Efectos y riesgos farmacolgicos sobre la madre y el feto

Interna de Obstetricia: Katherine Crdova Arroyo Docente: Obst. Ana Mara Ruiz.

Los cambios fisiolgicos y hormonales que se producen durante el embarazo pueden alterar la absorcin, la transferencia, la excrecin y el metabolismo de cualquier frmaco. Cambios que son graduales, acentundose en el tercer trimestre del embarazo y volviendo a los valores basales unas semanas despus del parto,

Casi todos los frmacos son transferidos de una manera relativamente rpida a travs de la llamada barrera placentaria.

Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto:

Mediante un efecto letal, txico o teratognico.

Por constriccin de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y nutrientes entre el feto y la madre.

Mediante produccin de hipertona uterina severa causante de lesin anxica.

Indirectamente al producir alteracin del medio interno de la madre.

La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en las siguientes categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis:

Categora A: Medicamentos exentos de riesgo para el feto, segn estudios controlados.

Medicamento Categora Consideraciones

Ascrbico, cido
Calcifediol Calcio, (Salvo Acetato que es C) Calcitriol Cianocobalamina Colecalciferol Flico, cido Folinato clcico Hierro (II), Gluconato Levotiroxina Piridoxina Potasio Tirosina Tocoferol

A
A A A A A A A A A A A A A

En dosis diaria recomendada

En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada En dosis diaria recomendada

En dosis diaria recomendada

En dosis diaria recomendada

Categora B. Dentro de este grupo se distinguen dos diferentes tipos de frmacos, aquellos que habindose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero an no se estudio en mujeres o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo confirm en mujeres.

Categora C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningn tipo de estudio

Categora D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.

Categora X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratgenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.

ANTIPIRTICOS
Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la aspirina. La dosis txica de acetaminofeno (paracetamol) es de 10 a 15 g.; se deber ser muy cuidadoso en evitar la toxicidad.

Categora B.

ANALGSICOS Y ANTINFLAMATORIOS

Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las prostaglandinas tambin pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Tambin se han descrito, en nios prematuros, dificultades respiratorias, cierre prematuro del ductus arteriosus, en los expuestos a Indometacina o Naproxeno. La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosmicas, el ibuprofeno con abortos, y la codena con Sndrome de abstinencia.

Categora B. En el tercer trimestre son Categora D.

ANTIBITICOS
Los antibiticos beta lactmicos como las Cefalosporinas, Amoxicilina y Ampicilina; o los Macrlidos (Azitromicina y Eritromicina) son de Categora B.

Los Aminoglucsidos como la Gentamicina y la Amikacian son de Categora C, ya que son Ototxicos y Nefrotxicos.

Las Tetraciclinas son Categora D porque los nios expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. Tambin pueden tener efectos txicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hgado, pancreatitis y tal vez dao renal (diabetes inspida nefrognica) .

Cloranfenicol.- Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris") por dficit de la enzima Glucoroniltransferasa; es de Categora C.

Las Sulfamidas , son de Categora B, aunque cuando se administra cerca del parto, el recin nacido puede presentar ictericia y kernicterus. El Trimetoprim es de Categora C, asociado con defectos del tubo neural.

Nitrofurantona.- (Categora B). Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general. Estn descritos fenmenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropata perifrica, y anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Quinolonas.- Son de Categora C. Los de ms tiempo de utilizacin como el Acido Nalidxico que ha demostrado ser mutagnico, puede provocar artropatas en animales inmaduros e hipertensin endocraneana en neonatos. Los de ltima generacin como la Ciprofloxacina y Norfloxacina tienen una elevada afinidad por el hueso y el cartlago, con la potencialidad de causar artralgias en los nios expuestos.

Lincosamidas.- La Clindamicina tiene actividad antibacteriana es similar a la Eritromicina, adems de que es efectiva contra anaerobios. Es de Categoria B.

ANTIMICTICOS
Tpicos.- Su absorcin sistmica es escasa y variable. Los Imidazoles como el Miconazol y el Cotrimazol, son de Categora B.

Sistmicos.- Los Azoles (Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol) cruzan la placenta y han demostrado un efecto teratognico en los estudios en animales. Se han descrito casos aislados de malformaciones fetales en mujeres embarazadas tratadas con Fluconazol con una dosis diaria > 400 mg y se ha sugerido un efecto dependiente de la dosis. Son de Categora C.

ANTIVIRALES
El Aciclovir, como tratamiento de las infecciones genitales primarias previene las complicaciones de la infeccin herptica (RCIU, prematuridad, infeccin herptica neonatal. Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir, son Categora B. Ganciclavir y Oseltamivir, son Categora C.

