecuencia de hemorragia masiva.

TERO

DE COUVELARIE:

Extravasacin diseminada de sangre a la musculatura uterina y por debajo de la serosa de tero. Apopleja tero placentaria. Debajo de la serosa de las trompas, sustancia de los ovarios, cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO.
Vara

dependiendo la edad gestacional y estado de la madre y el feto.

A LA EXPECTATIVA EMBARAZO PRETRMINO.

TRATAMIENTO

EN

EL

Retrasar el parto puede ser beneficioso cuando el feto es inmaduro.

 TOCLISIS.

Para el embarazo pretrmino complicado por DPP.

CESREA.

Cuando el feto presenta sufrimiento.

PARTO

VAGINAL. DE PARTO.

Feto muerto. Hay probabilidades que sobrevenga hipertona persistente del tero.

TRABAJO

 AMNIOTOMA.

Ruptura de las membranas. El escape del lquido amnitico podra disminuir la hemorragia desde el sitio de implantacin y reducir la entrada hacia la circulacin materna de tromboplastina y factores de coagulacin activados desde el cogulo retroplacentario.

 OXCITOCINA.

En ausencia de contracciones rtmicas superpuestas. Podra aumentar el escape de tromboplastina hacia circulacin materna e iniciar coagulopata por consumo.

Diagnostico Diferencial