Enfermedades virales y embarazo

Vivian Canalejo Saavedra Eder Omar Lemus Cruz

Introduccin
El embrin, el feto y el neonato son susceptibles a adquirir infecciones virales No son muchos los virus que los afectan, pero tienen una alta morbi-mortalidad

Etiologa y Patognesis
Las infecciones son secundarias a la exposicin del feto durante la infeccin viral materna a travs de la va hematgena a la placenta. Pueden ocasionar trastornos congnitos severos, pudiendo tener complicaciones al momento del nacimiento, en la infancia o durante la vida adulta

Complicaciones de las infecciones congnitas ocasionadas por virus

Reabsorcin del embrin Aborto Malformaciones congnitas Bajo peso al nacer Retardo en el crecimiento intrauterino Parto pretrmino Enfermedad aguda manifestada al nacimiento o poco despus Infeccion posnatal con secuelas neurolgicas tardas Infeccin asintomtica y sin secuelas Muerte del feto o el neonato

Epidemiologa
Existen 3 factores importantes que condicionan las complicaciones pre y postnatales
El estado inmunolgico de la madre Edad gestacional del feto Va de diseminacin:
Hematgena por va transplacentaria Ascendente: infecciones intrauterinas por infecciones de transmisin sexual

Varicela Zoster
Es un virus DNA de la familia Herpesvirus, estos virus permanecen durante toda la vida en el husped. La varicela es la enfermedad primaria, siendo el herpes zoster la forma recurrente. Es una enfermedad altamente contagiosa y habitual durante la infancia hasta antes de la edad reproductiva

Varicela Zoster
Se caracteriza por lesiones en la piel que progresan de maculas a ppulas, vesculas y pstulas

Varicela Zoster
Al ser poco comn en el adulto, solo 5 de cada 10 000 mujeres la padecen durante el embarazo La neumona por varicela es menos comn en la paciente Embarazada que en la NO embarazada, sin embargo, suele ser ms fulminante en la embarazada, con una mortalidad del 0 al 25%. Suele aparecer del 2 al 6 da despus de la aparicin del rash.

Varicela Zoster
Sx de varicela congnito Se presenta si la infeccin materna ocurre dentro de los primeros 4 meses de embarazo. Produce en el feto:
Cicatrices cutneas Hipoplasia lmbica Dedos rudimentarios Alteraciones en ojos Alteraciones en SNC: Atrofia cortical, retraso mental

Varicela Zoster
Sx de varicela congnito Aproximadamente del 0 al 9% de las mujeres que adquieren el virus durante el primer trimestre desarrollan el sndrome. A pesar de ser muy bajo el riesgo se recomienda aplicar inmunoglobulina varicelazoster dentro de las primeras 96 hrs de la exposicin para proteger al feto.

Varicela Zoster
Diagnstico Clnico ELISA (anticuarpos varicela-zoster)

Varicela Zoster
Tratamiento La administracin de antivirales debe ser restringida, solo se usan en casos graves donde est en riesgo la vida de la madre, como en la neumona, encefalitis, lesiones necrticas y hemorragicas

Varicela Zoster
Tratamiento Aciclovir:
800mg 5veces /da Si es severa 10-15mg/kg /8hrs IV

Varicela Zoster
Tratamiento neonatal En la infeccion neonatal, puede complicarse con lesiones extensas en piel, fiebre, hepatitis y neumonitis.
Aciclovir 1500mg/m2/da ?

Virus del Herpes Simple (VHS)

Virus DNA pertenece a una gran familia dentro los que se incluyen Citomegalovirus, Varicela-Zoster y Epstein-Barr Las infecciones por VHS se han detectado en una cifra de 1-2% de mujeres embarazadas de bajo nivel socioeconmico La incidencia al momento del parto es de 1 caso de cada 250 embarazos.

Virus de Herpes Simple

Las pacientes con infecciones primarias o recidivantes muestran:
Lesiones caractersticas en genitales externos Manifestaciones inespecficas de infeccin genital como:
Inflamacin cervical Disuria Hematuria Leucorrea Dolor plvico

Sin embargo, 43% de Px con cultivos positivos estn asintomticas.

Virus de Herpes Simple

Durante el embarazo Las mujeres con infecciones durante la primera mitad del embarazo tienen incidencia de aborto espontneo del 50%. El riesgo de aborto es mayor en las que presentan infeccin primaria. La infeccin despus de las 20 sdg. se ha asociado con mayor ndice de parto prematuro.

Virus de Herpes Simple

Las infecciones intrauterinas transpacentarias son infrecuentes y raras, pero bien documentadas. Las secuelas en el recin nacido se caracterizan por:
Lesiones cutneas y cicatrices Microcefalia Microftalmia Hidranencefalia Cultivos (+) VHS-2

Virus de Herpes Simple

La fuente de infeccin para el neonato es el tracto genital de la madre (40% en infeccin primaria, 5% en infeccin recidivante) El virus penetra, desde las secreciones de la madre durante el parto, por los ojos, tracto respiratorio, cuero cabelludo y cordn. La ruptura de membranas tambin es una va de infeccin para el feto

Virus de Herpes Simple

Diagnstico Aislamiento del virus por medios de cultivo La serologa es limitada ya que existe reaccin cruzada entre el VHS-1 y VHS-2

Virus de Herpes Simple

Tratamiento Aciclovir Analgsicos y anestsicos tpicos

Citomegalovirus (CMV)
Virus DNA de la familia Herpesvirus Es la causa ms frecuente de infeccin congnita presentandose en 0.5 a 2.5% de todos los nacimientos.

Citomegalovirus
En el recin nacido produce trastornos en el SNC y secuelas neurolgicas, en un 5 a 10 % de los nios infectados. Como teratgeno, no se conoce su mecanismo, pero se sabe que disminuye el numero absoluto de clulas en distintos rganos

Citomegalovirus
Mecanismos de infeccin congnita De 0.5 2.5% de la poblacin neonatal es infectada verticalmente de la madre al feto durante el embarazo. Estos excretan CMV al nacimiento. Un adicional de 3 a 5% adquieren la infeccin en el periparto, por secreciones cervicales, lactancia o transfusiones. La excrecin de CMV ocurre semanas o meses despus del parto.

Citomegalovirus
En general, un 30 a 50% de los neonatos de madres con infeccin genital al momento del nacimiento, adquieren el virus.

Citomegalovirus
Aproximadamente el 10% de los neonatos son sintomticos presentando:
Prematurez Bajo peso al nacer Microcefalia Hepatoesplenomegalia Coriorretinits Ictericia Purpura trombocitopenia

Citomegalovirus
Pronostico Alrededor del 90% desarrolla secuelas neurolgicas Los sobrevivientes desarrollan:
Microcefalia Calcificaciones intracraneales Retraso mental severo Retraso en el desarrollo psicomotor Coriorretinitis Alteraciones en el aprendizaje

Citomegalovirus
El 90% de los neonatos con CMV son asintomticos Se desarrollan secuelas tardias como
Perdidas auditivas neurosensoriales Dficit de inteligencia Problemas de conducta

Citomegalovirus
Diagnstico Aislamiento del virus Serologa:
Infeccion primaria: IgM Infeccin recidivante: IgG

Citomegalovirus
Tratamiento No hay una terapia especifica efectiva Ganciclovir ayuda a inhibir la replicacione del CMV

Rubola
Sumamente contagioso, por contacto con secreciones nasofaringeas Es de alta incidencia entre los 5 a 9 aos de edad, donde se presentan del 75 al 85% de las infecciones, de estas al menos la mitad de forma subclnica.

Rubola
Durante el embarazo, el riesgo del sndrome de rubla congnita es del 20% en la infeccin primaria en el primer trimestre. Como consecuencia conlleva a:
Parto prematuro Bajo peso al nacer Alteracin de los potenciales evocados auditivos

Rubola
Anomalas ms frecuentes
Cataratas Persistencia del conducto arteriosos Sordera

Rubola
Sintomatologa en la madre Es parecido a otros exantemas La madre presenta:
Fatiga Fiebre Infeccin de va respiratoria alta Exantema que inicia en cara y posteriormente se disemina; rosado con mculas; se vuelen confluentes al 2 da y desaparecen al 3. Adenopata cervical que persiste aun cuando desaparece el exantema.

Rubola
Diagnstico IgM especifica antirubola Prevencin Vacuna en mujeres en edad reproductiva susceptibles La aplicacin de la vacuna deber ser 90 das previos a que la mujer decida embarazarse ya que contiene virus atenuado.

VIH
Generalidades.
El VIH es un retrovirus del gnero Lentivirus que pertenece a la familia Retroviridae. Tiene un genoma formado por ARN y una enzima catalizadora (trasncriptasa reversa o inversa). El virin del VIH es una partcula esfrica formada por una envoltura externa lipdica (membrana celular del husped).

 Se conocen dos tipos virales. VIH-1 y VIH-2 aislados en frica occidental en 1985. Alto grado de variabilidad gentica. VHI-1. tres grupo (M, N y O) con 9 subtipos (A-K) y 15 formas recombinantes circulantes. En Amrica del sur el subtipo mas comn es el B.

 Trasmisin.
1. Sexual a travs del semen y secreciones cervicovaginales infectadas. 2. Sangre o productos sanguneos infectantes. 3. Trasmisin vertical. Perinatal, de la madre al hijo. Su principal blanco son los linfocitos CD4 y macrfagos, siendo el CD4 su receptor y correceptores imprescindibles para la infeccin CCR5 y CXCR4.

 La enfermedad se caracteriza por:

Primoinfeccin asintomtica o se presenta en forma de mononucleosis. Fase asintomtica. Fase clnica de sida.

Las principales complicaciones son infecciones oportunistas y neoplasias; as como infecciones de clulas de la microgla (macrfagos del SNC) ocasionan alteraciones neuropsiquitricas.

VIH/SIDA
Epidemiologia.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida representa la ultima etapa clnica de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Segn la ONUSIDA/OMS en el 2004 haban 60 millones de perdonas infectadas a nivel mundial.
40 millones. Vivos infectados. 20 millones. Fallecidos por esta causa.

 Los ms importante es que la mujer representaban el 50 % de las personas infectadas. En este aos 2004 solamente 700000 nios se detectaron infectados a nivel mundial, 90% por trasmisin materno fetal (UNAIDS/WHO).
Inutero. En el parto. Durante la lactancia.

ESTO ES SUMAMENTE IMPORTANTE POR QUE DENTRO DE OTRAS COSAS. Amrica latina tenia en aquel entonces 330000 hurfanos y 250000 en el Caribe por sida.

EMBARAZO Y VIH/SIDA
Las embarazadas constituyen un caso especial de pacientes infectadas ya que han aumentado enormemente en el control prenatal. La prevalencia de las enfermedades de trasmisin sexual en Brasil en marzo del 2009 en mujeres es muy alta y sobre todo en edades de 25-34 aos. Cad. Sade Pblica, Rio
de Janeiro, 25(3):668-676, mar, 2009.

 Patogenia de la infeccin perinatal.

La trasmisin vertical del VIH puede ocurrir:
Durante el embarazo (intrauterina). 20-25% Durante el parto (intraparto). 60-70% A travs de la lactancia (postparto). 10-15%

Sin la lactancia materna estos porcentajes suben. La infeccin intrauterina se presenta entre la semana 8-15 del embarazo, sin embargo, lo mas frecuente es que se de en el trabajo de parto.

 La infeccin adquirida a travs de la lactancia ocurre entre la primera semana y el primer mes. Entre los factores de riesgo encontramos la elevada carga viral, infeccin de mamas, la delgada mucosa intestinal del bebe as como la poca acidez y presencia de IgA.

 Factores obsttricos.
El riesgo aumenta por hora durante la ruptura de membranas. El parto producido 4 horas despus de la ruptura e membranas. La manipulacin y el uso de instrumentos en el parto.

 Diagnstico y seguimiento de la infeccin peditrica.

Para el diagnstico se utilizan pruebas especificas para el periodo de ventana. Mtodos directos.
Genoma viral PCR. Antgeno viral (ELISA para p24) Aislamiento del virus.

 Otros mtodos de deteccin pero de anticuerpos especficos son:

Pruebas de tamizaje. ELISA de tercera generacin (con incorporacin de pptidos sintticos) test rpidos. Pruebas de confirmacin o suplementarias. Western blot. Usadas cuando hay falsos positivos o negativos o las pruebas de ELISA estn confusas.

