TRAUMA Y EMBARAZO

Ramon Garcia Albarran 2009

Trauma y Embarazo
Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo.

 La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante.

INCIDENCIA Y DEMOGRAFIA
Trauma y embarazo una incidencia del 7% Tres a cuatro mujeres por cada 1000 Menos del 1% anual Grupo de edad entre los 14 y 40 aos con una media de 25 aos

Las causas son:

Accidentes Vehiculares Cadas Violencia Lesiones Penetrantes y No penetrantes

 La asistencia urgente a una paciente lesionada por un traumatismo y que est embarazada ofrece una serie de circunstancias y problemas peculiares incluso para el ms experto de los profesionales mdicos

 Los cambios anatmicos y fisiolgicos que se producen en el embarazo pueden enmascarar o imitar una lesin y dar lugar a Interpretaciones errneas.

 A largo del embarazo tienen lugar una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que es necesario tener en cuenta a la hora de asistir a una gestante vctima de un politraumatismo

 Es indispensable para estas pacientes la Intervencin especializada, liberal y precoz

 Las lesiones poco importantes o insignificantes, incluso las que no afectan al abdomen, pueden dar lugar a una mortalidad fetal considerable

PRONOSTICO
Mortalidad Materna del 10% aprox. La mortalidad fetal es variable en relacin a tipo y gravedad de lesin inicial Manejo expectante de la madre

Abruptio placentae
El abruptio placentae complicacin asociada. Del 1 al 5% en lesiones sin importancia Del 40 al 60% de quienes han tenido lesiones importantes

DIAGNOSTICO
Historia detallada. Sospecha en mujeres con edad frtil. PIE, USG. En 2 y 3 trimestre Uso de cinturones de seguridad. Mecanismo de lesin y tipo de arma.

VALORACION INICIAL Y REANIMACION

Asistir a una embarazada con lesiones traumticas puede ser una situacin emocionalmente tensa, especialmente si se encuentra cerca del trmino del embarazo.

 Sabiendo que una madre aparentemente estable puede estar compensada a expensas del feto

 Se explica por qu debe aplicarse con energa, y no tmidamente, la reanimacin, el diagnstico y el tratamiento de estas pacientes

 Esto, sin embargo, debe ser atemperado por la sensatez del juicio clnico

 Las prioridades para el primer estudio y la reanimacin no difieren de las establecidas para la paciente no embarazada

 Atender al ABC de la reanimacin:

Permeabilidad de vas areas Ventilacin Circulacin Es lo primero que hay que asegurar y mantener

Cambios Cardiovasculares
Aumento del gasto cardiaco (1 1.5 lt/min) Aumento de frecuencia cardiaca 15 20 latidos por minuto Cambios EKG desv. 15 eje izq. Aplanamiento o inversin onda T en DIII

 En caso de shock materno, la mortalidad fetal alcanza el 80%. Prioritario es asegurar una ptima oxigenacin y circulacin maternofetal Para lo cual se repondrn las prdidas maternas de volemia anticipndonos al estado de shock

 Las drogas vasoactivas estn contraindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusin placentaria, acentuando la hipoxia fetal

 Est indicado transfundir sangre Rh- en los casos de extrema urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre. Para evitar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobulina antiD en las primeras 72 horas, a las embarazadas Rh- con riesgo de paso sanguneo fetomaterno, para evitar la sensibilizacin materna.

Cambios Pulmonares
Aumento del volumen ventilatorio hasta un 40% Disminucin del volumen residual 25% Reduccin PCO2 alveolar y arterial en promedio 27 a 32 mm Hg Ph normal por excrecin del bicarbonato

 El descenso de bicarbonato srico materno puede ser el dato ms precoz y fcil de detectar en una embarazada con hipovolemia .

 Desde el segundo trimestre de embarazo la PCO2 materna llega a 30 mmHg por la accin de la progesterona sobre el centro respiratorio.

 El hallazgo en la gestante de una PCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilacin, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal

 La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto, ya que el aumento de la tensin de oxigeno en la sangre materna da lugar a un aumento considerable de la saturacin sangunea fetal.

 El crecimiento uterino da lugar a una elevacin progresiva del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas.

 Aumenta el riesgo de sufrir un neumotrax a tensin. El tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario,, uno o dos espacios por encima del lugar habitual.

Cambios Gastrointestinales
Desplazamiento ceflico de las vsceras abdominales. Disminucin de la motilidad y el vaciamiento gstrico Signos de irritacin peritoneal disminuidos Aumento de fosfatasa alcalina

 La puncin lavado peritoneal diagnstica puede practicarse empleando una incisin supraumbilical con visin directa, de esta forma se evita lesionar el tero gravdico

Cambios Urinarios
Dilatacin de la pelvis renal y urteres Desplazamiento de la vejiga anteroposterior. Ms vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos Disminucin de creantinemia y nitrgeno de la urea por aumento del flujo renal

 A partir de la 20 semana de gestacin el tero gravdico comprime la vena cava. Cuando la madre esta en decbito supino, existe disminucin del retorno venoso. Y el consiguiente descenso del gasto cardaco, hasta en un 28%.

