INFERTILIDAD MASCULINA

E.M. Hugo Ernesto Meja Dr. Luis Octavio Jimnez Durn

Definicin
La infertilidad es la incapacidad para concebir despus de un ao de relaciones sexuales sin proteccin. Afecta aproximadamente al 15 % de las parejas: -40% factor masculino -40% factor femenino -20% involucra a ambos sexos. La evaluacin de la infertilidad masculina se inicia metdicamente para reunir distintos tipos de informacin.

FISIOLOGA DE LA REPRODUCCIN MASCULINA

Eje hipotlamo-hipfisis-testculo Se encarga de -Desarrollo del gnero fenotpico en la embriognesis. -Maduracin sexual en la pubertad -Funcin endocrina testicular (produccin de testosterona). -Funcin exocrina testicular (produccin de espermatozoides)

 Espermatognesis Es el proceso complejo por el cual las clulas madre totipotenciales se dividen para renovarse y producir espermatozoides al madurar. Ocurre dentro del los tbulos seminferos. 90% del volumen testicular depende de tbulos seminferos y las clulas germinales Clulas de Sertoli Forman la barrera hematotesticular, adems de que nutren a las clulas germinales en su desarrollo y las fagocitan . Tienen receptores a FSH para producir la protena fijadora de andrgenos y as, poder madurar los tbulos.

CAUSAS DE INFERTILIDAD
Nivel pretesticular Nivel testicular Nivel postesticular

Nivel pretesticular

Las causas de infertilidad a nivel pretesticular suelen ser de naturaleza hormonal.

 Sndrome de Kallmann Trastorno en migracin neural de placoda olfatoria, resultando en ausencia de GnRH. Hay atrofia testicular, testosterona baja y retraso en desarrollo puberal. Se trata con LH y FSH y para virilizar se usa testosterona y GCH. Deficiencia aislada de LH o eunuco frtil Deficiencia parcial de gonadotrofinas, ya que hay suficiente LH para la produccin de testosterona, pero no para la virilizacin. Hay aspecto corporal eunucoide con tamao normal de testculos, pero eyaculacin pobre en espermatozoides.

Deficiencia aislada de FSH Hay virilizacin, testculos y testosterona normales. LA cuenta de espermatozoides va de oligospermia a azoospermia.

 Sndromes hipogonadotrficos congnitos

Hiperprolactinemia . Hormonas exgenas Estrgenos/andrgenos: El desequilibrio altera calidad del semen y puede inhibir la secrecin de GnRH Glucocoticoides: Espermatognesis disminuda H. tiroidea: Alteran espermatognesis a nivel hipofisario y testicular

Nivel testicular

 Causas cromosmicas Hay una incidencia global de aproximadamente 6.2% de casos de anormalidades cromosmicas, las cuales tenan recuentos anormales de espermatozoides.

Por esta razn deben tenerse en cuenta los cariotipos de anomalas autosmicas y de los cromosomas sexuales en hombres con oligospermia grave y azoospermia.

Anormalidad gentica

Descripcin

Caractersticas

Sx. de Klinefelter (XXY)

Causa ms comn de azoospermia (14%), 1:500 H. Comn tumores extragonadales y CA de mama. Variante de Klinefelter. Hay estatura baja e hipospadias con genitales masculinos normales. Variante de Klinefelter. Hombres altos, agresivos y antisociales Alteraciones en el brazo largo del cromosoma Y

Triada: Testculos pequeos y firmes,ginecomastia y azoospermia Ginecomastia puberal y azoospermia en edad adulta; ausencia de espermatognesis FSH elevada, testosterona y LH normal. Oligospermiaazoospermia Cuentas bajas de espermatozoides y espermatognesis defectuosa. 75% presenta criptorquidia. Valores de FSH y LH dependen de testculo funcional.

Sx. masculino XX

Sx. XYY

Microdeleciones del cromosoma Y

Sx. de Noonan (mosaico X/XY)

Similar a Turner (cuello alado, estatura corta, trastornos cardiovasculares).

 GONADOTOXINAS

a) Radiacin Los efectos de la radioterapia sobre la espermatognesis estn bien demostrados. Las espermatogonias son las clulas ms sensibles a la radiacin. b) Frmacos Calcio bloqueantes Cimetidina Sulfasalacina cido valproico Espirinolactona Colchicina Alopurinol -bloqueadores Nitrifurantona Litio Antidepresivos tricclicos Antipsicticos

 Enfermedad sistmica Insuficiencia renal: Uremia. LTH, FSH y LH aumentadas con testosterona baja (hipogonadismo). Hay exceso de estrgenos. Cirrosis heptica: Se asocia a atrofia testicular, disfuncin erctil y ginecomastia; hay incremento de estrgenos por la conversin de aromatasas y hay [ ] disminuidas de LH y FSH. Enfermedad de clulas falciformes: Causa disfuncin hipotalamica por sedimentacin eritrocitario y microinfartos. Puede ocurrir lo mismo en testculo

 Actividad defectuosa de andrgenos a) Deficiencia de 5-reductasa Se han descrito 29 mutaciones implicadas. Produce desarrollo normal de testculos y estructuras del conducto de Wolff, pero con genitales externos ambiguos; no hay conversin a DHT en prstata, vesculas seminales y genitales externos. b) Deficiencia del receptor de andrgenos Trastorno ligado al cromosoma X con resistencia a los andrgenos, resultando en falta de fijacin de testosterona y DHT en rganos blanco. Hay testculos intraabdominales.

 Lesin testicular -Orquitis bacteriana o viral -Torsin testicular -Traumatismo -Criptorquidia -Varicocele

Infertilidad idioptica 25-50% de los casos de infertilidad masculina no tienen causa identificable

Nivel postesticular
Obstruccin del sistema reproductor Bloqueos congnitos -Ausencia congnita del conducto deferente -Sx de Young.- Sinusitis crnica, bronquiectasia y azoospermia -Obstruccin idioptica de epiddimo -Obstrucciin del conducto eyaculador Bloqueos adquiridos -Vasectoma -Ciruga inguinal -Infeccin Bloqueos funcionales -Lesin simptica -Farmacolgico

Trastornos de la funcin y motilidad de los espermatozoides Sndromes de cilios inmviles Defectos de maduracin Infertilidad inmunolgica Infeccin

Trastornos del coito Disfuncin erctil Hipospadias Duracin y frecuencia

DIAGNSTICO

Biopsia testicular

Anamnesis
Historia mdica -Fiebre -Enfermedad sistmica: DM, CA, infecciones -Enfermedades genticas: Klinefelter, fibrosis qustica Quirrgicos -Orquipexia, hernioplasta. -Traumatismo, torsin -Ciruga plvica o retroperitoneal Fertilidad Embarazos anteriores (actual, con otras parejas), tratamientos. Valoracin femenina

 Historia sexual Erecciones, duracin y frecuencia de coito y uso de lubricantes Medicamentos y sustancias Enfermedades concomitantes, de la infancia; exposicin a dietilestilbestrol. Consumo de alcohol, tabaco drogas y esteroides. Ocupacin -Exposicin a radiacin ionizante -Exposicin crnica al calor -Tintes de alanina -Insecticidas -Metales pesados

 Buscar signos de adecuada virilizacin. Palpacin de escroto y contenido, determinacin del tamao y consistencia del testculo. Palpacin del epiddimo.

Evaluacin de congestin venosa escrotal en posicin de pie (posible varicocele).

Anormalidades del pene (hipospadias, epispadias, fimosis, parafimosis, etc.). Tacto rectal (HPB, prostatitis, Ca prosttico, vesculas grandes por obstruccin).

Exploracin fsica

Laboratorio
EGO Anlisis de semen (seminograma) Evaluacin hormonal Estudios cromosmicos

MOVILIDAD ESPERMATICA A. Movilidad progresiva, rpida y lineal. B. Movilidad lineal o no lineal lenta o perezosa. C. Movilidad no progresiva. D. Inmvil.

Oligozoospermia Concentracin de los espermatozoides menor de 20 millones / ml hasta 1 milln/ml. Clasificacin Leve 10 a 20 millones/ml Moderada 5 a 9 millones/ml Severa 1-4 millones/ml Criptozoospermia <1 milln/ml Azoospermia Ausencia de espermatozoides y de clulas espermticas inmaduras en el eyaculado y el centrifugado del mismo.

Condicin

FSH

LH

PRL

Normal

NL

NL

NL

NL

Insuficiencia testicular primaria

Hipogonadismo hipogonadotrpico Hiperprolactinemia Resistencia a andrgenos

/ NL

NL /

NL
NL NL

Perfiles endocrinolgicos caractersticos de hombres infrtiles

Pruebas radiolgicas
Ultrasonido escrotal Venografa Ultrasonido transrectal TAC / RM de pelvis

Biopsia testicular
Proporciona un diagnstico ms preciso de la infertilidad Identifica anormalidades estructurales en tbulos seminferos y celularidad testicular. Indicada en paciente con azospermia, testculos asimtricos y si hay riesgo elevado de neoplasia intratubular de clulas germinales.

Mapeo por aspiracin de aguja fina

Se obtienen muestras de 5-10 mg y se tien por patlogo. Es til para saber si hay azoospermia no obstructiva (60%) y realizar pruebas de FIV posteriormente.

Vs

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pretende revertir los procesos fisiopatolgicos especficos de la infertilidad masculina y as facilitar la concepcin en casa ms que en un laboratorio Es til el surgimiento de la microciruga

Varicocele -La finalidad es evitar el reflujo de la sangre venosa a travs de las venas espermticas. Se puede usar ligadura, embolizacin percutnea o laparoscopa. -Hay mejora del semen hasta en un 70% y recurrencia del 5-25%

 Vasovasostoma Reversin de vasectoma. La causa ms comn es un nuevo matrimonio y desear ms hijos. Despus de la ciruga, aproximadamente el 65% de los hombres tienen espermatozoides en el eyaculado. La ciruga fallida puede deberse a trastornos de la pareja, calidad del semen anormal o estenosis postquirrgica. Electroeyaculacin por sonda rectal Indicada en pacientes con aneyaculacin tras ciruga o lesin espinal con lesin simptica. El semen recogido requiere tcnicas de reproduccin asistida

 Aspiracin de espermatozoides Indicado cuando el transporte de espermatozoides no es posible por que no existen conductos o no pueden ser reconstruidos quirrgicamente. Se pueden aspirar espermatozoides del conducto deferente, epiddimo o del testculo (similar a biopsa) Orquiopexia Ablacin de hipfisis (prolactinoma)

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
a) Piospermia Se debe principalmente a infeccin subclnica o aumento de especies reactivas al oxgeno Tx con antibiticos de amplio espectro como doxiciclina y trimetoprim con sulfametoxazol, as como antioxidantes. b) Terapia coital Asesora en periodicidad de coito y la frecuencia. El uso de antidepresivos tricclicos ayuda en la eyaculacin retrgrada.

c) Infertilidad inmunolgica Aumento de la tasa de embarazo con uso de prednisolona

d) Tx de enfermedades aadidas

TRATAMIENTO EMPRICO
Citrato de clomifeno Antiestrgeno que acta a nivel de hipfisis e hipotlamo -12.5-50mg/d contnua con descanso de 5 das cada mes Hay aumento en secrecin de GnRH, FSH y LH, vigilar en suero cada 2 a 4 semanas

Tamoxifeno til en oligospermia idioptica. Se usa en CA met de mama. -10-15 mg dos veces al da por 3-6 meses
Antioxidantes Vitamina E 400-1200 U/da Hormona del crecimiento

Seguimiento
Espermatograma cada 3 meses posterior a tratamiento. Si no hay concepcin posterior al tratamiento: considerar reproduccin asistida.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

a) Inseminacin intrauterina (IIU) b) Fertilizacin in vitro e inyeccin intracitoplsmica de espermatozoides (IICE)

BIBLIOGRAFA
Gary D. Grossfeld MD y Peter R. Carroll MD. Urologa general de Smith. 13 a. edicin. Mxico: Editorial El Manual Moderno. 2005. Pginas 661-692