RECIN NACIDO PRETRMINO Y DE BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Almudena Alonso Ojembarrena UGC Pediatra. Seccin Neonatologa. Hospital Universitario Puerta del Mar

INTRODUCCIN
Definicin Importancia Etiologa Cuidados especiales Patologas ms frecuentes

DEFINICIONES
Segn la edad gestacional:
Pretrmino: < 37 semanas Postrmino: > 40 semanas

Segn el peso al nacimiento:

Bajo peso: < 2500 g Muy bajo peso: < 1500 g Extremado bajo peso: <1000 g

DEFINICIONES
Segn la edad gestacional:
Pretrmino: < 37 semanas Postrmino: > 40 semanas

Segn el peso al nacimiento:

Bajo peso Peso adecuado Peso elevado para la edad gestacional

2500 g

DEFINICIONES
Pretrmino:
Bajo peso para la edad gestacional Peso adecuado para la edad gestacional Peso elevado para la edad gestacional

A trmino

Postrmino

DEFINICIONES
Pretrmino:
Bajo peso para la edad gestacional Peso adecuado para la edad gestacional Peso elevado para la edad gestacional

A trmino:
Bajo peso para la edad gestacional

Postrmino:
Bajo peso para la edad gestacional

Crecimiento intrauterino retrasado (CIR)

Bajo peso para la edad gestacional

TIPOS DE CIR
Simtrico:
se afecta toda antropometra por igual Inicio precoz en el embarazo Etiologa:
Alteraciones genticas, cromosmicas Malformaciones Teratgenos Hipertensin materna grave Infeccin congnita: TORCH

TIPOS DE CIR
Asimtrico:
El permetro ceflico es normal Inicio tardo en el embarazo Etiologa:
Nutricin materna deficiente Preeclampsia Hipertensin materna crnica Exacerbacin de otras enfermedades maternas crnicas

Prematuridad

IMPORTANCIA
Elevada mortalidad:
Causa ms frecuente de mortalidad neonatal

Elevada morbilidad:
Patologa asociada Discapacidad

Aumento de la prevalencia:
Aumenta la incidencia Aumenta la supervivencia

MORTALIDAD
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 sem 28 sem >30 sem

MORTALIDAD
70 60 50 40 30 20 10 0 <750g 750-1000 1001-1500

PRETRMINOS: CAUSAS
Uterinas: Fetales:

tero bicorne Incompetencia cervical

Sufrimiento fetal Maternas: Gestacin mltiple Preeclampsia Eritroblastosis fetal Enf. Crnica IDIOPTICO Hidrops Infeccin Placentarias: Toxicomana Disfuncin placentaria Otras: Placenta previa Rotura prematura memb. Desprend. prematuro Iatrognica Traumatismos

CUIDADOS ESPECIALES
Reanimacin en paritorio EstabilizacinCALOR trmica Y HUMEDAD Mantenimiento humedad Patologa asociada a la prematuridad

PARITORIO
Estabilizacin trmica muy cuidadosa

Secar suavemente con paos calientes Cambiar paos y cubrir la cabeza Cuna trmica (calor al mximo)

Lechos de agua-gel precalentados

Bolsas de polietileno (muy recomendables)

RCP Prematuridad

Bolsas de polietileno (muy recomendables)

CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD

Mejora la supervivencia Control temperatura aire Medidas fsicas Humedad relativa

INCUBADORAS

INCUBADORAS

MTODO CANGURO

PATOLOGA ASOCIADA
Respiratoria Neurolgica Cardiovascular Oftalmolgica Gastrointestinal Infecciosa Renal Metablica Hematolgica Endocrinolgica

RESPIRATORIAS
E. membrana hialina
Apneas de la prematuridad Displasia broncopulmonar Afectacin a otros rganos

APNEAS DE LA PREMATURIDAD
Ausencia de flujo respiratorio de ms de 20 seg, independiente de la repercusin
Episodios de ausencia de flujo en la va area de menor duracin con bradicardia y/o hipoxemia

APNEAS DE LA PREMATURIDAD
Son: centrales, obstructivas o mixtas Aparecen al 2-3 da de vida

Tratamiento:
Teofilina iv Cafeina oral o iv Presin contnua en la va area (CPAP) Intubacin y conexin a ventilacin mecnica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sepsis Hipoglucemia Hipocalcemia Reflujo gastroesofgico Anemia Convulsin Depresin farmacolgica

OTROS RGANOS
Ventilacin mecnica agresiva puede provocar:
Lesiones neurolgicas Displasia broncopulmonar

