Universidade Federal de So Paulo

Escola Paulista de Medicina

Intoxicaes exgenas
EDUARDO HENRIQUE COSTA TIBALI R3 NEFROLOGIA

Introduo
Sem dados nacionais confiveis... Nos Estados Unidos (2004) 2-3 milhes de intoxicaes agudas por ano 5-10% dos atendimentos de emergncia Mais de 5% das internaes em UTI (adultos) Aproximadamente 5% dos casos com internao hospitalar

Introduo
Algumas estatsticas 95% dos episdios cursam com pequenas consequncias ou nenhuma. 92% dos casos so por ingesto aguda, e no crnica. 92% dos casos ocorrem por substncia nica. 85% dos casos ocorrem de modo no intencional. 59% dos casos ocorrem em indivduos de 20 a 49 anos. 52% dos casos ocorrem em crianas menores de 6 anos. 47% dos casos envolvem farmacuticos.

Abordagem inicial
Anamnese dirigida Sinais vitais Nvel de conscincia

Tamanho da pupila
Oximetria de pulso Monitorizao cardaca contnua

Eletrocardiograma
Acesso perifrico calibroso Glicemia capilar Suporte de oxignio (inclui IOT)

Abordagem inicial
Exames complementares Maioria: no necessita! Hemograma Glicemia Eletrlitos Gasometria arterial Urina Screening toxicolgico
Qualitativo Quantitativo

Abordagem inicial

Teraputica inicial
Princpios gerais na intoxicao aguda Reconhecer uma intoxicao Identificao do txico Avaliar o risco da intoxicao Avaliao da gravidade e estabilizao clnica Diminuir a absoro do txico Aumentar a eliminao do txico Prevenir re-exposio: CHAMA A PQ!!!

Antdotos

Caso 1
DJ, 23 anos, deu entrada na sala de emergncia do HSP com queixas de grande batedeira no peito, muita sudorese, dor no peito opressiva e nuseas h 6 horas, alm de discreta cefaleia holocraniana. Ela se mostrava ansiosa e tinha grande agitao. Referia consumo habitual de determinada substncia (4x por semana) e, h 7 horas, usou o dobro da dose habitual devido a problema domstico. Ao exame: PA=190x100 mmHg, FC=112 bpm, FR=26 irpm, SatO2=96% e pulsos simtricos. Pupila midritica. Apresentava marcas de agulhas na fossa antecubital esquerda. O restante do exame fsico era normal.

Caso 1

Sndrome simpatomimtica (hiperadrenrgica)

Sndrome simpatomimtica
Agentes simpatomimticos Anfetaminas Efedrina Cocana e anlogos (crack...) Hormnio tireoideano Inibidores da MAO Derivados da ergotamina

Sndrome simpatomimtica
Cocana Inalatria ou intravenosa Euforia em 3 a 5 minutos Resposta cardiovascular: aproximadamente 10 minutos. Usurios crnicos toleram at 10 g/dia sem reaes txicas. Casos graves
Convulses Arritmias Coma Emergncias cardiovasculares: AVC, IAM...

Sndrome simpatomimtica
Eletrocardiograma Taquiarritmias TV Supra ou infra de segmento ST (SCA) BRE Alteraes de repolarizao

Sndrome simpatomimtica
Exame toxicolgico de urina Se sintomas neurolgicos persistentes TC de crnio

Radiografia de trax

CEATOX 0800-014-8110

Sndrome simpatomimtica
Tratamento Boa hidratao e suporte cardiovascular No usar anti-hipertensivos de longa ao! No usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrio) Benzodiazepnicos
Ansiedade e agitao Convulses SCA e emergncias hipertensivas

Nitroglicerina/nitroprussiato

Caso 2
TJ, 42 anos, deu entrada na sala de emergncia do HSP com relato dos familiares de confuso, agitao, boca seca e batedeira no peito h 3 horas, aps ingesta excessiva de determinado medicamento. Sabe-se que o paciente tem histrico de depresso com acompanhamento irregular no psiquiatra da UBS. - Ao exame: PA=170x100 mmHg, FC=98 bpm, FR=22 irpm, SatO2=97%, T=38 C e pulsos simtricos. Ausncia de RHA, bexigoma, pele seca e avermelhada e pupila dilatada com pouca resposta luz. - Exames laboratoriais: - CPK=19.800 - Tigrina > 106 UT

Caso 2

Sndrome anticolinrgica

Sndrome anticolinrgica
Possveis txicos Anti-histamnicos H1 Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrpio. Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina. Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e isomepteno Neurolpticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas. Antidepressivos tricclicos.

