UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTOXICACIONES
INTEGRANTES:
ALVITEZ

LUNA CAROL RODRIGUEZ CALDERN ERIKA ROJAS TORRES ELVIS MICHAEL TIMOTEO GUEVARA FRANK URIOL MARTINEZ FANNY PAMELA

Ingestin, absorcin, inhalacin, o inyeccin de cualquier sustancia que puede provocar manifestaciones txicas en el organismo

2da causa de accidentes en nios. Accidentales: 70-80% 1 -5 aos, Sexo: varones 2:1 Intencionales: Intento suicidio:> 12 aos
10%: Urgencias P. pero 100% Prevenibles

92% en casa y 50% son recurrentes.

Ms frecuente por :

Hidrocarburos Carbamatos y Organosforados Casticos Medicamentos

ANAMNESIS

Calcular cantidad ingerida Tiempo transcurrido desde la exposicin. Va de entrada Tto recibido en el lugar de hallazgo.

Primeros sntomas
Descartar maltrato infantil.

Bradicardia

Mantener con vida al paciente Tratar al paciente, no al txico Valoracin ABCD de reanimacin : Va Area permeable Comprobar Respiracin Constatar Circulacin Evaluacin Neurolgica.

SOPORTE VITAL
1.
2.

Monitorizar: FC, FR, PA, T

Soporte Respiratorio: - Permeabilizar va area + Aspiracin secreciones - Oxgeno (ET VM) Soporte Hemodinmico: - Acceso venoso - Fluidos (shock): SS ( 10 20 cc/kg ) - Corregir arritmias, acidosis, hipotensin , hipertensin.

3.

ABCD tratamiento intoxicaciones

Evitar la absorcin del txico Favorecer la adsorcin del txico Favorecer eliminacin del txico Antagonizar el txico

A.

EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO:

1.
2. 3.

Descontaminacin de piel Descontaminacin de ojos Descontaminacin gatrointestinal

EMESIS Agente con efecto txico grave (SNC) Hidrocarburos + Aditivos peligrosos: metales pesados, insecticidas, nitrobencenos, anilina.
Jarabe de Ipecacuana: eliminacin de txico

6 12 meses: 5 a 10 ml 1 12 aos: 15 ml en 120 240 ml agua > 12 aos: 15 a 30 ml

Emesis y Lavado gstrico: NO RUTINA

EMESIS
Contraindicaciones: - Absolutas: - Compromiso de conciencia - Ingesta de custicos - Ingesta de hidrocarburos derivados del petrleo - Riesgo hemorragia Lactantes < de 6 meses Enfermedades respiratorias o cardacas

- Relativas:

LAVADO GSTRICO

Utilidad: 2 horas post-ingesta.

TCNICA

Posicin Trendelemburg + DLI . Sonda orogstrica : lactantes :calibre 12 french nios 16 a 28 french y adolescentes 30 a 40 french Usar SS : 10 15 ml / kg / ciclo a temperatura de 37 grados centigrados. Volumen max :300 ml por cada recambio (evitar vaciamiento gstrico )

LAVADO GSTRICO
Complicaciones:

Neumona Laringoespasmo Perforacin esofgica Hipoxia Alt. Hidroelectroltica Lesin mecnica: faringe, esfago y estmago.

B.

FAVORECER LA ADSORCIN:

CARBN ACTIVADO:

Utilidad: 1 hora post ingesta. En: barbitricos, digitlicos, CZP,fenitoina valproato , teofilina, MTX, sulfas, opiceos, atropina, Ac. saliclico. Va: Oral o SNG
Dosis inicial: 1 3 g / kg / 100 200 agua, luego: 0.5 g / kg - c/4 h, durante 24 48h

CARBN ACTIVADO:
Contraindicaciones:
1.

Absoluta: Alt. Conciencia + va area no protegida Obst. Intestinal TGI no intacto. Relativas: leo, disminucin de peristaltismo

2.

C.

FACILITAR ELIMINACIN DEL TXICO

DEPURACIN RENAL

cidos dbiles: barbitricos, salicilatos. Diuresis forzada + Alcalinizacin (pH > 7.5) Bicarbonato de Sodio: 1 2 mEq/ kg/ bolo 2 3 mEq/ kg c/8 h Bases dbiles: Metadona

Diuresis forzada + Acidificacin (pH < 5.5) Ac. Ascrbico: 0.5 2g EV o VO

D. ANTAGONIZAR EL TXICO

DEFINICIN

La intoxicacin por hidrocarburos, tienden a causar cuadros respiratorios relativamente severos. Dentro de los cuales el ingerido con ms frecuencia es el KEROSENE,

seguido de la gasolina los aceites para pulir muebles.

