Pancreatitis aguda

I/Qx (UNFV) Reyes Cerd Eduardo Ciruga I-3. HN2M. Junio 2010

DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a rganos a distancia

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II Volumen.

ETIOLOGIA
Otras 11% Idioptica 20% Biliar 35%

Alcohol 30%

Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Frmacos Neoplasia Vascular Gentica Infecciones

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ETIOLOGIA BILIAR

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FISIOPATOLOGA
ALCOHOL COLELITIASIS OTROS DAO PANCRETICO Activacin de Clulas inflamat. PMN elastasa, FLA Radicales oxigenados Cascada proteoltica Enzimas activadas Radicales libres de O2 Lesin endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas Lesin tisular DISFUNCIN MULTIORGNICA

Efectos sobre la circulacin

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DIAGNSTICO
Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios:
Caractersticas del dolor abdominal, asociada a nauseas y vmitos Amilasa o lipasa srica 3 veces su valor normal Caractersticas hallazgos TAC

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Diagnstico clnico:
Dolor abdominal: De inicio repentino, presente desde el comienzo. Localizacin: Hemiabdomen superior, meso-epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.

Empeora en decbito, 50% irradia a espalda(en cinturn).

Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste ms de 24 horas sin alivio. Intensidad moderada a muy intensa.
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 Amilasa y lipasa estn elevados en la PA Los niveles de elevacin de amilasa lipasa no se correlacionan con la severidad del cuadro. AMILASA. Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor. Normalizarse 2-5 das. LIPASA. Presenta mayor sensibilidad (94%) Especificidad (96%) Se eleva el primer da y permanecen elevados 5-7 das. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 97% UK guidelines for the management of acute
Pancreatitis. Gut 2005;54;1-9

DEFINICIONES
Simposio Internacional de Atlanta, Georgia 1992: Pancreatitis leve Pancreatitis severa Pancreatitis aguda Pancreatitis intersticial Necrosis pancretica Coleccin de lquidos extrapancreticos Pseudoquiste pancretico Absceso pancretico Falla de rgano
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Pancreatitis aguda leve: Se asocia con mnima disfuncin multiorgnica, una evolucin local sin complicaciones. Pncreas topogrficamente intacto o con edema solamente. Pancreatitis severa: La presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla respiratoria o insuficiencia renal) presencia de complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes).
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Pancreatitis aguda: Proceso inflamatorio agudo del pncreas Puede comprometer tejido peripancretico u rganos remotos Pancreatitis intersticial: Aumento de tamao del pncreas local o difuso Parnquima homogneo o ligeramente heterogneo Posibles cambios en el tejido peripancretico graso
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

Colecciones agudas de lquidos: Surgen durante las primeras etapas de la PA grave en un 30 a 50% de los casos. Pueden ser tanto intra como extra-pancreticas. El 50% remite espontneamente, el resto puede evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis. Necrosis Pancretica: rea difusa o focal de parnquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancretica. Puede ser estril o infectada. El tejido necrtico tiene consistencia de masa o pasta.
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Pseudoquiste Pancretico: Coleccin de jugo pancretico (rica en enzimas) envuelto por una pared no epitelizada. Requiere de 4 semanas para formar una pared definida Usualmente es estril El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad peritoneal origina la ascitis pancretica. La fstula pancreaticopleural obedece a la erosin de un pseudoquiste en el espacio pleural. Absceso pancretico: Infeccin pancretica del pseudoquiste o un rea de necrosis pancretica que sufre licuacin secundaria.
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Falla de rgano: Shock, dificultad respiratoria, falla renal, hemorragia gastrointestinal. Shock: Presin arterial sistlica <90 mmHg Insuficiencia respiratorio: PaO2 60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L tras adecuada rehidratacin Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h

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 Predictores tempranos de severidad dentro de las 48hs Criterios de Ranson: 3 APACHE II 8

Criterios de severidad:
Falla orgnica (Shock, falla renal, insuficiencia respiratoria) Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)
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IMAGENOLOGA
TAC DINMICA: de eleccin en el diagnstico, valoracin pronstica y deteccin de complicaciones. ECOGRAFA: S 100% en diagnstico de obstruccin biliar aunque es poco sensible para diagnstico de coledocolitiasis. Seguimiento de pseudoquistes. CPRM: permite deteccin de coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscpico.