Sndrome anticolinrgica
Tratamento Lavagem gstrica na primeira hora da ingesto Carvo ativado aps a lavagem Benzodiazepnicos (agitao) Antdoto
Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida). No deve ser usada para convulses ou coma. Contraindicada se distrbios de conduo cardaca.

Parntesis...
Lavagem gstrica SOG de grosso calibre aberta e paciente em DLE com a cabea em nvel inferior ao corpo Pequenos volumes de SF (100-250 mL) A eficcia depende do tempo
90% de recuperao do material ingerido se realizada at 5 minutos aps a ingesto 45% se at 10 minutos Aps 60 minutos: difcil indicar lavagem gstrica...

Parntesis... Parte 2
Carvo ativado Reduz a absoro sistmica de diversas substncias Dose: 1 g/kg de peso. Diluio: 8 mL de soluo para cada grama de carvo.

SF, gua ou catrticos (manitol ou sorbitol).

Tambm depende do tempo...

Reduz a absoro em 73% nos primeiros 5 minutos Reduz 69% em at 30 minutos Reduz 34% em at 60 minutos Ineficaz aps 2 horas

Parntesis... Parte 2
Carvo ativado Geralmente dose nica Diagnstico diferencial com melena... Contraindicaes
RNC (intuba primeiro!!!) Ingesto de cidos ou bases Ingesto de hidrocarbonetos Risco de hemorragia ou perfurao do TGI Substncias no absorvidas lcool, metanol e etilenoglicol. Cianeto, ferro, ltio e flor.

Sndrome anticolinrgica
Antidepressivos tricclicos e tetracclicos Em populao com alta chance de suicdio Tricclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina. Tetracclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina. Picos sricos aps 2-6 horas e altssima ligao protica (>95%) Complicaes graves: hipotenso e arritmias
Prolongamento do QRS Onda R em aVR > 3 mm Onda R em aVR > onda S

bito tardio: complicaes pulmonares e de mltiplos rgos.

Sndrome anticolinrgica
Antidepressivos tricclicos e tetracclicos Tratamento
O que j foi falado... Dilise no efetiva! Distrbios de conduo e arritmias Sdio Alcalinizao srica (pH ideal de 7,55) Evitar a fisostigmina Convulses: benzodiazepnicos. Sem resposta: curare + coma barbitrico + monitorizao eletroenceflica.

Sndrome anticolinrgica
Neurolpticos Quadro clnico especfico
Distonia, acatisia e parkinsonismo. Depresso respiratria e do SNC. Efeitos anticolinrgicos. Sndrome neurolptica maligna. Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...

Caso 3
- TC, 25 anos, d entrada no PS da Clnica Mdica com

queixa de maior agitao, nuseas, vmitos, diarreia leve, tremores e febre (38 C) h 15 dias. H 1 semana com grande volume urinrio e maior fadiga, alm de episdios de dificuldade para a leitura (nistagmo). H 2 dias com dificuldade para deambular. Relata fazer acompanhamento psiquitrico por transtorno bipolar h 2 anos, sem mudana na dosagem do medicamento. - Laboratrio: leucocitose e hiperglicemia. - Eletrocardiograma: taquicardia sinusal.