ETIOLOGA
Los hidrocarburos :
-Representan una gran variedad de compuestos que contienen slo carbn e hidrgeno.

-Se incluyen dentro de un grupo como son los disolventes

orgnicos, aquellas sustancias a T ambiente se encuentran en estado lquido y pueden desprender vapores, por lo que la va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria aunque tambin se puede producir por va digestiva y cutnea.

 Consisten en un armazn de carbono al que se unen tomos

de hidrgeno. Forman el esqueleto de la materia orgnica.

Existen dos series principales de hidrocarburos , la aliftica y la aromtica. La aliftica incluye los aciclicos o de cadena abierta (alcanos, alquenos y alquinos) y los aliciclicos o de cadena cerrada.

CLASIFICACION
Hidrocarburos alifticos o lineales 1. Hidrocarburos C1-C4: metano, etano, propano, butano. 2. Hidrocarburos C5-C8 : n- hexano. 3. Gasolina y keroseno (derivados del petrleo). Hidrocarburos aromticos o cclicos Acetona 1. Benceno. 2. Tolueno. Hidrocarburos halogenados 1. Tetracloruro de carbono. 2. Cloroformo. 3. Diclorometano. 4. Tricloroetileno. 5. Tetracloroetileno. 6. Tricloroetano.

Derivados nitrogenados

1. Anilina. 2. Toluidina y nitrobenzenos

FISIOPATOLOGA
LOS HIDROCARBUROS Propiedades Cruzan fcilmente las membranas celulares. Alta solubilidad en grasa. Por lo que alcanzan grandes concentraciones en el SNC Generan un efecto txico potente
1.

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
VOLATILIDAD : Capacidad del liquido para vaporizarse. TENSIN SUPERFICIAL : Cohesividad de las molculas a los largo de una superficie liquida .

SE ABSORBEN Por va inhalatoria Por va digestiva Por contacto con la piel

2.

Sus efectos dependientes del tipo de hidrocarburo.

3.

VISCOSIDAD : Tendencias a resistir el flujo o el cambio de forma.

Toxicidad de los Hidrocarburos

Por contacto directo con el epitelio respiratorio cuando se ingiere y se Aspira

FACILITADO por : -Toser -Arcadas -Posterior al vmito post ingesta

Destilados de Petrleo

Por va inhalatoria

Por inhalacin de vapores

Basta < 1 ml para el dao

Daan el neumocito tipo II Inhibe la produccin del surfactante pulmonar Colapso alveolar Produciendo microatelectasias Alteracin de V/Q

Produce necrosis y micro hemorragias. genera NEUMONITIS qumica: Hiperemia edema hemorragia alveolar.

Por su volatilidad.

Por la va digestiva la absorcin es mnima.

HIPOXEMIA- hipercapnia Acidosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La tos es la primer manifestacin , suele ser intensa cuando se ingieren los hidrocarburos, esta desaparece luego de 10-15 minutos. Vmitos por el sabor desagradable , puede empeorar el estado del paciente. Sntomas respiratorios que evolucionan en el tiempo : -Disnea, Taquipnea , tirajes costales , aleteo nasal, disminucin de resonancia pulmonar a la percusin , disminucin - ausencia de ruidos respiratorios , ruidos agregados , cianosis peri oral y distal .hasta la insuficiencia respiratoria Fiebre de 38-40 C an sin infeccin , que no persiste mas de 48 horas. Como manifestaciones neurolgicas : ligera depresin del SNC , Somnolencia , convulsiones y el coma ( poco frecuentes).

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA

: LEUCOCITOSIS , con desviacin a la izquierda en sobre infeccin bacteriana. AGA : hipoxia e hipercapnea Electrolitos sricos Perfil de coagulacin Perfil heptico: Elevacin de transaminasas Orina completa. Glicemia.

TRAX: NEUMATOCELE Monitorizacin de EKG Radiografa de abdomen : Tetracloruro es radiopaco.

