UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PER, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA E. A. P.

MEDICINA HUMANA FISIOLOGIA HUMANA

EXPOSITORES: Lpez Crdenas, Gustavo Lpez Prez, Luis Lpez Salas, Angel Lpez Vega, Jackeline.

LPEZ CRDENAS, GUSTAVO

Excrecin de productos metablicos de desecho, sustancias qumicas extraas, frmacos y metabolitos de hormonas.
Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico. Regulacin de la presin arterial. Regulacin del equilibrio Acido-bsico. Regulacin de la produccin de eritrocitos. Regulacin de 1,25-dihidroxivitamina D3 Sntesis de glucosa

FUNCIN RENAL EN EL NATIVO ANDINO

HIPOXEMIA POLICITEMIA

En altura, el consumo de O2 renal debe ser igual al nivel del mar, a fin de mantener la energa requerida para la homeostasis en presencia de una baja presin de O2 ambiental.

POLICITEMIA SECUNDARIA
Poco O2 en el aire respirado. El O2 no llega a los tejidos como en la insuficiencia cardiaca.

ERITROPOYESIS
4300-5600 msnm

POLICITEMIA FISIOLGICA

Recuento sanguneo 6-7 millones/mm3

CIRCULACIN RENAL

FUERZA DE ULTRAFILTRACIN

Presin hidrosttica dentro del glomrulo.

Vasoconstriccin de arteria aferente y eferente.

Viscosidad de la sangre glomerular

Hcto

viscosidad

resistencia al flujo sanguneo

INERVACION VASOCONSTRICTORA
ARTERIOLAS AFERENTES Y EFERENTES

HIPOXIA

HIPERCAPNIA

VASOCONSTRICCIN RENAL

EMOCIONES FUERTES

TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR (TFG) Se usa materiales que: Filtren libremente. No debe ser reabsorbido ni secretado por los tbulos. INULINA (100-150 ml/min) 125 ml/min FLUJO PLASMTICO RENAL (FPR) Se usa materiales que: Se extraigan totalmente a su paso por el rin. PARA-AMINOHIPURATO (PAH) Extraccin 90% NO EXISTE UNA SUSTANCIA QUE SE EXTRAIGA TOTALMENTE DE LA SANGRE A SU PASO POR LOS RIONES. FLUJO PLASMATICO RENAL EFECTIVO (FPRE) = D(PAH) FLUJO SANGUINEO RENAL (FSR) FRACCION DE FILTRACIN (FF)

HEMODINAMICA RENAL EN EL NATIVO DE ALTURA

TFG
CAPACIDAD RENAL DEL RIN

FPR
FUNCIONES TUBULARES

Evaluaron 5 PTS que vivan en altura Per, usaron Inulina y PAH Disminucin de 11% de la filtracin glomerular Disminucin de 52% en el flujo plasmtico renal efectivo Incremento en 89% en la fraccin de filtracin

n:5

n:5

Monge-CC; Lozano R; Marchena C; Whittembury J.(1969) Kidney function in the high-altitude native. Fed Proc. 28(3): 1199-1203

En estudios de funcin renal realizados en nativos de altura y en residentes de Morococha 4500m

TFG FPRE

FF

HEMATOCRITO

FPRE

FPT

HCTO

FF

HTO

VISCOSIDAD

VISCOSIDAD FPRE TFG FF

FSR

PB

FPT
FPRE TFG FSR

PiO2
HIPOXIA

HCO

VISCOSIDAD

FF

MANEJO TUBULAR DEL H2O

Reabsorcin del 99% del H2O filtrada

T.C.P. Reabsorcin del 65 %

T.C.D. Final y Tbulo colector: (en presencia de ADH) 14 %

Rama descendente del Asa de Henle: 20 %

CAPACIDAD DE CONCENTRACION URINARIA MAXIMA

Conclusin: la capacidad de concentracin urinaria estaba conservada en los nativos de altura.

Monge C. Fisiologa Renal. En el Reto Fisiolgico de vivir en los Andes

CAPACIDAD MAXIMA DE ABSORCION TUBULAR DEL AGUA LIBRE

``Es nuevamente sorprendente la capacidad del rin de altura de administrar el manejo de agua libre con la misma eficiencia con que lo hace en sujetos a nivel del mar`` Monge C. Fisiologa Renal. En el Reto Fisiolgico de vivir en los Andes

3. Funcin tubular: Manejo de electrolitos en la altura

Electrolito
Partcula con carga en solucin (anin-catin) Equilibrio medio intracelular-extracelular (canales inicos) Actividad nerviosa y muscular Buffer Balance de electrolitos Homeostasis

SODIO (Na+)
Determina el volumen del lquido extracelular y sanguneo Na+ Volumen sanguneo Presin arterial Aldosterona- FNA(factor nautriurtico arterial) Rin regula P.A.