ANTIRRETROVIRALES
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral al mnimos nivel posible, independientemente de la carga viral y el conteo inicial de CD4. No deberan ser administrados durante el primer trimestre.

Zidovudina, Lamivudina, Estavudina. (Categora C).

ANTIHIPERTENSIVOS
Digoxina.- No produce teratognesis ni muerte fetal, se la considera dentro de la categora C de la FDA. A dosis txica puede producir muerte fetal. En caso de uso crnico se ha reportado nios con bajo peso al nacer. Alfametildopa.- Es una droga ampliamente probada y es el frmaco de eleccin en la hipertensin arterial en la gestante. Categora .

Hidralazina.- Se utiliza en forma segura en la hipertensin arterial cuando esta no responde a Alfa-metildopa o por va intravenosa en las crisis hipertensivas; puede tener un efecto hipotensor severo, con la consecuente reduccin del flujo sanguneo tero-placentario y sufrimiento fetal agudo secundario. Nitratos.- Ha sido utilizados ampliamente en la gestacin tanto por va oral como intravenosa, en la hipertensin, cardiopata Isqumica, e insuficiencia cardaca. Categora C.

Nitroprusiato de sodio.- Debe evitarse su uso dado que se ha comunicado acumulacin de tiocianatos y cianuro en sangre materna y fetal. Categora C. Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.- Categora C y D. Se ha asociado con retardo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, malformaciones congnitas, insuficiencia renal y muerte neonatal.

Bloqueantes.- Existen informes que indican que provocan retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia fetal, as como depresin respiratoria neonatal; pero su amplio uso ha demostrado que carecen de efectos teratognicos. Categora C y D.

Calcioantagonistas.- El ms usado es el Nifedipino. Se han reportado casos de hipotensin, bradicardia fetal, e hipoperfusin tero-placentaria aunque no existen efectos teratognicos descritos. Categora C y D.

ANTICIDOS Y ANTIEMTICOS
Hidrxidos (aluminio, magnesio, calcio): se recomienda evitar un consumo excesivo Simeticona.- Categora C. Ranitidina y Omeprazol.- Antiulcerosos. Categora B. Metoclopramida.- Categora B.

ANTIPARASITARIOS
AMEBICIDAS. Metronidazol .- Si bien es un frmaco de Categora B, hay que ser cautelosos con este frmaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutgeno en bacterias y carcingeno en roedores.

ANTIHELMNTICOS

Mebendazol.- Categora C. Es teratgeno en ratas.

ANTITUBERCULOSOS
Los medicamentos usados son: Etambutol (Categora B), Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida (Categora C) . Se debe ser cuidadoso con el uso de Isoniazida, ya que se ha descrito una mayor incidencia de hepatitis txica por dicho frmaco en embarazadas y sobre todo en el puerperio. No se usa Estreptomicina (Categora D) por el riesgo de sordera, lesin vestibular y malformaciones de las orejas.

ANTIEPILPTICOS
Dentro de los medicamentos usados en el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo, el de eleccin es la Carbamazepina (Categora C), el 90% de las mujeres tratadas tienen hijos sanos.

Malformaciones
Malformaciones cardacas Labio y/o paladar hendido Defectos del tubo neural Anomalas genitourinarias Alteraciones cognitivas Anomalas menores

Fenitona
+ + + + +

cido Valproico
+ + + + + +

Carbamazepina Fenobarbital
+ + +/+ + + + +/+

ANTIHISTAMINICOS
La clorfeniramina (Categora B) es el antihistamnico de eleccin en las mujeres embarazadas. Tambin se puede usarla Loratadina (Categora B).

Embarazada asmtica
Terbutalina (Categora B), Salbutamol (Categora C), Fenoterol (Categora C).

PATOLOGA ENDOCRINOLGICA
DIABETES MELLITUS.- La terapia insulnica desciende la incidencia de macrosoma fetal y la morbilidad perinatal. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal. Gibenclamida y Metformina (Categora B). HIPOTIROIDISMO.- La Levotiroxina (T4) oral es el tratamiento ptimo del hipotiroidismo. Categora A. HIPERTIROIDISMO.-Tanto el Propiltiouracilo (PTU) como el Metimazol pueden utilizarse durante el embarazo, recomendndose la menor dosis posible para evitar los efectos adversos sobre el feto como aplasia del cuero cabelludo, defectos umbilicales, transposicin de los grandes vasos. (Categora D).

Normas generales para la prescripcin de frmacos en la embarazada

Indicar slo lo absolutamente necesario. Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre. Informar sobre los peligros de la automedicacin. Evitar frmacos de reciente aparicin. Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Evitar la politerapia y/o la polifarmacia. Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo. Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial.