Patologa Gstrica Benigna

Gonzalo Cifuentes Mardones Internado de Ciruga Agosto, 2013 Hospital Clnico Herminda Martin de Chillan

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Clulas Parietales Mucosas

Localizacin Cuerpo Cuerpo, Antro

Funcin Secrecin de cido y FI Moco

Principales
Epiteliales Superficiales ECL

Cuerpo
Difusa

Pepsina
Moco, bicarbonato, PG? Histamina

Cuerpo

G
D Interneurona de la mucosa gstrica

Antro
Cuerpo, Antro Cuerpo, Antro

Gastrina
Somatostatina Pptido liberador de gastrina

Neuronas entricas
Endocrinas

Difusa
Cuerpo

CGRP, otros
Grelina

Enfermedad Ulcerosa Pptica

Enfermedad prevalente y costosa Defectos focales de la mucosa Desequilibrio entre acido pptico y defensas de la mucosa La gran mayora se debe a infeccin por H. pylori o AINEs

Definicin
Lesin en la mucosa gastrointestinal (estmago o duodeno) que se extiende ms all de la muscular de la mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico.

Mecanismo de lesin GD

Localizacin y tipo
ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA:
Gstrica o duodenal
Ulcera hasta la muscular de la mucosa Erosin lesin superficial

ENFERMEDAD ULCEROSA DUODENAL

Secrecin de acido y pepsina Infeccin por H. pylori o AINEs

ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRICA

De 4 tipos

Ulceras Gstricas

Infeccin por H. pylori

Ulceras duodenales: 90% Ulceras gstricas: 75% 50% de la poblacin mundial HELICOBACTER PYLORI
Bacilo gram (-) 4 a 6 flagelos Productor de ureasa
Descompone la urea en amonaco y bicarbonato, creando un microambiente alcalino

Reside en epitelio gstrico, dentro o por debajo de la tnica mucosa (proteccin frente a los cidos y ATB)

AINEs y enfermedad ulcerosa

Despus de H.pylori, la causa mas frecuente Ulceras gstricas sangrantes
Mujeres >50 aos Riesgo proporcional a posologa diaria y al efecto antiinflamatorio Aumentan el riesgo de complicaciones Escasa recidiva al suspender el AINE

Acido y enfermedad ulcerosa

Existe una relacin lineal entre la produccin de cido y el n de clulas parietales, pero esto es anormal en pacientes con enfermedades del tubo digestivo alto. Ms comn en lceras gstricas tipo 2 3

Ulcera Duodenal
DOLOR ABDOMINAL
Epigstrico localizado Alivio con comidas Estacional

PERFORACION
Dolor acompaado de fiebre taquicardia, deshidratacin e ileo Dolor a palpacin, rigidez, blumberg Aire subdiafragmatico

HEMORRAGIA OBSTRUCCION
Retraso de vaciamiento gstrico, anorexia y vmitos

Ulcera Gstrica
Carcinoma gstrico o ulcera benigna Complicacin mas habitual es la perforacin Cara anterior de curvatura menor

Sndrome de Zollinger-Ellison
TRIADA CLASICA
Hipersecrecin de acido gstrico Enfermedad ulcerosa pptica grave Tumores pancreticos de clulas no-beta (Gastrinomas)

CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Extirpacin Medicamentos

Diagnstico
Anamnesis y examen fsico poco sensibles EXAMENES GENERALES
Hemograma. Hoja heptica. Creatinina. Calcio. Gastrina (refractarios a tratamiento) Radiografa de trax en bipedestacin (perforacin) Radiografa de contraste y EDA Pruebas de Helicobacter pylori

Tratamiento mdico
IBP Antagonistas H2 Suspender el tabaco Evitar alcohol y AINEs Tratamiento H. pylori Omeprazol: 20 mg c/12 Amoxicilina 1g c/12
En alergia usar MTZ 500 c/12

Claritromicina: 500 mg c/12

Tratamiento quirrgico
Ante complicaciones Falta de respuesta o cicatrizacin Sospecha de cncer gstrico Sutura simple (ulcera hemorrgica) Parche (ulcera perforada) Gastrectomia distal Vagotomias?