Reabsorcin de Na+
Tbulo contorneado proximal
Se reabsorbe el 67% de Na+ filtrado junto con agua El Na+ se reabsorbe junto con glucosa, aa, fosfatos

Rama ascendente gruesa del asa de Henle

Se reabsorbe 25% del Na+ Zona impermeable al agua

Tbulo contorneado distal y tbulo colector

Reabsorben aproximadamente 8% del Na+ Aldosterona

Potasio (K+)
Determina el potencial de membrana en reposo (nervio, msculo esqueltico y cardiaco). 98% intracelular Excrecin urinaria de K+ = Ingesta de K+ (equilibrio externo del K+) Equilibro interno del K+

Reabsorcin de K+
Tbulo contorneado Se reabsorbe 67% del K+ proximal Rama ascendente gruesa del asa de Henle

20% de K+

Tbulo contorneado Aldosterona distal y tbulos No siempre se reabsorbe K+, depende de requerimientos. colectores

Fosfato:
Huesos 85% Buffer-H+ urinario cidos nucleicos Molculas energticas ATP Fosfato sin ligar a protenas 90% Filtracin Glom.

15%

Reabsorcin de fosfato
Tbulo contorneado proximal
70% se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal
15% se reabsorbe en el tbulo recto proximal

PTH(paratohormona): inhibe la reabsorcin de fosfato Tampn de H+ urinario

Fosfaturia

Calcio:
99% Huesos 40% unido a protenas 10% unido a cidos orgnicos como citratos o fosfatos 50% ionizado (activa fisiol.)

1%

Reabsorcin de calcio
Tbulo contorneado proximal

67% del calcio filtrado

Rama ascendente 25% del calcio filtrado gruesa del asa de Henle Tbulo contorneado distal

8% del calcio filtrado

Reabsorcin de Magnesio:
Tbulo contorneado proximal

30% de la filtracin glomerular

Rama ascendente 60% de la F.G. del asa de Henle Tbulo contorneado distal

5% de la F.G.

Investigacin realizada en el Departamento de Urologa del Instituto Mdico de Posgrado de la Universidad de Punjab en Lahore (Pakistn)-1998

Muestra: 12 adultos normales, sin enfermedades debilitantes y normotensos Rawalpindi (500 msnm), ciudad pakistan. Khunjrab (4700 msnm), ciudad pakistan.

Se tomaron 4 muestras de orina de 24 horas:

Primera muestra: en Rawalpindi (R1), antes de partir. Segunda muestra: en Khunjrab (K1), al llegar. Tercera muestra: en Khunjrab (K2), al 4to da. Cuarta muestra: en Rawalpindi (R2), al retornar al punto de partida.
Rawalpindi: 500 msnm Khunjrab: 4700 msnm

Se midieron los siguientes parmetros:

pH Volmen urinario Excrecin de electrolitos

Con respecto al volumen urinario se obtuvieron los siguientes resultados: (Lugar: Media/ Desviacin estndar, unidades) R1: 735 / 255.61 ml K1: 473 / 136.67 ml K2: 1538 / 168.95 ml R2: 700.00 / 240.24 ml

Se obtuvieron los siguientes valores de pH

(Lugar: Media/ Desviacin estndar) R1: 5.55 / 0.34 K1: 6.0 / 0.58 K2: 5.59 / 0.58 R2: 5.50 / 0.35

 Poca diuresis en altura, mala adaptacin. del pH, hiperventilacin. Conservacin de potasio en altura Cada inicial de Na+ y posterior natriuresis junto con diuresis Disminucin en la excrecin de calcio para preservar la funcin nerviosa y muscular. Proteinuria marcada con el ascenso y posterior reduccin.

4. Funcin tubular: Equilibrio cidobase en la altura

 pH normal de 7.40 Existen diversos sistemas buffer Hb, Protenas, Fosfato, bicarbonato, amoniaco

Regulacin renal del equilibro cidobase

Diariamentese excreta 4400 meq de H+ y 4320 meq de HCO3 El H+ y el HCO3 se titulan y el HCO3 se reabsorbe El 80 meq restante da las caractersticas cidas a la orina El exceso de H+ se excreta mayormente por medio de buffers, y una minora de forma inica (0.03meq)

Reabsorcin de bicarbonato

Sistema buffer Fosfato

HCO3 nuevo

Sistema buffer amoniaco

Sensible intensamente a la acidosis

En altura
1) Nativo de Altura

2) Exposicin aguda a hipoxia hipobrica

1) En nativo de altura: Nueva condicin de equilibrio cido-base PaCO2: disminuida (perdida de sensibilidad de los quimiorreceptores) Frecuencia respiratoria no est aumentada mecanismos de regulacin intactos (acidosis inducida, HCO3 en sangre) Hemoglobina y hematocrito Mitocondrias

2) En hipoxia aguda hipobaromtrica: Persona de nivel del mar que asciende (mal de montaa agudo) Estimulacin de quimiorreceptores Hiperventilacin Alcalosis respiratoria (compensacin: acidosis metablica) Reabsorcin de HCO3

UNMSM-FISIOLOGIA HUMANA Jackeline Lpez vega

FUNCION RENAL
VAMOS AL SERUMS !!!

HIPOXIA
EXAMENES PARA EVALUAR LA FUNCION RENAL
NITROGENO UREICO CREATININA EN SANGRE DEPURACION DE CREATININA

CAMBIO HORMONAL
REGULACIN HORMONAL DEL RIN

ADH

ALDOSTERONA Y SRAA PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR

ADH
Hormona producida por el hipotlamo y secretada por la hipfisis. Evita una perdida excesiva de agua en orina, volvindola mas concentrada.

Aumento de la osmolaridad del plasma

Plasma concentrado

Causas: La deshidratacin debido a la mayor tasa de vapor de agua que se pierde desde los pulmones Produce sensaciones de sed Aumenta la cantidad de ADH liberada

Osmorreceptores (hipotlamo)

Funcin Renal y Cambios Hormonales

NIVEL DEL MAR ALTURA

ADH
Un incremento de osmolaridad plasmtica estimula osmorreceptores en hipotlamo (umbral osmtico=280 mOsmol/L), los cuales estimulan la liberacin de ADH almacenada, con la continua absorcin de agua a nivel de TC y TCD.

El ascenso a grandes alturas provoca un aumento del cortisol srico, el cual retarda la liberacin de ADH, lo que se resume en un aumento del umbral osmtico=290 mosmol/L(curva hacia la derecha) y un efecto indirecto sobre la funcin renal.

JCEM (1965); 25: 14811492

ALDOSTERONA Y SRAA

Funcin Renal y Cambios Hormonales

La hipoxia puede reducir la secrecin de aldosterona por inhibicin directa de la secrecin de Endocrinology 1992 130: 8892 las clulas adrenales de la glomerulosa.

ANP

Adosterona

AJP (1990); 258: 243-248

Funcin Renal y Cambios Hormonales

El presente estudio demostr claramente una supresin de la expresin gnica renal de renina durante la hipoxia crnica (en contraste a la hipoxia aguda) en ratas, debido a las acciones inhibitorias de endotelinas sobre el sistema renina y presumiblemente tambin debido a una respuesta compensatoria al aumentar la presin sangunea inducida por hipoxia.

Nephrol Dial Transplant (2000); 15:11-15

PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR

Funcin Renal y Cambios Hormonales Una disminucin en la tensin de oxgeno (hipoxia) resulta en aumento de la sntesis de pptidos natriurticos.

ANP

Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol (2011); 3(3): 191201

Funcin Renal y Cambios Hormonales Genes de pptidos natriurticos tienen elementos de respuesta a hipoxia en la regin promotora. ANP es un potente diurtico, natriurtico y vasodilatador
que se sintetiza y se libera principalmente de miocitos auriculares, pero tambin se encuentra en el tejido ventricular (BNP)

ANP

AJP (2009); 296 :257-264

Biochem. J. (2003); 370: 149-157

FUNCIN RENAL Y HORMONAS

FUNCIN RENAL Y HORMONAS

La noradrenalina, adrenalina y endotelial producen constriccin de los vasos sanguneos renales y disminuye la TFG. La angiotensina II constrie las arteriolas eferentes, es una hormona que se forma en lo riones y en la circulacin general. Al haber un aumento en la formacin de angiotensina II, aumenta tambin la PG al tiempo que disminuye el flujo sanguneo renal. Las concentraciones elevadas de angiotensina II en una dieta con poco sodio o agotamiento de volumen ayudan a mantener la TFG y la excrecin normal de los productos de desecho, como urea y creatinina; al mismo tiempo la constriccin de las arteriolas eferentes inducir a la reabsorcin y agua, lo ayudar a restablecer el volumen sanguneo y la presin arterial. Las prostaglandinas (PGE2 y PGI2) y la bradicina tienden a aumentar la TFG ya que estas hormonas producen vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo renal. Pueden amortiguar los efectos vasoconstrictores renales de los nervios simpticos o de la angiotensina II.