Oxigenoterapia agresiva empeora la retinopata de la prematuridad:

Objetivo sat. O2 primera semana: 88-92%

NEUROLGICAS
Hemorragia matriz germinal Hemorragia intraventricular Infarto hemorrgico Leucomalacia periventricular Parlisis cerebral, dficits sensoriales

CARDIOVASCULAR
Hipotensin arterial precoz

Ductus arterioso persistente

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

FISIOPATOLOGA DEL DAP

RESISTENCIAS PUMONARES ELEVADAS FLUJO DERECHA-IZQUIERDA

Feto

INDISPENSABLE PARA LA VIDA FETAL CIERRE INTRATERO ASOCIADO A COMPLICACIONES

DESCENSO DE RESISTENCIAS PULMONARES INMADUREZ PULMONAR SIGUE MANTENIENDO UN DISCRETO INCREMENTO EN LAS RESISTENCIAS Primera respiracin PULMONARES

Primera semana

PRIMEROS 2-3 DAS: FLUJO BIDIRECCIONAL MEJORA DE PATOLOGA PULMONAR-DESCENSO RESISTENCIAS PULMONARES-FLUJO I-D LA REPERCUSIN DEPENDER DEL TAMAO DEL DUCTUS Y DEL EQUILIBRIO DE RESISTENCIAS

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Signos clnicos:
Pulsos saltones Latido hiperdinmico Incremento diferencia TAS-TAD Hipotensin Soplo sistlico o continuo

Diagnstico ecocardiogrfico

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Repercusin en otros rganos:
A nivel pulmonar:
Empeoramiento de la mecnica pulmonar Incremento soporte respiratorio Mayor riesgo de displasia broncopulmonar Mayor riesgo de hemorragia pulmonar

Hipoperfusin cerebral
Mayor riesgo de hemorragia intraventricular y leucomalacia

Hipoperfusin renal
Mayor riesgo de insuficiencia renal

Hipoperfusin intestinal
Mayor incidencia de enterocolitis necrotizante

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Tratamiento:
Indometacina 0,2 mg/kg iv, 1 dosis en 3 das. Ibuprofeno:
10 mg/kg iv, primer da 5 mg/kg iv, segundo y tercer da

Si no respuesta a dos ciclos de tratamiento mdico: cierre quirrgico

OFTALMOLGICA

Retinopata de la prematuridad Problemas de refraccin

RETINOPATA PREMATURIDAD
Vitreorretinopata proliferativa perifrica Etiologa multifactorial:
Prematuridad Peso al nacimiento Hiperoxia

Puede provocar prdida de agudeza visual o ceguera

RN nace: hiperoxia Disminuye VEGF STOP vascularizacin Se normaliza aporte de oxgeno

Aumentan VEGF, IGF-1

Completa vascularizacin retina

ESTADOS
Estado 1. Lnea de demarcacin (una lnea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular) Estado 2. Cresta monticular (la lnea de demarcacin aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina)

Estado 3. Crecimiento de tejido vascular hacia el espacio vtreo.

Estado 4. Desprendimiento de retina parcial. Estado 5. Desprendimiento de retina total.

Enfermedad plus: dilatacin y tortuosidad de los vasos del polo posterior e indica que hay actividad. Puede acompaar a cualquier estadio de retinopata.

RETINOPATA PREMATURIDAD

DIAGNSTICO PRECOZ
A las 4-6 semanas de vida:
< 1500 g y/o < 32 semanas de EG 1500-2000g y/o 32-35 semanas si han presentado patologa respiratoria moderadasevera

Revisiones a criterio del oftalmlogo Hasta 45 semanas de EG corregida

TRATAMIENTO
Fotocoagulacin de retina avascular con lser de diodo Bevacizumab intraocular: anticuerpo monoclonal anti-VEGF

Ciruga del desprendimiento de retina

GASTROINTESTINALES
Adquisicin reflejo succin Coordinacin succin-deglucin

Riesgo desnutricin y catabolismo

Enterocolitis necrotizante

PROBLEMAS ALIMENTACIN
Reflejo succin y coordinacin con deglucin: semana 32-34 Hasta entonces se realizan tomas por sonda nasogstrica

RIESGO DESNUTRICIN
Alimentacin desde el nacimiento:
Evita catabolismo por consumo de proteinas Evita hiperglucemia La nutricin enteral reduce infecciones

En < 1500 g y/o < 32 semanas:

Nutricin parenteral desde el nacimiento Nutricin enteral mnima desde el nacimiento

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Causa desconocida Necrosis intestinal, con o sin perforacin Prolonga MUCHO estancia hospitalaria Cada vez menos mortalidad

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Asfixia perinatal CIR, poliglobulia DAP,hipotensin

Infecciones Antib. prolongada

Isquemia Hipercrecimiento bacteriano Respuesta inflamatoria sistmica

CLNICA
RN pretrmino 1-3 semanas de vida:
Alimentado con frmula Mala digestin de las tomas Distensin abdominal Sangre en heces Apneas Mal estado general, alteracin hemodinmica Formas de inicio fulminante: CID, shock y muerte

PREVENCIN
Lactancia materna Nutricin enteral trfica Aumento de nutricin enteral progresiva Probiticos en estudio

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Clnica inespecfica + Rx. Abdomen normal: dieta absoluta y antibioterapia durante 7 das EC confirmada: neumatosis intestinal. Dieta absoluta y antibioterapia 10-14 das. EC grave: peritonitis+ RX. Abdomen con neumoperitoneo. Ciruga urgente.

INFECCIOSA
Sepsis neonatal precoz Sepsis neonatal tarda Candidiasis invasiva en RN < 1000 g Conjuntivitis neonatal

INFECCIOSA
Inmadurez inmunolgica:
Inespecfica Especfica: disminucin de Ig, slo IgG materna

Iatrogenia:
Accesos vasculares Tubos endotraqueales Nutricin parenteral Suspensin alimentacin enteral

METABLICAS
Aporte de lquidos Hiper e hipoglucemias Acidosis metablica en RNMBP Osteopenia de la prematuridad

METABLICAS
Aporte de lquidos:
Agua hasta 80% del peso del prematuro. Inmadurez renal: no reabsorbe agua y sodio filtrado los primeros das Prdida fisiolgica de peso al nacimiento: hasta 15-20%, que recupera a los 15 das. Aumento de prdidas insensibles

METABLICAS
Hipoglucemia:
Escasos depsitos de glucgeno Alimentacin o aportes de glucosa iv precoces Riesgo de secuelas neurolgicas

Hiperglucemia:
En RNMBP hay incapacidad liberar insulina Aportes mnimos de glucosa: 4 mg/kg/min

OSTEOPENIA PREMATURIDAD
Grandes prematuros: altos requerimientos de calcio y fsforo en las primeras semanas de vida (= tercer trimestre) para una adecuada mineralizacin
Ca 120-160 mg/kg/d P 60-80 mg/kg/d

MADRE

FETO (3er trimestre)

Ca

Ca (130-150 mg/kg/d)

(70-80 mg/kg/d)

Vitamina D

Vitamina D

placenta

ANTES.
-LM: Aportes insuficientes de Ca, P y vit D

OSTEOPENIA DEL PREMATURO

AHORA
FRMULA PARA PREMATUROS SUPLEMENTOS LACTANCIA MATERNA
APORTES ADECUADOS Ca, P, vitD

Ca LM 22 mg (100 ml) F.A.13% 41 mg (100 ml) Hidrolizado 38 mg F.P. 15% 99 mg (100 ml) LM+Fortific. 80 mg (100 cc/3 sobres) Duocal <5 (100 mg )

P 14 mg

vitD 4 UI

21 mg
20 mg 54 mg 48 mg <5

40UI

150 UI
120 UI 0

TRATAMIENTO
Frmula para prematuros LM con fortificante en prematuros Aportes extra de calcio y fsforo orales

EVOLUCIN OSTEOPENIA
-

Fenmeno transitorio: mejora espontneamente

*Catch-up en la mineralizacin a las 40 semanas *A los 6 meses Densidad mineral sea = RNT *Afectacin de la masa sea a largo plazo ???

HEMATOLGICA
Anemia de la prematuridad:
Extracciones repetidas Tarda: hiporregeneracin medular Profilaxis con hierro oral Transfusiones de C. de hemates frecuentes

BAJO PESO EG
Mayor mortalidad Complicaciones por hipoxia:
Policitemia Hiperbilirrubinemia Hipoglucemia Enterocolitis necrotizante

CONCLUSIONES
Prematuro y BPEG elevada morbilidad y mortalidad Muy importante: calor y humedad

Complicaciones:
Enf. membrana hialina, displasia broncopulm. Ductus arterioso persistente Enterocolitis necrotizante Retinopata prematuridad Hemorragia matriz germinal, leucomalacia PV

Gracias