Dilemas en Psiquiatra y Salud Mental: Del (re)cuento a la metodologa

J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra Hospital de Da Psiquitrico de Adolescentes Hospital Universitario Prncipe de Asturias Universidad de Alcal de Henares

Albert Szent-Gyorgyi
El secreto del xito de la investigacin es ver lo que todos han visto y pensar lo que nadie haba pensado

Severo Ochoa
La ciencia es eminentemente elitista y no se le pueden aplicar criterios democrticos

Thomas Huxley
Las nuevas verdades frecuentemente empiezan como herejas, pero muy a menudo acaban como supersticiones

Dilemas en la investigacion de los trastornos mentales

Primer dilema: Del progreso del

conocimiento Segundo dilema: De la enunciacin vs, clasificacin Tercer dilema: Causa?... o... Efecto? Cuarto dilema: De la inteligencia operativa Quinto dilema: De la tica en la investigacin y en el diagnstico

Primer dilema

Acerca del progreso del conocimiento

A. Muoz Molina
No saber nada (2001)

Para algunos, el desconocimiento es requisito de felicidad

Mtodos ms comunes para adquirir conocimientos/1

Tenacidad: Idea es vlida por serlo durante largo
periodo (p.e. Enuresis infantil y tratamiento conductual operante) Intuicin: Esfuerzo intelectual o percepciones sensoriales (p.e. Creencias religiosas y parapsicologa) Autoridad: Una idea es vlida por la respetabilidad de quin la formul (p.e. Organos decisin Partidos Polticos, Aristteles en Filosofa, Freud en Psicoanlisis)

Mtodos ms comunes para adquirir conocimientos/2

Racionalismo: Proceso razonamiento lgicoformal. Aceptables conclusiones, pero peligro de generalizacin (p.e. Silogismo, utilizacin para formulacin de hiptesis) Empirismo: Observacin de sucesos reales, por nuestros sentidos (precisa prudencia para conclusiones) Cientfico: Observacin hechos Usar proceso racional de pensamiento abstracto Construccin principios que sustenten Posibilidad de nuevas predicciones sobre hechos

Juan Jos Mills

(2001)

Cuando alguien dice que el problema es algo ms complejo de lo que t lo presentas, ests ante un listo, y el problema de los listos es que a veces se pasan. Y que van a lo suyo

Importancia de la metodologa
Simplifica el trabajo al ordenar las tareas Aporta una lgica que secuencia el trabajo y
dosifica los esfuerzos Facilita la acomodacin de las exigencias acadmicas con las aportaciones personales Facilita la comunicacin y la exposicin de los trabajos

Quin progresa?
Fuente: J. Wagensberg (1998)

Interaccin:

Ciencia

Imaginacin, representacin e interpretacin

Necesariamente progresa

Dependencia Arte
del progreso de representacin e interpretacin Imaginacin por revelacin Representacin es sagrada Interpretacin estrecho margen

NO necesariamente progresa

Religin

NO progresa

Berhane Asfaw
(2001)

Las investigaciones deben ser largas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son esenciales en ciencia. La integracin de nueva informacin es ciencia. Lo contrario es religin

Modelos de desarrollo gentico y heredabilidad

Modelo de predeterminacin gentica Programa gentico Fuente: Lewontin (1984)

Factor ambiental 1
Factor ambiental 2 Factor ambiental 3 Modelo de desarrollo ambiental

Plan A
Plan B

Organismo A Organismo B

Reglas genticas generales Factor 1 Ambiente A Factor2 Organismo A

Factor3
Factor 1 Ambiente B Factor2 Organismo B

Factor3

Modelos de desarrollo gentico y heredabilidad

Modelo de desarrollo por interaccin Ruido del desarrollo Tipo A Genes Tipo B Fuente: Lewontin (1984)

Organismo 1
Organismo 2 Organismo 3

Organismo 4
Organismo 5 Tipo I Ambiente Organismo 8 Tipo II Organismo 9 Organismo 6 Organismo 7

Organismo 10

Anlisis heredabilidad rasgos humanos

Muestras pequeas (p.e. contradicciones en autismo) Confusin correlacin en pacientes diferentes
con causa gentica (p.e. CI ligado a sexo o raza) Muestras selectivas en estudios sobre adopcin (p.e. muestras clnicas, trs. comportamiento) Evaluacin subjetiva semejanzas Ajustes estadsticos a posteriori
Fuente: Alvarez Ura (1999); Lewontin (1994 y 2001)