OXIGENACION EN LA ALTURA-CAMBIOS MORFOLGICOS DEL RION

OXIGENACIN EN LA ALTURA

OXIGENACIN EN LA ALTURA

Contenido de O2 : 17 ml/100 ml

86 %

80 mmHg

52 mmHg

428 mmHg

J Travel Med (2010); 17: 4862

Estos estudios demuestran que la sensibilidad de oxgeno de la va andrognica es una propiedad nica, constitutiva de 18hidroxilasa, la enzima que cataliza la conversin de corticosterona a aldosterona.

Endocrinology (1992); 130: 88-92

Funcin Renal y Cambios Hormonales

-A pesar de los signos de la estimulacin simptica en general (aumento de la FC, PAM, el gasto cardaco y la ventilacin por minuto), el aumento de la actividad nerviosa simptica renal no era lo suficientemente poderoso como para inducir un incremento en los niveles de PRA y de sodio y / o la retencin de agua durante la hipoxia. -Aumento de la diuresis y natriuresis durante la hipoxia corresponde principalmente con una disminucin de la angiotensina II y la concentracin plasmtica de aldosterona.

Journal of Applied Physiology (2002); 92: 2097-2104

Funcin Renal y Cambios Hormonales

En el rin adulto, HIF-2 y la ARNm eritropoyetina se localizan slo en fibroblastos intersticiales, lo que hace a este tipo de clula clave para la sntesis de eritropoyetina renal, regulado por HIF-2 .

EPO

Hematocrito
Kidney International (2010) 77, 312318

Cambios morfolgicos del rin en la altura

Nativos: -Glomrulos ms grandes en nios que nacen en altura (glomerulomegalia) -Cambios similares en nios con enfermedades cianticas (hipoxemia)
Naeye R. Circ. Res. 1965;16;33-38

IRC: -Los cambios en el peso relativo de los riones y en la actividad mittica en la corteza y la mdula se comparan en las ratas nefrectomizadas en el valle y en condiciones de gran altitud. La velocidad de los procesos de compensacin es menor a mayor altitud que en el valle. A grandes altitudes, la hipertrofia renal y la actividad mittica de las clulas renales estn disminuidos.
Bulletin of Experimental Biology and Medicine (1997); 124: 820-822

El habitante de altura tendra menor riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal a causa de su alto hematocrito Nephrol. Dial. Transplant. (2003) 18 (5): 899-905

CASO CLINICO
EXPOSITOR: LOPEZ SALAS ANGEL.

CASO: FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RENAL EN LA ALTURA

Mujer de 58 aos planea un viaje a Morococha (4540 m) y consulta sobre posibles riesgos por que tiene disminuida su funcin renal aproximadamente en un 50%, basada en estudios de filtracin glomerular y biopsia renal. Su presin arterial est controlada con valsartn (Diovan), 320 mg diarios, y amlodipino (Norvasc), 2,5 mg diarios. Hace un ao, se le encontr que tena un elevado BUN / creatinina. Todos los estudios para otras causas de la insuficiencia renal fueron negativos, y una biopsia realizada puso de manifiesto la esclerosis global de tres de seis glomrulos, intersticial, fibrosis y atrofia tubular, de leves a moderada, con la participacin de 20% a 30% de la corteza. Arterias y arteriolas mostr leve a moderada fibrosis. Estos hallazgos son compatibles con Insuficiencia renal hipertensiva.

 Determina el pronostico mediante un adecuado anlisis anatomoclnico, que puede variar aun dentro de una misma enfermedad Evala la extensin de la lesin en los glomrulos, tbulos, intersticio y vasos. Permite adecuar el tratamiento con uno o mas frmacos segn la magnitud de la lesin renal y la forma clnica.

ARA II

ELEVADO BUN / CREATININA

Se presenta en ambos tipos de Insuficiencias renales. Urea:Pueden aparecer niveles de urea elevados debidos a cambios en la dieta, a Recordar: Valores altos por muchas quiza la mas la funcin renal enfermedades quecausas, empeoren imporante es la disfuncion renal. (en nuestro caso, la Hipertensin Arterial). Creatinina:La medicin de la creatinina es la manera ms simple de monitorizar la correcta funcin de los riones.