Tratamiento
Vagotoma Troncular Vagotoma Supraselectiva Vagotoma Troncular + Antrectoma
Seccin de vago I y D por sobre las ramas heptica y celaca, Suele asociarse un drenaje

De clulas parietales, vagotoma gstrica proximal Seccin de ramas que se dirigen a la porcin productora de cido, preservando inervacin del antro. Asila Latarjet, secciona pata de ganso y n. criminal de Grassi Menos complicaciones post-op y menos recidivas

Ms eficaz en reducir la secrecin de cido y recidivas Sd. Postgastrectoma y postvagotoma 20% Requiere reconstruccin del trnsito: Billroth I y II

Tratamiento
Gastrectoma Subtotal
Prcticamente no se utiliza Requiere un Billroth II o una gastroyeyunostoma en Y de Roux

Tcnicas Laparoscpicas

Vagotoma troncular posterior con seromiotoma y vagotoma supraselectiva Reparacin de perforaciones simples

Tratamiento
lcera Duodenal
Intratable: vagotoma de cl parietales Hemorragia: vagotoma troncal con piroloplasta y sutura del vaso sangrante Perforacin: cierre con parche y tto de H. pylori con o sin vagotoma de cl parietales Obstruccin: descartar neoplasia maligna y practicar vagotoma de cl parietales ms gastroyeyunostoma

Tratamiento
lcera Gstrica
Intratable: Tipo 1: gastrectoma distal con Billroth 1 Tipo 2 3: gastrectoma distal con vagotoma troncal Hemorragia: Tipo 1: gastrectoma distal con Billroth 1 Tipo 2 3: gastrectoma distal con vagotoma troncal Perforacin: Tipo 1 estable: gastrectoma distal con Billroth 1 Tipo 1 inestable: biopsia, parche y tto de H. pylori Tipo 2 3: cierre con parche y tto de H. pylori Obstruccin: descartar neoplasia maligna y realizar antrectoma con vagotoma Tipo 4: depende del tamao de la lcera, distancia a unin GE y del grado de inflamacin cirundante

lceras Gigantes: gastrectoma distal, reservndose la vagotoma para las lceras gstricas de tipos 2 y 3

Complicaciones postoperatorias
Reseccin gstrica
Reconstruccin gstrica
Dumping precoz y tardo Trastornos metablicos

Sndrome de asa aferente Gastritis por reflujo alcalino Sndrome de antro retenido

Pos vagotoma

Diarrea pos vagotoma Atona gstrica Seccin vagal incompleta

Gastritis por estrs

Erosiones mltiples (no ulcerantes). Inicio proximal (secretor) con avance distal Colapso de mecanismo defensivos (isquemia de mucosa) Ocurren despus de:
Trauma, shock, sepsis, hemorragia, insuficiencia respiratoria o quemaduras graves

CLINICA DIAGNOSTICO
HDA indolora de comienzo tardo Melena y hematoquecia son raras EDA

TRATAMIENTO
Manejo hemodinmico, antibiticos, etc Profilaxis:

Tumores benignos
POLIPOS GASTRICOS:
Hallazgo casual De glndulas fundicas son el 47% y no son malignos Lesiones ssiles, mltiples, 2-3 mm, en el cuerpo y fondo en mucosa sana HIPERPLSICOS:
28-75%, <1,5 cm, en contexto de gastritis crnica atrfica A veces con alteraciones displasicas en su interior. 2% adenocarcinoma manifiesto. POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA.

ADENOMATOSOS.
10%, riesgo de malignidad, en el antro, sesiles, solitarios, erosivos. Tubular, velloso, tubulovelloso 21% adenocarcinoma Polipectomia endoscpica. Exrisis qca si >2cm, zonas de tu invasivo, sntomas de dolor o hemorragia

Tumores benignos
PANCREAS ECTOPICO:
Desarrollo embrionario:
Fusin de esbozos pancreticos dorsal y ventral.