Segundo dilema

De la enunciacin versus clasificacin

Jos Saramago
Leccin en UAM (2001)

Nada es lo que parece. La objetividad? Si existe, quiero que me la presenten ahora mismo

Inteligibilidad cientfica
Jorge Wagensberg (2000)
Espacio visual cientfico: 1) Interior: Composicin y estructura 2) Exterior: Funcin y diversidad 3) Superficie: Tamao, forma y color

Co-morbilidad e inteligibilidad cientfica/1

Clasificar es una forma de inteligibilidad,
siempre y cuando haya ms circunstancias, situaciones o problemas que clases de circunstancias, situaciones o problemas Clasificar consiste en un conjunto de clases en una de las cuales, y slo en una, encaja siempre cualquier circunstancia, situacin o problema
Fuente: J. Wagensberg (2000)

Co-morbilidad e inteligibilidad cientfica/2

Cada nueva circunstancia, problema, o
situacin supone un chispazo entre teora y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas:
1) La situacin o problema encaja en una sola clase, la teora vigente se confirma 2) La situacin no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teora vigente
Fuente: J. Wagensberg (2000)

Co-morbilidad e inteligibilidad cientfica/3

3) Una circunstancia, problema, o situacin encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradiccin), hay que corregir la teora vigente 4) Una clase permanece vaca (situaciones, circunstancias o problemas verosmiles an no han sido encontrados), equivale a una prediccin de la teora vigente
Fuente: J. Wagensberg (2000)

Criterios de exclusin generales

Cuando un Trs. Mental es debido a causa
mdica como responsable de alguno o todos los sntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en sntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los lmites diagnsticos que debe primar la experiencia y juicio clnico sobre el criterio descriptivo de categora
Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. 6 Manual DSM-IV TR, 2002, uso manual, pg.7

Advertencia en el uso de evaluacin categorial

Los criterios son directrices y su utilizacin
requiere un entrenamiento especial Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clnicas posibles Los criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio clnico,

sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, pg. Intr. XXXI

Casos elegidos al azar con diagnstico de TDAH

N historia 811 1484 1532 1562 1692 2164 2760 Gnero H H H H H H H Edad 11 12 14 11 10 9 7 Diagnstico/ Tratamiento TDAH/MF TDAH/MF TDAH/MF TDAH/MF TDAH/MF TDAH/MF TDAH/MF Diagnstico clnico Inmadurez/TC/Falta lmites RM (moderado) TP/Familia disfuncional RM (lmite-moderado) RM (moderado) CI lmite/Situacin social depauperada Falta lmites (regresin)/Celos hno.

2954
2977

H
H

9
8

TDAH/MF
TDAH/MF

Bullying (acoso moral pares)

AVE (padre en crcel)/Somatizador
Fuente: J.L. Pedreira (2003)

A. Prez Reverte El oro del Rey (2000)

Si con dinero puede comprarse hasta la salvacin del alma, imagnate el resto

Multiaxialidad vs. Co-morbilidad

Multiaxialidad:
Mltiples posibilidades
para ver una cosa u objeto(M.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y mltiples facetas en su constitucin y contenido Discrimina dimensiones en una categora Aporta perspectiva

Co-morbilidad:
Coopera o acompaa a
una enfermedad (M.Moliner) Asociacin al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminacin Descripcin, no causaefecto Concepcin operativa de modelo

Prevalencia trastornos mentales en APP

34

Caso

37

78

No caso

86

20

40

60

80

100

Nias Nios

N=235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales: 30,2%

Criterios de caso CIE-10-MIA

N= 98/N total diagnsticos: 218 Nmero diagnsticos en nios: 127 Nmero diagnsticos en nias: 91

4
Eje V/Cdigos Z Trs. Esfinterianos Trs. Somatizacin Trs. Depresivos Trs. Ansiedad Ansiedad separacin Negativismo Trs. Dficit atencin Retraso mental

8 78 11 10 12 32 34 40 45

2 3 3 01

10

20

30

40

50

Ejemplo con Tras. De mayor prevalencia en estudio: Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separacin: 36,2% de diagnsticos emitidos Prevalencia inferida con diagnstico de caso: 23,2% Tasa de co-morbilidad: 13%

Nias Nios

Co-morbilidad
Co-morbilidad en nias Co-morbilidad en nios
N=42
50%

N= 56
23%

11%

14% 26% 10%

Un diagnstico Dos diagnsticos Tres diagnsticos Cuatro diagnsticos

27% 39% Un diagnstico Dos diagnsticos Tres diagnsticos Cuatro diagnsticos

2,17 diagnsticos/caso

2,27 diagnsticos/caso

Fuente: JL Pedreira & E. Sardinero. Premio Real Academia Nacional de Medicina (1995/96)

Ryszard Kapuscinski
(Lapidarium, 2000)

La globalizacin consiste en la lucha entre el ms fuerte cultural y econmicamente, y las otras culturas que se le oponen

Caso n 1

Mujer de 19 aos Estudiante de Relaciones Pblicas Diagnstico fenomenolgico: ANR (8 m. evolucin) Diagnstico clnico segn MIA/CIE-10:
Eje I: Episodio depresivo severo sin sntomas psicticos (F32.2); SEPT
(F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) Eje II: Sin trastorno especfico del desarrollo (XX) Eje III: Inteligencia normal (XX) Eje IV: IVE (O05) Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3) Eje VI: Ligera dificultad social (2)

Diagnstico de entrada y salida

Diagnstico remisin Diagnstico salida 2 8 5 6 2 11

8 N=13

2
Cd.Z TP TVI Hist. TD TOC

EDNOS ANR

N=13

Tasas prevalencia TDAH en Espaa

Autor/ao Benjumea & Mojarro (1992) San Sebastin & cols. (2003) Pedreira (1990) GutirrezBengoechea; Cueto; Pedreira (1992) Id. Gmez-Beneyto; Carrasco; Catal (1995) Pedreira; Sardinero (1996) Id. Origen muestra Poblacin general escolar Poblacin escolar Clnica SMI-J Poblacin general 611 aos consultada Id. No consultada Poblacin general 10 aos Atencin Primaria 611 aos Id. Co-morbilidad Mtodo Epidemiolgico en doble fase Epidemiolgico descriptivo RACP Epidemiolgico en doble fase Id. Epidemiolgico en doble fase Epidemiolgico en doble fase Id. Tasa 4,7% 3-3,5% 1,5% 1,2% (+0,8) 3,2% (+1) 8% 5,1% (+0,4) 5,5%

Hiperactividad edad escolar (Goodman)

Escala de Goodman Padres

Escala de Goodman

Profesores

Escala Hiperactividad
100 80 60

Escala Hiperactividad
100 80 60

40

40
20

20
0 6 7 8 Nias 9 Nios 10 11

0 6 7 8 Nias 9 Nios 10 11

Escala de Goodman ESCALA HIPERACTIVIDAD

100 80 60
46,5

Padres

40
27,6

32,7

20 0 NORTE SUR CENTRO

Fuente: J.L. Pedreira (Dir.) ODM-CAM, 2002

TABLA VIII

TASAS SEGN FUENTES DE INFORMACION E INSTRUMENTOS

Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)

C. Padres. C.Prof.

DSM III-R

P.A.C.S.

PREV.

///

///

16%

///
*/// **/// /// /// /// ///

///
/// /// /// /// /// ///

20%
15% 17% 4% 6%

*padre o prof. **Ambos, PACS-Entrevista Psiquitrica

TASAS DE PREVALENCIA SEGN CRITERIOS DIAGNOSTICOS

D.S:M. III

D.S.M. III-R

D.S.M. IV

Baumgnertel (1995) 9,6% 10,9% 17,8%

Wolraich (1996) 7,3% 11,4%

Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)

Las tres premisas de la falacia ahistrica

1 La proposicin X debe ser cierta, porque los expertos lo ensean 2 La proposicin X debe ser cierta, porque es la ms reciente

3 Si la informacin aumenta, el conocimiento tambin aumenta

Fuente: Nancy Andreasen (1994)

A. Muoz Molina
La incredulidad (2001)

Las estupideces se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas

Tercer dilema

Causa?... O... Efecto?

Richard Feynman
El cientfico descubre las leyes de la naturaleza como el novato que deduce las reglas de juego del ajedrez tras largas horas de mirn en partidas de caf

La inteligibilidad de la ciencia
Encontrar la esencia oculta comn entre dos
cosas aparentemente diferentes equivale a comprender (p.e. la gravitacin incluye la caida de la
manzana y las rbitas de los planetas)

La inteligibilidad ayuda a comprender,

incluso cuando dos fenmenos aparentemente iguales, en esencia no lo son
(p.e. la reflexin lunar en la selva y la difraccin solar en el desierto)
Fuente: J. Wagensberg (2000)

Jorge Wagensberg
Conversar, conversar (2000)
Virtudes del cientfico o
conversador: Imaginacin con la metfora Olfato para lo contradictorio e
incompleto Aficin por convergencias ocultas Ms inters por las preguntas y negaciones que por respuestas y afirmaciones Alegra por el cambio (incluida la propia opinin) Pnico al aburrimiento Aficin a la discrepancia Disposicin a reirse de uno mismo El cientfico y el conversador virtuosos creen que el interlocutor es un

Vicios del cientfico o conversador:

Navegacin a la deriva (abrir ms
parntesis que los que se cierran) Apego a la verdad vigente (conversar para conservar) Propensin a usar el turno ajeno o sndrome bicicleta (si no pedaleo me caigo) No hay tiempo para ponerse a pensar El cientfico y el conversador viciosos no creen en la conversacin y el interlocutor (mente ajena o naturaleza) es un fastidioso trmite a sortear

lujo

Jorge Wagensberg
Conversar, conversar (2000)
Vicios menores de cientficos para araar tiempo a
la reflexin:
Fsico: levantar cejas, golpe de hombro y dicen: Y...? Bilogos: arquean las cejas con sorpresa y dicen: Ah,
s?... Arquelogos y paleontlogos: cabecean con preocupacin y dicen: No creas, no creas,... Matemticos: fruncen el ceo y murmuran: Eso es trivial o bien Eso no tiene sentido

Psiquiatras: Cabecea, mira, se sostiene la barbilla y

dice: Quiz, pero... Es ms complejo

Cuarto dilema

De la inteligencia operativa

Gaston de Lvis
La imaginacin pinta, el ingenio compara, el gusto escoge, el talento ejecuta y la inteligencia reflexiona

Jorge Wagensberg
La inteligencia (2001)/1

Con la vida, la materia gana identidad; con la inteligencia, la identidad se anticipa a su entorno; y con la cultura, la inteligencia llega a preguntarse sobre ella misma

Jorge Wagensberg
La inteligencia (2001)/2
Inteligencia grado 0 (p.e. piedra):
No percibe el entorno Depende mansamente de su incertidumbre

Inteligencia grado 1 (p.e. hormiga, medusa, bacteria,

calamar): Recibe y emite informacin, es un plan escrito en los genes Consigue grabar en su cerebro una secuencia ordenada de imgenes (sigue plan A) Solo es capaz de anticiparse a lo previsible Sus verdades no caducan

Jorge Wagensberg
La inteligencia (2001)/3
Inteligencia grado 2 (p.e. pulpo):
Recibe y emite informacin, es un plan escrito en los
genes Consigue buscar en su cerebro un plan alternativo si falla uno inicial (sigue plan A, si falla busca plan B) Es capaz de aprender de las contingencias del entorno Sus verdades slo caducan frente a ciertas contingencias, pero con el permiso de sus instintos ms fuertes

Jorge Wagensberg
La inteligencia (2001)/4
Inteligencia grado 3 (p.e. perro):
Es capaz de evaluar una particular situacin del entorno
y, en funcin del resultado, desprogramar ciertos automatismos Administra instintos Es capaz de aprender de las contingencias del entorno Sus verdades cambian, mal que le pese a su instinto, pero no se eleva mucho sobre lo particular

Jorge Wagensberg
La inteligencia (2001)/5
Inteligencia grado 4:
Es capaz de descubrir una esencia comn en dos casos
distintos (comprender) Inteligencia de la inteligibilidad Es la cultura Consigue cambiar por oficio y es, por lo tanto, idnea para seguir vivos en un mundo cambiante Con ella, incluso, se puede organizar la convivencia humana, aunque se nos olvide cien veces al da

BUEN TRATO: COSTES CONSECUENCIAS COSTE DEL MALTRATO

SEXUAL GASTOS MDICOS SALUD MENTAL FRACASO ESCOLAR PROGRAMAS PBLICOS DAOS A LA PROPIEDAD TOTAL CASOS 140.000.000 1.570.000.000 540.000.000 300.000.000 FISICO 430.000.000 1.390.000.000 2.880.000.000 1.000.000.000 10.000.000 2.540.000.000 223.000 5.720.000.000 411.000 4.150.000.000 1.505.700 EMOCIONAL ABANDONO 5.000.000 2.140.000.000 250.000.000 1.750.000.000 TOTAL 570.000.000 5.110.000.000 3.670.000.000 3.050.000.000 10.000.000 12.410.000.000 2.140.122

(INSTITUTO DE SERVICIOS PBLICOS, 1998, USA ) (Costes en miles de dlares) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Tipos de Bullying (III)

Acosad@ Acosador

al) r G . o(P r t o es a n o i s d) e Agre P ( s otro n o c l Crue al) r G . os(P r t o con l 0 e u Cr

CBCL: items 38, 48; Goodman: item 12

nes o i s e Agr

ed) P ( s otro

10

CBCL: items 16 y 57

Fuente: J.L. Pedreira & cols (1996 y 2001)

Tipos de Bullying (IV)

Acosad@ Acosador
Chicos
Chicas

Ped) ( s o otr s e n sio Agre al) r G . tro(P o a nes o i s e Agr ed) P ( s o otr n o c l Crue ral) G . P os( r t o 0 l con e u r C
CBCL: items 38, 48; Goodman: item 12

10

15

20

CBCL: items 16 y 57

Fuente: J.L. Pedreira & cols (1996 y 2001)

El Bullying: Algo ms que una hiptesis/3

Edad riesgo: Gnero: Violencia gnero: 13-15 aos > en chicos que en chicas 94,5% dejar pareja 46% no dejarla si est casada L@s que hacen bullying: No entienden porqu la vctima debe abandonar a pareja Cuando aparece bullying: Investigar violencia familiar(*) Si fueran agredid@s: 34,2% no pedir ayuda Si fueran agradid@s: 37% deben devolver golpes o son cobardes Si un amigo agrede a otro: 39% ponerse de su parte Prevalencia violencia escolar grave: 2,9%
(*) Revisin personal
Fuente: M.J. Daz-Aguado (2004)

Sujetos Implicados (I)

Perfil de agresor
Varn (3/1) Aspecto fuerte Dinmica relacional: Agresiva/violenta con quienes consideran dbiles y cobardes Se consideran lderes y sinceros Elevada autoestima y asertividad, rayando con provocacin Caractersticas personalidad: Elevado psicoticismo Extraversin y sinceridad Nivel medio de neuroticismo

Perfil vctima
Ambos sexos Aspecto fsico:
Complexin dbil Posibilidad de un handicap

Dinmica relacional:
Timidez, puede llegar a retraimiento y aislamiento social Tendencia al disimulo, se evalan poco sinceros

Caractersticas personalidad:
Elevado neuroticismo Altos niveles de ansiedad e introversin

Fuente: Slee & Rigby (1993); Cerezo (2001)

Indivduos en riesgo de acoso moral laboral

Envidiables: brillantes, cierto atractivo pero...
Considerados como peligrosos o competitivos

Fuente: Schuster (1999)

Vulnerables: hbito depresivoide, necesitados

de afecto y aprobacin Considerados como inofensivos o indefensos

Amenazantes: activos, eficaces y trabajadores pero...

pueden evidenciar lmites y.... luchan por reformas o una nueva cultura

Quinto dilema

De la tica en la investigacin y... en el diagnstico

Abada Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/1

Si llegase algn monje peregrino de lugares distantes, con deseos de vivir como huesped de este monasterio, y se amoldara a las costumbres que aqu encontrare, sin alterar por prodigalidad la paz del monasterio, y dndose por satisfecho con lo que ste le brinde, podr permanecer aqu todo el tiempo que desee...

Abada Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/2

Si por otra parte hallare en algo algn defecto, y lo hiciera notar razonablemente con humildad y claridad, el Abad discutira su queja prudentemente, no sea que Dios haya enviado al peregrino justamente para tal objeto, ...

Abada Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/3

... Pero si se mostrara murmurador y contumaz durante su permanencia como huesped, se le dir honradamente que debe partir, si no se fuere, que dos monjes fornidos, en el nombre de Dios, se lo expliquen mejor.

Tareas del investigador cientfico y del clnico

Investigador
Recoleccin datos Sistematizar datos Establecer hiptesis
iniciales Hiptesis alternativas Definir diseo invest. Interpretar resultados: Nueva hiptesis Generalizacin conceptual

Clnico
Propedutica clnica Semiologa Diagnstico presuncin o
hiptesis diagnstica Diagnstico diferencial Plan diagnstico y teraputico Pronstico: Para paciente Para familia y comunidad Para ciencia biomdica

Principios ticos fundamentales en investigacin de SM

Principio de beneficiencia: Relacin
riesgo-beneficio adecuada Principio de autonoma: Proteger a los ms vulnerables y respetar su decisin Principio de justicia: Equilibrio entre beneficios y efectos desagradables Principio de no maleficiencia: Mejorar lo ya existente
Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)

Principio de beneficiencia
No perjudicar ms con la investigacin que
dejando la libre evolucin de los procesos La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en proporcin a los beneficios supuestos En ensayos clnicos: quin es el grupo control? Obtencin datos clnico-epidemiolgicos: No hacer estudios epidemiolgicos sino existen recursos asistenciales para dar cobertura a los posibles casos detectados

Principio de autonoma
Proteccin de sujetos ms vulnerables Consentimiento informado: No slo es la firma de
un documento, sino que se obtenga la adecuada comprensin adaptada al nivel cognitivo de aqul a quien se le solicita (sentencia del Magistrado J. Seijas, Oviedo, 2000) La confidencialidad: hasta dnde la confidencialidad en las psicoterapias?

Principio de justicia
Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables Depende del diseo y de los investigadores Informar de las diferentes posibilidades existentes de forma equitativa Cuidar los posibles efectos yatrognicos

Principio de maleficiencia
Mejorar lo ya existente Balancear lo ya existente, los beneficios de
lo nuevo y que stos sean mayores que los presumibles perjuicios Compromiso del investigador para que los avances beneficien a los pacientes

Algunos datos de impacto/1

* Disminucin nmero absolutos de suicidios * Disminucin tasas de suicidio

Conclusin Gestores:

Mejora calidad asistencia psiquitrica

Algunos datos de impacto/2

* Disminucin nmero absolutos de suicidios * Disminucin tasas de suicidio

Conclusin asistencial:

Edad adulta cumple En < 19 a. no es as

Algunos datos de impacto/3

* Incremento nmero absolutos de suicidios * Incremento tasas de suicidio

Conclusin asistencial:

En < 19 a. deficiente asistencia trs. mentales

Nancy Rothwell
(Nature, 2000)

El apetito de los humanos por la ciencia no debe ser despertado con una dieta de slo hechos

Etica de la prctica clnica

Exploracin y semiologa clnica de calidad: Ms
all del DSM-IV-TR Las escalas y test son pruebas complementarias, no son pruebas diagnsticas Inexistencia de signos patognomnicos en el caso de los trastornos mentales Evitar la yatrogenia y la cronicidad profesionaldependiente

Etica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso Datos comparables segn evidencia cientfica Recalcar: no hacer este tipo de estudios (sobre todo de trastornos especficos) si previamente no existen recursos asistenciales

Validez predictiva del screening

Criterio externo de referencia Criterio estndar Caso Clasificacin segn instrumento screening + Lnea de corte Verdaderos positivos (VP) Falsos negativos (FN) No caso Falsos positivos (FP) Verdaderos negativos (VN)

Puntuacin seleccionada

Tasa base

Quin da ms?
(O De cuando las tasas de los trastornos mentales en la infancia pudieran resultar harto engaosas)

84-94%:
* Comorbilidad? * Deficiente capacidad de discriminacin? * Deficiencias metodolgicas?

TCA: 1-2% TC: 2-3% T. Depresivos: 8-10% Psicosis: 1% TDAH: 5-7% T.psicosom: 5-8% T. Fobia social: 4-6% T. Ansiedad: 20% TOC: 0,7-2%

Adems:

tics: 7% enuresis:15% encopresis:5% dis...:10%

Fuentes potenciales datos Screening inicial 3 S 4

Escalas padres

Escalas Ni@s 1

Escalas profesores

Entrevista clnica

Escalas Pares y sociales

S La desviacin se confirma en todos los informantes?

Alguna escala en rango clnico?

no

2
no Hay sndromes parecidos en todos los informantes? S no

Conclusin: No evidencia de Desviacin clnica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida

Conclusin: Diagnstico El problema se corresponde con diferencial S sndrome simple p.e. agresividad Conclusin: Los problemas 6 Decisin comprenden taxonmica mltiples Sndromes o usando datos perfiles

7 El comportamiento difiere mucho en la actualidad en diferentes contextos? no

Conclusin: Algunos informantes pueden tener mayor sensibilidad para la 9 detecccin de cambios

cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales

Conclusin: Comportamientos diferentes pueden ser 8 detectados por cambios Sucesivos de contextos

Achenbach (1993) (modificada)

Etica de la investigacin/2
La buena investigacin abre preguntas, raramente
las contesta Fuentes de informacin:
El IF es un artificio de marketing y merchandising
cientfico Una cosa es consultar medline, otra estudiar el contenido de los artculos Las citas exactas apoyan, pero no justifican la verdad Incluso los autores ms respetables meten la pata No olvidarse de los autores espaoles, incluso en sus equivocaciones

Consentimiento informado

Devenir de las investigaciones en trastornos mentales infancia

Pasado Presente Identificacin de casos y factores asociados Futuro Estudio transversal

Estudio prospectivo

Evaluar y probar factores etiolgicos

Identificar casos

Estudio retrospectivo

Evaluacin de factores etiolgicos

Identificacin de muestras Identificacin de casos

Caso-control

Evaluacin de factores etiolgicos

Identificar casos y comparacin de grupos

Fuente: F. Verhulst (1995)

Impacto del primer brote psictico

Precocidad Intensidad e integracin Continuidad Eficacia Pronstico Adherencia teraputica

*Menor duracin crisis *Menor deterioro postcrisis *Mayor espacio inter-crisis

Cronicidad
Fuente: anlisis de trabajos ltimos 5 aos con criterios de Psiquiatra Basada en Pruebas

Parentalidad y homosexualidad
Resultados similares y
estadsticamente significativo en ni@s adoptados en familias homoparentales y familias heterosexuales convencionales en:
Desarrollo cognitivo Desarrollo psico-social Habilidades y
competencias sociales Relacin con los pares y con personas adultas Identidad sexual

Los ni@s de familias

homoparentales superaban ampliamente, sin alcanzar significancia estadstica: Tolerancia social mayor a
comportamientos sexuales (en concreto hacia homosexualidad) Realizacin de tareas sociales sin asignacin de roles sexuales

Reiteradamente estudiado e
investigado a solicitud de sectores no partidarios de esta opcin: siempre se aportan resultados similares pero ... se siguen reiterando las peticiones: Ya no se puede aducir en esta reiteracin slo causas cientficas, sino simple y llanamente ideolgicas

Fuente: Oficina Defensor del Menor Comunidad de Madrid (2002) Asociaciones Americana de Pediatra (2002), Psiquiatra (2000) y Psicoanlisis (2002)

Robert Laughlin
(Premio Nobel de Fsica/1998, 2001)

La autntica ciencia se basa siempre en la observacin. Y desafortunadamente las teoras del todo son ms fciles de vender que la autntica ciencia

Conclusiones/1
Tesis
(Investigador)

Anttesis
(Realidad)

Sntesis Hiptesis

Conclusiones/2
Desde la filosofa de la ciencia se aporta cmo

debe ser la ciencia y, por ello, hay que pensar

en Popper mientras se hace ciencia, es el concepto de prescripcin

Pero la historia de la ciencia nos aporta cmo es

la ciencia y, por ello, hay que pensar en Kuhn cuando la ciencia est hecha, es el concepto de

descripcin

Conclusiones/3
Pero... La Psiquiatra Es una ciencia?
Por si acaso....
Ser para ser contado en otra ocasin por Emde/ende

J. Wagensberg
(1997)

Todas las verdades cientficas son mentira. El trabajo diario del cientfico consiste en equivocarse intentando cambiar la verdad. La verdad cientfica es la nica que tiene una vigencia limitada

Gnter Grass
(Antiacciones, 1999)

No me gusta repetirme, dijo el papagayo: no me gusta repetirme. Dios es demostrable, dijo el presbtero, se mont en la bicicleta y aport as la prueba. La culpa es de la tinta, dijo el juez y escribi su firma. Me duele la cabeza, dije yo, y me quit los zapatos.

Tambin soy

Dr. Luis Montes

Servicio Urgencias

Hospital Severo Ochoa

Legans (Madrid)