RADIOGRAFA DE

DATOS RADIOGRFICOS

Hasta el 90% se encuentran alteraciones. Suelen ser normales hasta 8-12 horas tras la aspiracin , suele aparecer 2- 3 semanas de la exposicin. Se hallan : Imgenes moteadas finas en las reas prehiliares y en parte media de campos pulmonares. Pueden aparecer opacidades mal definidas que se unen para formar reas mayores de condensacin. La neumonitis tpico es que se bilateral , afecta mltiples lbulos pero ms comn es a los lbulos inferiores. reas de atelectasias .

MANEJO DE LA INTOXICACIN
DIAGNOSTICO: Para diagnosticar una intoxicacin es vital tener una historia clnica y examen fsico lo mas detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. HISTORIA. 1- Si es posible, nombre y cantidad de cada sustancia. 2- Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin. 3- Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas. 4- Medidas de ayuda administradas.

PROTOCOLO DE MANEJO

1. Proceder con el ABC de la reanimacin cardiopulmonar. 2. Descontaminar al paciente : retirar la ropa y lavado profuso de la piel con agua . 3. Monitorizacin del paciente, valorar la dificultad respiratoria. Y soporte ventilatorio y oxgeno.

4. CONTRAINDICACIONES :
Emesis Lavado Gstrico Carbn Activado Corticoides 5. Los que ingirieron kerosene , deben mantenerse en observacin por 6 horas, luego debe tomarse Rx. . Trax. 6. Nios asintomticos, y con Rx. De trax normal : ALTA. 7. Si la fiebre permanece ms de 48 horas, valorar complicacin bacteriana. Con cobertura antibitica.

Derivados del cido fosfrico, que presentan una estructura qumica inestable y se hidrolizan con rapidez, razn por la cual, a diferencia de los organoclorados, no entraan el riesgo de acumularse en el medio ambiente. Los organofosforados son bien absorbidos por las vas cutneo mucosa, respiratoria y digestiva.

MUY ALTA

MODERADA
Acetato

BAJA

ORGANOFOSFORADOS

Carbofenotin Clorfenvinfos Disulfotn Fonofos Forato Fosfamidn

Clorpirifos
Diazinn Diclorvos Dicrotofos Dimetoato Etin Fentin Metidatin Monocrotofos Fenitrotin Malatin Temefs

Mecarbam
Metamidofos Metil-paratin Mevinfos Ometoato Paratin Sulfotepp

Merfos
Triclorfn

Organofosforados

Acetilcolinesterasa

Acetilcolinesterasa eritrocitaria Colinesterasa Plasmtica y heptica

Acumulacin de Acetilcolina
Hiperestimulacin

R muscarnicos

R nicotnicos

Gravedad de la intoxicacin

Tiempo desde la exposicin

Aumento de la secrecin bronquial y broncoconstriccin Sudacin, salivacin y lagrimeo

MUSCARNICOS

Nuseas, vmitos, diarrea y clico intestinal Incontinencia urinaria y fecal

Bradicardia (puede llegar al bloque A-V completo), hipotensin

Miosis y visin borrosa Fasciculaciones Debilidad muscular, parlisis y calambres

NICOTNICOS

Taquicardia e hipertensin Hiperglucemia Palidez Midriasis (muy infrecuente) Cefalea, vrtigo, inquietud y ansiedad Falta de concentracin, confusin y psicosis

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Temblor, ataxia y disartria Hipotensin Depresin respiratoria Convulsiones Coma

OTROS

Pancreatitis

Anlisis toxicolgico indirecto:

Colinesterasa intraeritrocitaria

VN = 29 36 U/g de Hb

Colinesterasa plasmtica

VN = 7 19 U/mL

Descontaminacin

Retirar prendas Baar con agua jabonosa y etanol

Disminucin de la absorcin

Lavado gstrico Carbn activado

Antdoto y Antagonista

Atropina (1 mg c/5-10 min EV) Pralidoxima (25-50 mg/Kg/da, c/6-8 horas)

Es un conjunto de compuestos que inhiben transitoriamente la acetilcolinesterasa y que tienen un amplio margen entre la dosis que produce sntomas y la que provoca la muerte. Pueden absorberse a travs de las vas respiratorias, el tracto gastrointestinal y, con mayor dificultad, la piel.