 Adems, aumenta el sangrado de la lesiones hemorrgicas situadas por debajo de la compresin

 Las vctimas de traumatismos con ms de 20 semanas de gestacin deben colocarse, en decbito lateral izquierdo para evitar de esta forma la compresin de la cava.

 Si la situacin clnica lo permite, la elevacin la cadera derecha el desplazamiento manual del tero la izquierda, reducen igual la compresin uterina de la cava.

 Para determinar si la hipotensin est relacionada con la compresin de la cava, se coloca a la mujer en decbito lateral izquierdo o se lleva la pelvis 15 grados a la izquierda

 En los traumatismos penetrantes debemos tener en cuenta que el aumento del tamao uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las vsceras abdominales.

 Por ello, aumenta el riesgo de que resulte daado el tero y disminuye las posibilidades de lesiones en otras vsceras.

 Y que el producto pueda sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.

 La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el lquido amnitico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes, disminuyendo la velocidad y el impacto en otras vsceras

TRAUMATISMO UTERINO
Es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin, cuando el tero sobrepasa la proteccin que le ofrece la cintura plvica y sobre todo durante el tercer trimestre

 El tero es un rgano que sufre grandes modificaciones, pasa de 7 cm. y 70 gr. a 36 cm. y 1 kg. y su flujo sanguneo aumenta de 60 ml/min. A 600ml/min. Los traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias maternas

 Si la mortalidad en la madre se sita en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho ms dramticas, ya que la mortalidad llega al 100%
La rotura uterina puede ser: Intraperitoneal Extraperitoneal Porcin intravaginal

 Los signos clnicos presentes en estos casos pueden ser: Signos de irritacin peritoneal. Reconocimiento de partes fetales a la exploracin del abdomen materno. La metrorragia cuando esta presente es escasa. Los datos ms llamativos son los debidos al shock hemorrgico.

 El estado clnico materno puede verse agravado por la presencia de una coagulacin intravascular diseminada, ya que el tero es un rgano rico en activador del plasmingeno.

 Exploracin de lesiones o hemorrgias en perine, vagina y recto.

Tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones especificas del embarazo

 Ser cautos la indicacin radiografas y proteger el materno delantal plomo Los efectos de la radiacin van a depender de la dosis y la edad gestacional.

 Entre la semana segunda y sptima, es cuando existe mayor riesgo de efecto teratgenos, por ser el periodo de organognesis

 La ecografa abdominal porttil permite,, junto a la valoracin del traumatismo abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener datos muy tiles sobre el producto de la gestacin.

 La ecografa en la embarazada que ha sufrido un traumatismo tiene, la utilidad especifica siguiente:

 Establecer la edad fetal, si es necesario. Determinar el grado de bienestar fetal si los resultados de la tocografa son equvocos. Verificar la actividad cardiaca fetal en presencia de taquicardia materna.

 Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha.

Evaluacin del volumen de lquido amnitico en los casos de rotura de membranas o en caso de que se sospeche sta. Estudio de la localizacin y posibles lesiones placentarias.

TOCOGRAFA EXTERNA
Est indicada por encima de la 20 semana de gestacin y debe mantenerse un mnimo de 4 horas, su objeto es: Estudiar la actividad de la dinmica uterina. Determinar la existencia de sufrimiento fetal. Valorar el riesgo de desprendimiento placentario.

 El tiempo de monitorizacin fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografa inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos:

 Contracciones uterinas cada 15 minutos. Dolor provocado a la palpacin del tero. Anormalidades en el registro de la actividad fetal. Ante la presencia de hemorragia vaginal. Rotura de membranas. En los casos de lesiones traumticas maternas severas.

OTROS ESTUDIOS ESPECFICOS:

Auscultacin de los tonos cardacos fetales. Determinacin del pH vaginal: detecta prdidas de lquido amnitico. Amniocentesis: - Permite determinar el grado de madurez fetal - En el diagnostico de hemorragias de origen materno o fetal.

 La ruptura de membranas amniticas puede llevar al corioamnionitis, parto pretermino y prolapso del cordn

 Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en una gestante cuando no hay respuesta a las maniobras de resucitacin materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 semanas

 Algunos se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimacin Cardiopulmonar, otros la aconsejan ms precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardaco y manteniendo las maniobras de reanimacin.

 Tras la cesrea desaparece la compresin aorto cava por el tero grvido y mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto

 No se ha demostrado una correlacin entre la incidencia de hemorragia fetomaterna y la severidad del traumatismo.
Aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.

 El temor de perjudicar al feto o de perturbar a la paciente, o la complacencia que se deriva al apreciar la estabilidad de la madre pueden dar lugar a que se omitan o se vacile en la ejecucin de tcnicas diagnsticas o teraputicas que pueden estar plenamente indicadas.

 Pero si se atiende al principio de que lo mejor para la madre es tambin lo mejor para el feto Se obtendr el resultado ms satisfactorio. Es raro conseguir a un lactante vivo, si no hay una madre viva.

 Es esencial tener conocimientos sobre los cambios fisiolgicos del embarazo, mantener una actitud de alerta o sospecha constante, y adoptar una actitud diagnstica y teraputica enrgica aunque atemperada por el sentido comn del buen clnico.

 Combinando todo esto se puede lograr una asistencia ptima para la madre y aumentar las probabilidades de que el embarazo termine felizmente

 GRACIAS