PROCESOS DE FUNCIONAMIENTO RENAL

1. FILTRACIN GLOMERULAR. 2. REABSORCIN TUBULAR. La urea y la creatinina se 3. SECRECIN TUBULAR. filtran libremente en el glomrulo

Extrado de clases de Dra. Elydia Mujica

TASA DE REABSORCIN POR LOS RIONES DE DIFERENTES SUSTANCIAS Sustancia % de la carga filtrada que se reabsorbe Glucosa 100.0 Bicarbonato > 99.9 Sodio 99.4 Cloro 99.1 Potasio 85.0 Urea 50.0 Creatinina 0.0 Agua 99.0
Extrado de clases de Dra. Elydia Mujica

Mecanismo de regulacin renal

El rin juega un papel fundamental dentro de la regulacin de la presin arterial.
A ms presin arterial, el rin produce ms orina. Existe una relacin entre la presin arterial y la diuresis (eliminacin de orina por parte del rin).

Se pretende disminuir el nivel del lquido extracelular (diurticos)

Mecanismo de regulacin renal en la presin arterial:

El rin cumple un papel muy importante dentro de la regulacin de la presin arterial, cuando los niveles de presin arterial descienden. El rin es el rgano encargado de la filtracin de la sangre para depurarla de sustancias txicas, adems es productor de sustancias que ayudan a regular la produccin de los glbulos rojos, la eritropoyetina, y que intervienen en el mantenimiento de la presin arterial: la renina. El rin participa en los mecanismos reguladores de la presin arterial y en el mantenimiento del volumen sanguneo, est implicado en el desarrollo de hipertensin cuando alguna de sus muchas funciones no se ejecuta de forma adecuada y es el rgano diana de la hipertensin, ya que es uno de los que ms dao sufre cuando las cifras de presin se mantiene permanentemente elevadas.

 Perdida de la funcin renal que ocasiona la retencin de sustancias nitrogenadas, expresada por elevacin de la urea y la creatinina plasmticas. Las funciones del rin, como la regulacin del contenido y distribucin del agua corporal y electrolitos, el equilibrio acido base, la presin arterial y la participacin en la produccin eritrocitaria tambin se alteran en la insuficiencia renal.

 Disminucin brusca, sostenida y potencialmente reversible de la funcin renal (filtracin glomerular), lo que origina un incremento en sangre de urea y creatinina (azoemia)

 Elevacin de la urea y creatinina en meses (mas de 3 meses). Se debe a la perdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La perdida de glomrulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que sobrecarga a los glomrulos residuales. La perdida de las nefronas correspondientes reduce la sntesis de vitamina D3, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamao de los riones.

 La prdida de nefronas funcionales exige que las nefronas supervivientes excreten ms agua y La razn de esto es que solutos. sustancias como la creatinina y la urea dependen en gran Al contrario que los medida electrolitos, muchos de los de la filtracin glomerular para su excrecin. productos de desecho del metabolismo, como la urea y la creatinina, se acumulan casi en proporcin con el nmero de nefronas que se han destruido.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

El tratamiento de la hipertensin arterial con antagonistas de enzima convertidora de Angiotensina y bloqueadores de los receptores de Angiotensina II retarda la progresin del dao renal por la mejora del flujo glomerular reduciendo la presin en los capilares glomerulares y por tanto la filtracin de protenas, adems del efecto proliferativo de la Angiotensina.

IRC: Reduccin del nmero de nefronas funcionales Se define como el deterioro progresivo y persistente (ms de tres meses) de la TFG, lo que lleva a una perdida de la funcin renal (depuracin de creatinina), al Sndrome Urmico y a la muerte si no se suple la funcin renal. Nefroesclerosis/ Glomeruloesclerosis Hipertensin/Diabetes

Sndrome nefrtico (Glomerulonefritis crnica)

Compensacin: -Aumenta FS y FG en nefronas restantes. -Hipertrofia en nefronas restantes. -Dilatacin vascular. -Mantenimiento de excrecin a expensas de disminuir reabsorcin y aumentar la produccin en plasma (creatinina).

IRC

-Inflamacin/fibrosis glomerular. -Proteinuria. -Creatinina srica aumentada. -Isostenuria.

 La paciente debido a la insuficiencia renal que presenta, seria recomendable que no viajara a Morococha. Disminuir mas su TFG, su FPRE (por lo tanto el nivel de urea y creatina en sangre aumentara). Los mecanismos de compensacin (como la liberacin de EPO, estara disminuido, por el dano renal)

GRACIAS !!!!