MUY ALTA

MODERADA

BAJA

CARBAMATOS

Aldicarb Carbofurano

Bendiocarb Metiocarb Carbaril

Metomilo
Oxamilo

Promecarb
Proposur

Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unin de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente ms inestable, reactivndose en forma espontnea con rapidez.

Por ello, la duracin de su accin es ms corta y su toxicidad ms baja; adems, no cruzan la barrera hematoenceflica, por lo que las manifestaciones colinrgicas centrales son mnimas o estn ausentes.

Depende de:

Su toxicidad intrnseca Dosis Va de absorcin

Clnica superponible al descrito para los organofosforados en relacin con los efectos muscarnicos y nicotnicos perifricos, pero de menor intensidad y duracin. En principio, no provoca manifestaciones del SNC.

Intoxicacin aguda, las manifestaciones clnicas aparecen cuando ya ms del 50% de la actividad colinestersica eritrocitaria est inhibida. Casos leves, la colinesterasa srica desciende un 50-80%, en los casos moderados un 80-90%, y en los casos graves ms del 90%.

Los mismos principios generales que se han expuesto para los organofosforados son tambin vlidos para los carbamatos. La mayor diferencia teraputica es que no deben administrarse oximas a menos que se trate de una intoxicacin mixta (organofosforados y carbamatos).

FRMACO

sustancia qumica purificada utilizada en el tratamiento, cura, prevencin o el diagnstico de una enfermedad, o para evitar la aparicin de un proceso fisiolgico no deseado.

BENZODIAZEPINAS

FENOTIAZINAS

ANTICOLINRGICOS

ANTIHISTAMNICOS

PARACETAMOL

BENZODIAZEPINAS

Propiedades Ansiolticos Hipnticas Sedantes Anticonvulsivantes

Dosis txicas 0.5-5.0 g/ml Casos graves 30 g/ml Diazepam: 0.5-0.7 g/ml

Ms empleados Diazepam Midazolam Alprazolam Clonazepam

Diagnstico Sedacin, somnolencia, hiporreflexia, hipotona, hipotermia, hipotensin, taquicardia, ataxia, disartria, nistagmus, miosis.

FENOTIAZINAS

Propiedades Antipsicticos Antiemticos Efectos extrapiramidales

Diagnstico

Ms empleados Metoclopramida Domperidona Clorpromazina Haloperidol.

Somnolencia, sopor o coma, sequedal de piel y mucosas, miosis o midriasis, hipotensin, bradicardia o taquicardia. Sntomas extrapiramidales: contracturas faciales y distnicas movimientos coreiformes. Acatisia, del cuello parkinsonismo, y extremidades,

ANTICOLINRGICOS

Propiedades Efectos muscarnicos

Ms empleados Atropina Escopolamina Hioscina. Diagnstico

Sntomas de inicio rpido. Duracin 3-4 h. Sequedad de piel y mucosas, piel calente y enrojecida, fiebre elevada, taquicardia o bradicardia, midriasis, alteraci del lenguaje y deglucin, alucinaciones, delirio, coma.

ANTIHISTAMNICOS

Propiedades Antagonistas de receptores H1 de histamina. Atenuacin de alergias.

Diagnstico

Ms empleados Clorfenamina Difenhidramina Cetirizina Loratadina.

Somnolencia, boca seca, nuseas, vmitos,retencin urinaria, diarrea o estreimiento, distensin abdominal. Depresin neurolgica, letargia, ataxia, vrtigos, temblores, midriasis, delirio, ansiedad insomnio, excitacin, alucinaciones, hipertermia, convulsiones.

PARACETAMOL

Propiedades Antipirtico Analgsico

Dosis 10- 15mg/kg Txica: >200mg/kg <12 aos

Diagnstico Estado I: 30min- 24h. Sntomas generales. Estado II: 24h- 48h.alteracin heptica. Estado III: 72h- 96h. Cuadro clnico al mximo. Estado IV: 4das- 2sem. Resolucin o Insuf. Heptica

Tratamiento de soporte y manejo de va area. Oxgeno suplementario. Lavado gstrico antes de las 2 primeras horas. No inducir el vmito. Benzodiazepinas Fenotiazinas Flumazenil 0,2mg/30seg. Repetir c/min Difenidramina 5mg/kg dividivo c/8h Biperideno 0,04mg/kg EV Diazepam 0,2- 0,5mg/kg c/5min Inducir vmitos hasta 6h. Fisostigmina 0,02mg, lenta. Repetir c5-10min. Medios fsicos para T Diazepam. Inducir vmito Clorpromazina. Diazepam. N- acetilcistena 140mg/kg carga. Luego 70mg/kg c/4h.

Anticolinrgicos

Antihistamnicos.

Paracetamol

CASTICO
Substancia que por su accin qumica o fsico-qumica lesiona los tejidos orgnicos con los que entra en contacto.

Es la intoxicacin no medicamentosa ms frecuente en pediatra, sobre todo por lejas de uso domstico.

La mayora de estas intoxicaciones se producen de forma accidental en nios entre 1-4 aos, con discreto predominio de varones. En adolescentes suele tratarse de intentos de suicidio.

El 90% estn producidas por lcalis.

La causa principal que inducen al nio a ingerir custicos es el envase inadecuado y lugares de almacenamiento inadecuado.

cidos (pH 0 3)

Coagulan las protenas

Necrosis por coagulacin Afectan ms al estmago Formacin de un Escara

No penetran en profundidad

lcalis (pH 11 14)

- desnaturalizacin de protenas - saponificacin de los cidos grasos de las membrana celular - Trombosis capilares

Afectan ms al esfago Necrosis por licuefaccin

Penetran en profundidad (ulceracin)

Riesgo de perforacin

Evolucin de las lesiones:

Etapa 1. Trombosis vascular, muerte celular y necrosis que finaliza en 4 a 7 das con formacin de una lcera. Etapa 2: Aparicin de tejido de granulacin entre 2 a 4 semanas postingestin. Es la etapa de mayor debilidad de la pared esofgica. Etapa 3: Fase crnica con la aparicin de tejido de granulacin, fibroblastos y aparicin de zonas de estrechamiento. Fase secuelar.

Sntomas ms frecuentes: Salivacin abundante Dolor y sensacin de ardor en la cavidad bucal Afeccin de la laringe, epiglotis o hipofaringe: Disfona y/o estridor Afeccin del esfago: Odinofagia y/o disfagia y dolor retroesternal Afeccin gstrica: Epigastralgias, nuseas o hematemesis

Afeccin pulmonar: Distress respiratorio Perforacin esofgica: Mediastinitis Taquipnea, disnea, dolor torcico, enfisema subcutneo y shock Perforacin gstrica: Peritonitis Signos de irritacin peritoneal Contacto de la sustancia con la piel Eritema, edema, vesculas y en caso de cidos fuertes, ulceracin cutnea. La ausencia de sntomas NO descarta lesiones esofgicas o gstricas severas

Anamnesis: Registrar las caractersticas de caustico. Examen Fsico: Presencia de lesiones blanquecinas en la mucosa bucal Necrosis y sangrado en labios, lengua, mucosa de mejillas y orofaringe.

pH de saliva (normal entre 6 y 7) y del producto sospechoso

Analtica sangunea (hemograma y bioqumica)

Anlisis de gases arteriales y electrolitos (acidosis metablica)

Urea y creatina: Insuficiencia renal

Radiografa de Trax y Abdomen: para descartar signos de neumonitis, mediastinitis y perforacin. Exploracin instrumental:

Esofagoscopia Entre las 6-12 hrs de la ingestin. Contraindicada: - Presencia de obstruccin de la va respiratoria o distrs respiratorio -Sospecha de perforacin esofgica o quemaduras de tercer grado en hipofaringe o laringe - Si han transcurrido ms de 48 horas desde la intoxicacin. Esofagograma seriado con contraste hidrosoluble

Hallazgos endoscopicos:

Grado 0: Exploracin normal Grado 1: Eritema y edema de mucosa Grado 2: A: ulceracin superficial localizada, friabilidad y ampollas. B: ulceracin circunferencial Grado 3: Ulceraciones mltiples y extensas reas de necrosis.

Las complicaciones a largo plazo comienzan a aparecer a partir del estado 2B.

Contacto ocular: lavar con agua Contacto cutneo: lavar con agua Contraindicaciones: No lavado gstrico ni emesis No administracin de neutralizantes Nada por va oral No carbn activado No purgantes

Medidas generales:
Mantener la va area permeable Evaluacin del estado hemodinmico: Fluidoterapia

Analgesia: Morfina 0.1 -0.2mg/kg/ dosis cada 4-6 hrs Medicacin: