ISQUEMIA CEREBRAL

OSCAR BASURCO ORE HOSPITAL SABOGAL EsSALUD EMERGENCIA

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Enfermedad cerebro vascular Es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por mas de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular.

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Isquemia cerebral: Es el resultado de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (AIT) o permanentes, lo que implica un dao neuronal permanente. Hemorragia intracerebral: La rotura de un vaso sanguneo da lugar a la coleccin de sangre intracerebral o en el espacio subaracnoideo.

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Ncleo central: rea formada por clulas necrticas. Penumbra Isqumica: rea celular con disfuncin causada por alteraciones metablicas e inicas con integridad estructural.

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Fisiopatologa: La obstruccin del flujo sanguneo cerebral desencadena una cascada de eventos bioqumicos que inicia con la perdida de energa y termina con la muerte neuronal. Se forman excesos de aminocidos excitatorios extracelulares, formacin radicales libres, entrada de calcio a la neurona.

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La evaluacin prehospitalaria: Se inicia con escalas que mejoran la exactitud diagnostica y facilita el transporte inmediato al servicio de emergencia o centros de STROKE.

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Escalas de evaluacin clnica En el prehospitalario se utiliza la escala de Cincinnati o la de LAPSS. Tiene una sensibilidad de 87% y una especificidad del 60% para el diagnostico de EVC.

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La escala de cincinnatti: Sensibilidad 66 - 42%. Especificidad 87%.

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La escala de los ngeles: Sensibilidad 91%. Especificidad 97%.

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Evaluacin inicial en emergencia. Inicio de los sntomas to. Factores de riesgo. Contraindicaciones. Caractersticas clnicas de situaciones que simulan isquemia cerebral.

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Evaluacin inicial en emergencia. EI ABC es la primera prioridad en el paciente con isquemia cerebral. Mantener permeable la va area atraves intubacin endotraqueal. Apoyo oxigenatorio para mantener una saturacin > 92%.

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Evaluacin inicial en emergencia. Evaluacin de la circulacin incluye monitoreo cuidadoso y manejo de la presin arterial. La elevacin de la PA aguda es un mecanismo compensatorio para incrementar la PP alrededor del tejido isqumico.

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Evaluacin inicial en emergencia. La PA elevada puede causar que una zona isqumica se transforme en hemorrgica. El principio hemodinmico que gua el tratamiento para la isquemia cerebral en las primeras 24 horas es la PA elevada es mejor que la PA baja.

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Evaluacin inicial en emergencia. La PA se debe mantener elevada hasta 220/120 antes de iniciar el tratamiento amenos que se inicie signos de disfuncin de rgano blanco por hipertensin arterial. Mantener PA debajo de 180/105 en pacientes con trombolisis durante las primeras 24h post tratamiento.

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Evaluacin inicial en emergencia. La temperatura y glicemia son signos vitales importantes en pacientes con isquemia cerebral. Sepsis e hipoglicemia suelen simular sntomas de isquemia cerebral. Iniciar tratamiento con valores de glucosa 180 mg%.

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Examen Fsico: El diagnostico de isquemia cerebral puede ser difcil por la variedad de presentacin y subjetividad del examen fsico. La escala de NIHSS se utiliza en la evaluacin del dficit neurolgico en la etapa hospitalaria.

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Examen Fsico: Permite cuantificar el dficit neurolgico y posterior seguimiento de los pacientes. Reduce la variabilidad con los diferentes observadores. La escala de NIHSS valora 11 items con un valor de 0 a 42. Isquemia menor (NIHSS <5) y severa (NIHSS >20).

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Examen Fsico: Un NIHSS de cero no descarta isquemia cerebral en pacientes con isquemia posterior cuyos sntomas son cefalea, nausea y vrtigo. La escala del NIHSS debe ser realizada en emergencia y es importante para el tratamiento.

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Imagenes: El examen fsico tiene una baja sensibilidad en el diagnostico de isquemia cerebral. La isquemia cerebral puede diferenciarse clnicamente de la hemorragia intracerebral pero en ocasiones se superponen los hallazgos clnicos. Un estudio de neuroimagen siempre debe realizarse para diferenciarlos.

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Imagenes: Los estudios de neuroimagenes deben lograr: Excluir la presencia de HIC es el objetivo primario. Identificar el vaso obstruido. Identificar el tamao del rea necrtica y la zona de tejido hipoperfundido.

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TAC sin contraste : Es el prueba estndar para la deteccin de HIC. Se debe realizar dentro los 25 min e interpretarse hasta los 45 min de llegada del paciente al servicio de emergencia de igual manera la RM.

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Los signos precoces de isquemia cerebral en la TAC son: El signo de la arteria hiperdensa, se caracteriza por un aumento de la densidad dentro del vaso obstruido, representando la visualizacin del trombo. Es mas frecuente en la ACM tiene una prevalencia 31 -67% y sensibilidad de 31 79%.

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Los signos precoces de isquemia cerebral en la TAC son: Perdida de la interface gris blanca entre los ganglios basales y ncleo lentiforme o la corteza o insular. Hipodensidad/hipoatenuacion del parnquima cerebral. Edema focal y difuso del parnquima cerebral.

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AngioTAC cerebral : Es el gold estndar para la localizacin del vaso intracraneal obstruido. Se basa en el uso de un agente iodado administrado por va perifrica incrementando la opacidad de la circulacin arterial. til en diagnostico y decisin teraputica.

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TAC de perfusin cerebral. Permite una evaluacin rpida, no invasiva y cuantitativa de la dinmica de la perfusin cerebral atraves del flujo de un agente iodado durante un tiempo determinado. Permite identificar el ncleo de infarto cerebral y la zona de penumbra isqumica.

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RMN Cerebral: La TAC y la RMN son muy sensibles para la determinacin de HIC. La RMN es mas sensible que la TAC en detectar cambios isqumicos en pacientes con dficit neurolgico focal.

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Tratamiento: Trombolisis
Se debe iniciar lo mas pronto posible dentro de los 60 minutos de llegada al hospital. Los pacientes aptos pueden ser tratado de 3 a 4.5h despus de inicio de los sntomas previa evaluacin de los criterios de exclusin. La dosis aprobada de tPA es de 0.9 mg/Kg con una dosis mxima de 90 mg administrado en dos dosis: 10% en bolo y el 90% restante en una hora.

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Tratamiento: Trombolisis
Los criterios de exclusin incluyen: Uso de anticoagulantes orales. NIHSS mayor a 25. TAC con hipodensidad mayor 1/3 del hemisferio cerebral. Antecedentes de isquemia cerebral y diabetes mellitus. Antecedentes de HIC.

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Tratamiento: Trombolisis
Los cuidados post - trombolisis incluyen: Mantener PA < 180/105. No realizar procedimientos invasivos durante las primeras 24h. No usar antitromboticos hasta 24h despus de iniciada la trombolisis y no exista evidencia clnica y tomografa de transformacin hemorrgica.