Incidencia del 1-2% 70%: estmago, duodeno y yeyuno CLINICA

Mayormente asintomtico (estomago) Dolor abdominal, molestias epigstricas, nuseas y vmitos, hemorragia (enfermedad ulcerosa pptica)

DIAGNOSTICO
EDA, ecografa endoscpica con biopsia guiada.

TRATAMIENTO
Extirpacin quirrgica si son sintomticos

Gastritis hipertrfica
ENFERMEDAD DE MENETRIER Premaligna, adquirida y rara Pliegues gstricos masivos en cuerpo y fondo HISTOLOGIA
Hiperplasia foveolar y ausencia de clulas parietales

Perdida de protenas, exceso de moco e hipo o aclorhidrea CLINICA

Dolor, vmitos, perdida de peso, anorexia, edema perifrico

DIAGNOSTICO
Radiologa, EDA, Biopsia. pH de 24 hrs. Albumina marcada

TRATAMIENTO
Medico Quirrgico

Desgarro de Mallory-Weiss
Se relacionan con:
Vmitos forzados, eructos, tos, esfuerzos abdominales Rotura de la mucosa gstrica de la parte alta de la curvatura menor, por la unin GE

15% HDA aguda. Rara vez en sangrado masivo Mortalidad: 3-4% Mas riesgo en HTP previa Generalmente responden a mtodos endoscpicos Rara vez requieren intervencin quirrgica

Lesin gstrica de Dieulafoy

0,3-7% de HDA no varicosa Arteria tortuosa y anormalmente grande que vieja por la submucosa. Erosin de mucosa superficial. 6-10 cm unin gastroesofgica, en el fondo, cerca del cardias Mas frecuente en hombres, en el quinto decenio CLINICA
Hematemesis masiva, indolora, recurrente, repentina, hipotensin

DIAGNOSTICO
EDA. Angiografa

TRATAMIENTO
Mtodos endoscpicos. Ciruga ante fracaso

Vrices gstricas
CAUSAS
Vrices gstricas

HTP o trombosis de la vena esplnica

TRATAMIENTO
Vrices gstricas: esplenectoma Vrices por HT Portal: taponamiento con sonda de Sengstaken-Blakemore. La ligadura de las v. esofgicas o escleroterapia oblitera las v. gstricas TIPS Obliteracin transvenosa retrgrada

Gstricas aisladas

Gastroesofgicas

Tipo 1: fondo del estmago

Tipo 2: ectpicas

Vlvulo gstrico
El estomago se torsiona sobre: Su eje longitudinal (2/3) defecto diafragmtico Su eje vertical (1/3) sin defecto

CLINICA
Dolor abdominal repentino, distensin, vmitos, HDA

DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA vscera llena de gas en trax o epigastrio Estudio baritado. EDA.

URGENCIA QUIRURGICA

Bezoares
Colecciones de material no digerible Origen vegetal: FITOBEZOAR operados del estomago, diabticos
CLINICA:
Saciedad precoz, nauseas, dolor, vmitos, adelgazamiento Al examen fsico se palpa una masa voluminosa

DIAGNOSTICO
Estudio baritado. EDA.

TRATAMIENTO
Enzimas con lavado y fragmentacin endoscpica. Reseccin quirrgica.

Bezoares
Origen capilar: TRICOBEZOAR tricofagia
CLNICA
Dolor por ulceracin, sensacin de plenitud, perforacin u obstruccin Molde de estmago

TRATAMIENTO
Fragmentacin endoscpica, lavado energtico o enzimas Extirpacin quirrgica Asistencia psiquitrica por recidivas.

Bibliografa
Sabiston. Tratado de Ciruga. Volumen II. Capitulo 45. Estomago.

Patologa Gstrica Benigna

Gonzalo Cifuentes Mardones Internado de Ciruga Agosto, 2013 Hospital Clnico Herminda Martin de Chillan