Uteroinhibidores.

Dr. Daro R Villacreses M. Residente Nivel I Postgrado G/O Hospital Reg TMC IESS Gye - 2008

Toclisis.

Inhibicin de las contracciones uterinas.

Toclisis.

Los tocolticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *

Cuando una medicina no hace dao deberamos alegrarnos y no exigir adems que sirva para algo.
Augustin Caron

*Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US

Tocolisis.

D 2 a 3 cm B:<80%

Modif cervical en una hora. Fibronectina positiva. Longitud cervical < a 20 mm Modif cervical en dos horas.

D: > 3 cm B: > 80%

Mujeres Sintomticas Fibronectina positiva.

D: < 2 cm B: < 80%

La evaluacin inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestacin, tanto para la Madre como para el feto.

Contraindicaciones de la Toclisis.

Maternas.

Fetales

Hipertensin significativa Hemorragia anteparto Enf. cardiaca Hipersensibilidad al frmaco. Inestabilidad hemodinmica

Madurez pulmonar documentada. Dilatacin y borramiento avanzados Muerte o anomala fetal. Corioamnionitis Compromiso fetal

Agudo: SF Crnico: RCII

Uteroinhibidores.

Sulfato de Magnesio AINES B-mimticos Bloqueadores de los Canales de calcio Otros:

Antagonistas de los receptores de Oxitocina Progesterona Alcohol*

Sulfato de Magnesio

Uso desde los 70 Mas usado. Compite con el Ca en la placa motora. Reduce el ingreso de Ca a la clula durante la despolarizacin de membrana

Sulfato de Magnesio.

En algunos centros primera opcin Ha demostrado mas efectividad que Bmimticos No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007.

Sulfato de Magnesio.

Efectos Secundarios

Sofocaciones Nuseas Vmitos Cefalea Debilidad muscular generalizada Diplopa Problemas respiratorios Edema Pulmonar

Sulfato de Magnesio

Efectos secundarios neonatales

Letargia Hipotona Depresin respiratoria.

Sulfato de Magnesio

Contraindicaciones

Hipocalcemia Miastenia Gravis Falla Renal

Sulfato de Magnesio. (2 gr /10 ml)

Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SF o D

2 gr/h Aumentar la velocidad en 1 gr/h

Monitorizar Balance Hdrico Limitar perfusin de lquidos Mantener por 12 hs al mejorar CC Observar:

Maximo 4 a 5 gr/h

Reflejos tendinosos profundos Frecuencia respiratoria Nveles de Mg

AINES (Indometacina)

Potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas Disminuye los niveles de Ca intracelular Altera la formacin de uniones comunicantes

Efectos secundarios

Maternos

Fetales

Propios de los AINES

Constriccin del ductus arterioso Hipertensin pulmonar Oligohidramnios Hemorragia intracraneana Enterocolitis necrotizante

Indometacina

Limitar su uso para antes de las 32 SG No administrar durante 48 a 72 hs seguidas Revisin ecogrfica:

Dosis de Ataque:

50 mg VR o VO y repetir en una hora s no disminuyen las contracciones

25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

ILA Doppler

-mimticos

Se han usado durante 30 aos Potentes tocolticos, muchos efectos secundarios. Buena eficacia tocoltica

Ritodrine (FDA) Terbutalina Fenoterol *

B-mimticos

Receptores B-mimticos:

B1

Efectos cardacos Relajacin del msculo liso Liberacin de glucgeno en hgado

B2

B-mimticos

adenilato ciclasa AMPc CCLM

Fosforilacin directa Disminucin del Ca intracel Aumenta la Progesterona

AMPc en trofoblasto

Disminuye uniones comunicantes y concentracin de receptores de Oxitocina

B-mimticos

Contraindicaciones

Enfermedad cardaca materna Enfermedad hipertensiva significativa Hemorragia anteparto significativa DM no controlada Hipertiroidismo

B-mimticos (Efectos Adversos-Madre)

Fisiolgicos

Inquietud, cefalea, nusea, vmito. Hiperglucemia, Hipopotasemia Taquicardia, hipotensin, edema pulmonar, arritmias, fallo cardaco, EIC

Metablicos

Cardacos

Otros

Erupcin cutnea, prurito, Ileo, muerte (cardaca).

B-mimticos (Efectos Adversos-Fetales)

Taquicardia Arritmia Hipertrofia miocrdica y septal Isquemia miocrdica Fallo cardaco Hiperglucemia hiperinsulinemia Muerte

B-mimticos (Efectos Adversos Neonatales)

Taquicardia Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia Isquemia miocrdica Hipotensin Hemorragia intraventricular

Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

B-mimticos (Ritodrine 50mg)

Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones Si se detiene actividad

Dosis mxima 350 mcg/m Infusin: 250 mg R / 500cc SS

Mantener por 1 hora Luego disminuir 50 mcg/m cada 30 min hasta llegar al mnimo necesario

1 mg x 2 cc soluc

Administra 6 ml/h

B-mimticos (Terbutalina)

Subcutnea

0.25 mg cada 3 a 4 hs 2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m Mximo 17.5 a 20 mcg/m

IV

B-mimticos (Fenoterol 2.5mg)

DI: 1 a 2 mcgr/m Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones S se detiene actividad:

Mantener 12 hs Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min

Dosis max 4 mcg/min Solucin: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5% 15 ml/h (1.5 mcg/m) Monitorizacin de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF.

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Tocoltico de eleccin en algunos centros

Baja incidencia de efectos colaterales Fcil manejo

Inhibicin de los canales voltajedependientes de Ca. Nifedipino, Nicardipino

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Efectos Secundarios

Hipotensin

Cefalea Sofocaciones Vrtigo y nuseas

Aumento discreto de la glicemia.

Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg)

Inicio:

10 a 20 mg VO 10 mg cada 6 8 hs VO 20 mg cada 8 hs VO

Mantenimiento

NO USAR VIA SUBLINGUAL.

Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban)

Est siendo utilizado en Europa y Canad.

(pero que no cuenta con la aprobacin de la FDA).

En los ltimos aos se han realizado varios estudios clnicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad

Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen

Nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias.

No existen evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos

SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255

Progesterona

Ha demostrado prolongacin del embarazo Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE.

Dood y cols: Administracin prenatal de progesterona para la prevencin del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007.

Controversias

Cuando usar toclisis? Hay ventajas en la Asociacin de 2 agentes tocolticos? Cul es el rol de la toclisis oral? Cunto tiempo uso toclisis?

Conclusiones.

Valorar correctamente a la paciente antes de someter a toclisis. Toclisis parenteral max 48 hs. Toclisis oral beneficio no comprobado. Usar medidas colaterales mientras se emplee la toclisis. Dinmica persistente tras 12 a 24 hs

REVALORAR PCTE.

El mejor mdico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas. Benjamn Franklin.