 Clasificacin propuesta por el CDC (centers for disease control) en Atlanta 1994 en nios de madres infectadas. La infeccin por VIH en nios.
< de 18 meses. Con dos resultados positivos de PCR , antgeno viral (ELISA para p 24), de dos muestras diferentes. Enfermedad atribuible a VIH. > de 18 meses. Con serologa positiva por mtodos de tamizaje confirmados por Western blot o con criterios de nios < de 18 meses.

La no infeccin por VIH (serorreversin).

Despus de una serologa positiva, con prdida de anticuerpos en dos muestras consecutivas (ELISA) entre los 6-18 meses. No presenta sntomas atribuibles a la infeccin por VIH sin presencia de resultados positivos en las pruebas del periodo de ventada.

 Prevencin de la infeccin VIH. Medidas generales.

Todas las formas de trasmisin de la enfermedad se pueden prevenir. Evitar la propagacin del virus. Reducir el impacto individual y social de la infeccin. Disminuir la vulnerabilidad de las poblaciones con mayor riego.

 Prevencin de la infeccin VIH. Medidas especificas para la prevencin de la trasmisin madre-hijo.

Primaria. Medidas dirigidas a los futuros padres. Secundarias. Planificacin familiar y aborto de embarazos no deseados.

EN AUSENCIA DE ESTAS MEDIDAS DE PREVENCION LA TASA DE NIOS INFECTADOS POR VIH ES DEL 30%.

 Antirretrovirales.
El tratamiento depende directamente del estadio clnico, la carga viral y el recuento de linfocitos CD4. Se dividen en tres grupos actuando sobre diferentes enzimas.

 Anlogos nucleosdicos inhibidores de la transcriptasa inversa. (zidovudina, lamivudina, didanosina, abacavir). Atraviesan placenta. Anlogos no nucleosdicos inhibidores de la transcriptasa inversa (nevirapina, efavirenz). No usados durante la gestacin. Inhibidores de la proteasa (indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir). Son muy usados durante la gestacin. Inhibidores de la fusin el nico perteneciente a esto grupo es el enfuvirtide de reciente entra al mercado.

 Uso de antirretrovirales en el embarazo.

No debe ser una contraindicacin para no continuar el tratamiento. Mujeres con valores inferiores a 55000 de carga viral y CD4 mayores a 350/ml no cumplen los criterios internacionales para iniciar tratamiento pero se da para prevenir la trasmisin, a travs del Protocolo ACTG 078 (AZT). Con resultados desde 1994, reduciendo del 7 al 25% de la trasmisin.

OTRAS ENFERMEDADES VIRALES

Echovirus
Clasificados como enterovirus. Causa un sin numero de enfermedades entre las cuales encontramos: rash, gastroenteritis, conjuntivitis, meningitis asptica. Datos clnicos en neonatos. Fiebre, esplenomegalia, linfadenopatia, rash macular, vmito y diarrea. Durante el embarazo se asocia con aborto, parto prematuro, muerte y malformaciones congnitas.

 Coxsackievirus.
Tambin es un enterovirus RNA. Se dividen en grupo A (23 subtipos) y B (6 subtipos). El grupo A no causa enfermedades perinatales importantes. El grupo B causa entre otras: meningoencefalitis y miocarditis, hepatitis, sndrome hemoliticourmico.

 La mayora de las infecciones por este virus no causan efectos adversos en el feto. El B-4 se ha asociado en el primer trimestre con alteraciones en el aparato urogenital (hipospadias y epispaida). El diagnstico se hace a travs del aislamiento del virus de recto o faringe. No hay tratamiento.

 Influenza.
En la madre es comn pero la afeccin fetal se desconoce. Tampoco se ha demostrado la relacin de este con malformaciones congnitas. Se sabe ampliamente que pasa al feto a travs de la placenta pero no su frecuencia.

 Parotiditis.
Enfermedad que afecta principalmente a las glndulas partidas y otros rganos entre los que estn los ovarios. La incidencia en el embarazo es baja 0.8 a 10 casos por cada 10000 habitantes y 30% son asintomticos. Relacionado con abortos espontneos. Se ha relacionado la esta con la fibroelastosis endocrdica fetal.