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CRITERIO TOMOGRFICO
La diferencia entre pancreatitis intersticial y necrotizante puede hacerse luego de 2 3 das hospitalizacin por TAC c/contraste. TAC s/c al ingreso esta indicado en: Para excluir otro proceso intra abdominal TAC c/c indicado a los 2-3 dias: Para distinguir entre pancreatitis intersticial y necrotizante TAC adicionales puede necesitarse para monitorizar complicaciones Necrosis, pseudoquistes, pseudoaneurisma
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Colecciones lquidas agudas

Necrosis pancretica

Absceso pancretico/Seudoquiste

GUA DE TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
I. Medidas de soporte II. Traslado a una unidad de cuidados intensivos III. Soporte nutricional

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I. Medidas de soporte

Medidas de soporte como prevencin de hipoxemia y adecuada resucitacin con fluidos es un componente crtico en el manejo del paciente con PA

Nivel de evidencia III

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 Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante: La hipovolemia comprometa la microcirculacin

pancretica y es el mayor factor de riesgo para necrosis, tambin puede predisponer a isquemia intestinal Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr Pancreatitis Severa: 500 1000cc/hr Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca.

Nivel de evidencia III

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 Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la hidratacin es adecuada La hidratacin debera producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal La supervisin de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS) Control de la medicacin EV para el dolor Evaluacin de electrolitos alteracin metablica

Nivel de evidencia III

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II. Traslado a una unidad de cuidados intensivos

Pacientes con falla orgnica persistente tienen que se transferidos a UCI Considerar transferencia a UCI a pacientes con signos sugestivos de pancreatitis severa o inminente pancreatitis severa

Nivel de evidencia III

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III. Soporte Nutricional

Siempre que sea posible, se sugiere la alimentacin enteral en vez de nutricin parenteral total (TPN) para los pacientes que requieren apoyo nutricional

Nivel de evidencia II
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Pancreatitis Leve: Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias No requieren soporte nutricional

Se inicia tolerancia oral: No necesita de narcticos EV No presenta nauseas ni vmitos Presencia de RHA Evaluacin total: mejora clnica
Nivel de evidencia II
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Pancreatitis necrotizante severa: Proporcionar enzimas pancreticas orales, si paciente en periodo de recuperacin tiene estratorrea, continuar indefinidamente Usar concomitantemente IBP
La disminucin de la secrecin del bicarbonato por el pncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal

Nivel de evidencia II
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Alimentacin enteral: Estabiliza la funcin de la barrera visceral Es ms seguro, mas barato de la NTP No hay evidencia que mejora la morbilidad y mortalidad vs NTP LIMITACIN: intolerancia a SNG Nutricin parenteral: Posibles complicaciones sepsis
Nivel de evidencia II
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TARDAS

IV. Tratamiento de las colecciones de lquido estriles e infectadas de la fase aguda V. Tratamiento de las necrosis estriles e infectadas VI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreticos VII. Tratamiento de la ascitis pancretica y de las fstulas pancreaticopleurales VIII.Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por la pancreatitis IX. Tratamiento de las fstulas pancreaticoentricas X. Tratamiento de la trombosis venosa esplnica inducida Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. por la pancreatitis II Volumen.

IV. Tratamiento de las colecciones de lquido estriles e infectadas de la fase aguda

Las colecciones estriles de lquido de la fase aguda suelen remitir espontneamente y no precisan tratamiento especfico. El drenaje del colecciones estriles favorecen su infeccin. Si la coleccin se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catter transcutneo adems de antibioticoterapia.

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Ultrasonografa de apoyo en tcnicas diagnsticas y teraputicas. Revista Chilena de Radiologa. Vol 10 N3. Ao 2004. 132-138.

V. Tratamiento de la necrosis estril

El mejor manejo es mdico durante las primeras 2-3 semanas Despus de este intervalo si el dolor persiste, prevenir ingesta oral, considerar desbridamiento Desbridamiento quirrgico usual, endoscopia percutnea es una alternativa razonable en seleccin de casos con experiencia apropiada Alteraciones en el conducto pancretico (fstulas) pueden requerir endoscopia o Nivel de evidencia III terapia quirrgica.
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Empleo de ATB profilcticos en pancreatitis necrotizante

La profilaxis ATB para prevenir la infeccin pancretica no esta recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante.

No hay indicacin de ATB en pancreatitis intersticial

Nivel de evidencia III
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V. Tratamiento de necrosis infectada

Si hay sospecha se realiza la puncinaspiracin con aguja fina guiada con TAC y realizacin de tincin Gram y cultivo Tratamiento de eleccin es desbridamiento quirrgico Alternativas mnimamente invasivas pueden ser usadas en circunstancias seleccionadas
Nivel de evidencia III
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 El 33% de pacientes con pancreatitis necrotizante necrosis infectada (luego de 10 das de enfermedad) Toxicidad sistmica: leucocitosis, fiebre Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen falla de rgano persistente Tcnica de aspiracin percutnea ayuda a diferenciar entre necrosis infectada o estril

Nivel de evidencia III

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 Aspiracin percutnea guiada TAC para tincin gram y cultivo 2- 3 semana Si la aspiracin es negativa para bacterias o hongos y la toxicidad persiste se recomienda repetir el procedimiento cada 57 das.

Nivel de evidencia III

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Si Gram negativos: Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h) Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h) Cefalosporina de 3ra G + metronidazol Si es Gram Positivo: Vancomicina (hasta que el cultivo este disponible) (1g. EV c/12h)

Nivel de evidencia III

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Tener en cuenta que

El tratamiento antibitico suele ser insuficiente porque el material necrtico acta como cuerpo extrao. La combinacin de antibiticos con un catter de drenaje percutneo tampoco resulta ptima porque el tejido necrtico pastoso no fluye por los catteres de drenaje resultando en un drenado incompleto.
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Ciruga en la PAG

Indicaciones (Fernndez del Castillo 1998)

Deterioro progresivo en la 1 sem. con DMO+leucos+fiebre Cultivo + por PAAF Absceso pancretico demostrado por TAC Persistencia de molestias abd, febrcula o incapaces de nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.
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Objetivos de la Ciruga en la PAG

Exresis de todo el tejido necrtico pancretico y peripancretico, drenaje de ascitis y colecciones Preservacin de tejido pancretico sano.

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Tcnicas quirrgicas
Drenaje quirrgico:
Cerrado: lavados y colocacin de drenajes que se mantendrn de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostoma (drenaje biliar, gastrostoma y yeyunostoma) Abierto o laparotoma: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posicin de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor nmero de complicaciones. Su indicacin sera cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II Volumen.

Tcnicas quirrgicas
Necrosectoma: el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos de diseccin roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominal
Complicaciones:
Fstula pancretica 53% Fstula intestinal 4 - 35% Hemorragia postoperatoria 3 26% Infeccin de la herida quirrgica, insuf. exocrina
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Debridamiento quirrgico: terapia estndar para necrosis infectada Necrosectoma cerrada con lavado y drenaje continuo Necrosectoma con empaquetamiento abierto Necrosectoma con drenaje cerrado Terapia mnimamente invasiva: Necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva Necrosectoma guiada por laparoscopia. Drenaje de catter percutneo Drenaje endoscpico

Nivel de evidencia III

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Tcnica quirrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Per v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.

Tcnica quirrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Per v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.

Tcnica quirrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Per v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.

VI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreticos

El pseudoquiste pancreticos contiene gran cantidad de enzimas pancreticas y su comunicacin con el sistema ductal pancretico dan como resultado elevacin persistente de enzimas pancreticas.

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 Algunos remiten espontneamente, se considera indicacin de intervencin a los que: 1. Producen sntomas: Nauseas y vmitos, saciedad temprana, ictericia obstructiva 2. Aumento de tamao: Mayor a 6 cm de diametro 3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus pancreaticus (por erosin de vasos circundantes).
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Tcnicas:
Drenaje interno.- Por va endoscpica: Drenaje transpapilar, cistogastrostoma y cistoduodenostoma. Por va quirrgica: cistogastrostoma y cistoduodenostoma y cistoyeyunostoma Roux en Y. Drenaje externo.- Percutneo con ayuda de TAC (riesgo quirrgica alto) Pancreatectoma distal (+ complicaciones)
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VII. Tratamiento de la ascitis pancretica y de las fstulas pancreaticopleurales

Dx Amilasa elevada en lquido asctico Manejo inicial: NPO, SNG, hormona somatostatina, paracentsis repetidas (2-3 semanas). Esfinterotoma pancretica endoscpica (s/c endoprtesis transpapilar en el C. de Wirsung) CPRE Localizar rotura de conducto. Reseccin o drenaje interno de Roux en Y.
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 Los pseudoquistes o las zonas de necrosis erosionan estructuras vasculares pancreticas o peripancreticas formando un falso aneurisma. Si este falso aneurisma se comunica con: Sistema ductal HDA transpapilar Peritoneo Hemoperitoneo Tto: Embolizacin angiogrfica teraputica
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VIII. Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por pancreatitis

IX. Tratamiento de las fstulas pancreaticoentricas

Los pseudoquistes o zonas de necrosis pueden erosionar el intestino delgado, duodeno, estmago, conducto biliar o flexura esplnica del clon. Remisin del pseudoquiste. Hemorragia o sepsis Tto depende del rgano afectado.
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X. Tratamiento de la trombosis venosa esplnica inducida por pancreatitis

Proximidad entre vena esplnica y pncreas puede provocar trombosis de la vena esplnica. Al inicio es asintomtico pero luego puede provocar vrices esofgicas. Tto: Esplenectoma.
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GRACIAS