Caso 3

Intoxicao por ltio

Intoxicao por ltio

Tratamento Lavagem gstrica na primeira hora No adianta carvo ativado... Tratamento de suporte Importantssimo: aumentar a excreo renal!
Hemodilise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA. Hidratao venosa Alcalinizao da urina

Parntesis... Parte 3
A hemodilise na intoxicao aguda Para substncias com as seguintes caractersticas
Baixo peso molecular (< 500 daltons) Pequeno volume de distribuio (<1 L/kg) Baixo grau de ligao s protenas Alta solubilidade em gua Alto clearance na dilise em comparao ao corpreo

Parntesis... Parte 3
Hemodilise Barbitricos Bromo Etanol Etilenoglicol Hidrato de cloral Ltio Metais pesados Metanol Procainamida Salicilatos Teofilina Hemoperfuso cido valproico Barbitricos Carbamazepina Cloranfenicol Disopiramida Fenitona Meprobamato Paraquat Procainamida Teofilina

Parntesis... Parte 4
Alcalinizao da urina Manter o pH urinrio maior que 7,5 SG 5% 850 mL + NaHCO3 8,4% 150 mL

1 L a cada 6-8 horas e monitorizar o pH urinrio

Aumento da excreo de
Fenobarbital Salicilatos Clorpropramida Flor Metotrexate Sulfonamidas Ltio

Regra geral (lmen tubular)

Caso 4
S.N.V., 17 anos, deu entrada na sala de emergncia do

HSP com histria de ingesto de diversos comprimidos de sua me, que tem epilepsia, h 4 horas. Apresentava-se sonolenta e bradipsquica com pouca resposta aos chamados. Ao exame: PA=70x40 mmHg, FC=66 bpm, FR=11 irpm e SatO2=92%. Glasgow=7. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes difusos em ambos os hemitrax. Evoluo: necessitou de IOT+VM, passagem de acesso venoso central e incio de DVA + expanso volmica.

Caso 4

Intoxicao por anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes
Tratamento Carvo ativado (pode ser usado em mltiplas doses) Medidas de suporte Convulses: interrupo do agente e emprego de benzodiazepnicos

Apesar de serem ANTIconvulsivantes, se usados em doses extremas podem induzir convulses. Fenobarbital, cido valproico e carbamazepina.

Dilise!

Anticonvulsivantes
Carbamazepina Se distrbios do ritmo: bicarbonato de sdio. Pode responder fisostigmina. Fenobarbital cido fraco Alcalinizao da urina nico barbiturato que pode ser dialisado

Caso 5
- BR, 35 anos, capiau, deu entrada no PS da grande metrpole do interior de So Paulo (Dumont) com histria de falta de ar, sudorese, viso borrada, cefaleia holocraniana, sensao de batedeira no peito e fraqueza h 2 horas. Refere ter invadido a horta do vizinho para roubar tomates. - Ao exame: PA=160x90 mmHg, FC=110 bpm, FR=25 irpm, T=37 C e SatO2=95%. Pupilas miticas e sibilos na ausculta pulmonar.

Caso 5

Sndrome colinrgica

Sndrome colinrgica
Inseticidas organofosforados Inibio irreversvel da acetilcolinesterase

Malathion, parathion e gs sarin.

Extensa distribuio no organismo e lento metabolismo heptico Efeitos podem durar semanas a meses

Inseticidas carbamatos Inibio reversvel da acetilcolinesterase

Veneno para rato

Metabolizao pelo fgado e soro em 12-24 horas Ao mais curta que a dos organofosforados (raramente ultrapassam 48 horas)

Sndrome colinrgica
Tratamento Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem Intoxicao oral: lavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativado Tratamento de suporte Antdotos
Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos. Pralidoxima Regenera a acetilcolinesterase Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infuso lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

Caso 6
TM, 55 anos, foi encontrado pelos familiares extremamente sonolento e confuso, sendo por isso trazido ao PS do HSP em certa madrugada. Em seu bolso havia duas cartelas vazias de ***, que Mongol usava para tratamento de depresso. Sabe-se que ele tinha ideias recorrentes de morte e que j houve um episdio prvio de tentativa de suicdio com ingesto excessiva de medicamentos. Logo que chegou foi levado sala de emergncia. Ao exame: PA=90x60 mmHg, FC=70 bpm, FR=7 irpm, T=34 C e pulsos finos. Glasgow=6. Hlito etlico. Necessitou de IOT e, em seguida, transferido para a reta grave.

Caso 6

Intoxicao por benzodiazepnicos

Intoxicao por benzodiazepnicos

Quanto durao

Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam. Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam. Ultracurta: midazolam.

Quadro clnico

Depresso respiratria Hipotenso Hipotermia Coma Danger: associao de depressores do SNC lcool, antidepressivos, barbitricos e opioides.

Intoxicao por benzodiazepnicos

Tratamento Suporte clnico Lavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativado

Ateno: intuba primeiro se necessrio!

Antdoto: flumazenil!
Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repeties at o efeito desejado. Dose mxima: 3 mg. Efeito esperado: adequado reflexo de deglutio (no deixar o paciente acordado). Pode causar sndrome de abstinncia e convulses (crnicos)

Intoxicao por benzodiazepnicos

Contraindicaes Ausncia de RNC Histria de convulses ou de uso de anticonvulsivantes Uso concomitante de antidepressivos tricclicos

Prolongamento do intervalo QRS

Curiosidade diagnstica

Caso 7
- DF, 60 anos, portadora de mieloma mltiplo e, por isso, necessita de diversos medicamentos para controle de dor ssea. Em determinado sbado (madrugada), por dor refratria, usou uma dose 4x maior que a usual do remdio mais forte e evoluiu com sonolncia, irritabilidade e ansiedade aps aproximadamente 30 minutos. Depois, comeou a apresentar nuseas e vermelhido na face, trax e membros com prurido associado. Assim, foi levado ao PS do HSP, sendo atendida na sala de emrgncia. - Ao exame: PA=90x50 mmHg, FC= 92 bpm, FR=8 bpm, T=35.5 C e pulsos finos. Desorientao espao-temporal e miose marcante.

Caso 7

Intoxicao por opioides

Intoxicao por opioides

Representantes Morfina Codena Meperidina Fentanil Alfentanil Sufentanil Herona

- Destilao da morfina - 2-5x a potncia analgsica - Overdose: edema pulmonar em at 67% dos casos.

Intoxicao por opioides

Intoxicao por opioides

Tratamento Suporte clnico Lavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativado

O carvo pode ser usado mais tardiamente

Aquecimento ativo ou passivo Reposio volmica

Danger: EAP!

RNC + hipoventilao + bradipneia (trado do mal)

Antdoto: NALOXONE! Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal. Repeties a cada 20-60 minutos.

Caso 8
- M.P.D., 28 anos, feminino, tem antecedentes de hipertireoidismo e de intoxicao por fenoterol durante a infncia (administrado por menor no treinado) e, desde ento, permanece impregnada com a substncia. Em sua ltima agudizao, caracterizada por taquilalia e dispneia, confundiu-se e trocou seus 13 comprimidos dirios de tapazol pelos de marevan, utilizados por um familiar. Evoluiu com hematria e, por isso, procurou o PS do HSP. - Exame fsico: hematria. Sem outras alteraes. - Exames laboratoriais: RNI=6; TSH=0,00001. - Evoluo: intubada pela dispneia ps taquilalia.

Caso 8

Intoxicao por cumarnicos

Intoxicao por cumarnicos - Tratamento

RNI < 5.0 e ausncia de sangramento (ou

leve)

Reduzir a dose de varfarina ou Pular 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI estiverna faixa teraputica ou No reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente alterado.

Intoxicao por cumarnicos - Tratamento

RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou

leve)

Pular 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa teraputica ou Pular 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.

Intoxicao por cumarnicos - Tratamento

RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve) Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 oral. Solicitar RNI de 6/6 horas. Administrar mais vitamina K1 se necessrio. Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa teraputica.

Intoxicao por cumarnicos - Tratamento

Qualquer RNI com sangramento importante Suspender a varfarina Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infuso lenta Administrar plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombnico Solicitar RNI de 6/6 horas Repetir as doses se necessrio