AS MANIFESTAES CLNICAS,

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFECES DIABTICAS DE MMII

Marita Novais R2 Clnica Mdica 2013

INTRODUO

Infeces do p diabtico esto associadas morbidade e mortalidade

substancial.

Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de infeces do p diabtico incluem neuropatia, doena vascular perifrica e pobre controle glicmico.

Na neuropatia sensorial, existe a diminuio da percepo da dor e da temperatura, assim, muitos pacientes so lentos a reconhecer a presena de um ferimento nos ps.

A neuropatia autonmica pode causar diminuio da secreo de suor

resultando em pele seca e quebradia, que facilita a entrada de microorganismos para as estruturas mais profundas da pele.

INTRODUO

A neuropatia motora pode levar a deformidades dos ps, que

conduzem a danos induzida por presso dos tecidos moles.

A doena arterial perifrica pode prejudicar o fluxo necessrio para a cicatrizao de lceras.

Hiperglicemia prejudica a funo dos neutrfilos e reduz as defesas do hospedeiro.

Trauma em doentes com um ou mais desse fatores de risco podem precipitar feridas com predisposio a infeco secundria.

INTRODUO

Segundo a Sociedade de Doenas Infecciosas a avaliao de um paciente com uma infeco do p diabtico envolve trs passos principais:

1.

A determinao da extenso e gravidade da infeco,

2.

Identificao

de

fatores

subjacentes

que

predispem infeco e
3.

Avaliao da etiologia microbiana

HISTRIA CLNICA

Deve-se questionar sobre:

Trauma recente Tempo da leso atual Sintomas sistmico associados Tratamento anteriores

EXAME CLNICO

Deve conter:

Localizao da leso Extenso da infeco (envolvendo pele, tecido

subcutneo, msculos, tendes e\ou osso)

Avaliao neurolgica que documenta a extenso da perda sensorial

Avaliao vascular para insuficincia venosa

AVALIAO LABORATORIAL

Deve incluir:

Hemograma completo Glicemia Eletrlitos Funo renal VHS e PCR (avaliar resposta a terapia)

Procalcitonina alguns estudos sugerem, se disponvel.

AVALIAO INICIAL

Deve incluir ainda:

Radiografia

convencional

(deformidades

sseas,

osteomielite, corpo estranho, gs nos tecido moles)

Culturas aerbias e anaerbias de bipsia de tecido ou de osso devem ser obtidas no momento do

debridamento.

MICROBIOLOGIA

Infeces do p diabtico so mais polimicrobiana, com at 5-7 diferentes organismos especficos, muitas vezes envolvidos. A microbiologia das feridas do p diabtico varivel, dependendo da extenso do envolvimento.

Infeces do p diabtico superficiais (incluindo celulite e lceras infectadas em indivduos virgens de

tratamento antibitico) so provavelmente devido cocos Gram-positivos (incluindo S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes e estafilococos coagulase-negativo).

MICROBIOLOGIA

lceras

que

so

profundas,

cronicamente

infectadas, e/ou previamente tratados com antibiticos mais

provvel que seja polimicrobiana. Tais feridas podem envolver os organismos superiores, alm de enterococos,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, e anaerbios.

As feridas com grande inflamao local, necrose, drenagem ftida, ou gangrena com sinais de toxicidade sistmica deve-

se pensar em organismos anaerbios, para alm dos agentes

patognicos acima. Patgenos potenciais incluem anaerbio estreptococos, Bacteroides e Clostridium

RISCO DE ORGANISMOS ESPECFICOS

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA): um

patgeno comum em infeces do p diabtico, particularmente

naqueles que tiveram infeces por MRSA anteriores ou conhecido colonizao. Outros fatores de risco para a infeco por MRSA incluem o uso prvio de antibiticos, internao anterior, proveniente de centros de cuidados.

Tambm importante notar que os pacientes diabticos com feridas crnicas do p que recebem cursos repetida e

prolongada de antibiticos representam um grupo de risco

importante para o desenvolvimento de infeces por Staphylococcus aureus vancomicina intermdios.

RISCO DE ORGANISMOS ESPECFICOS

Pseudomonas aeruginosa: prevalente em infeces do p diabtico

relatados em regies com climas quentes. Exposio gua ou em

ambientes midos tambm provavelmente aumenta o risco de envolvimento com P. aeruginosa.

Gram-negativo entricos resistentes: bacilos gram-negativos, que expressam um extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) esto

aumentando em prevalncia em todo o mundo. Estes patgenos so mais comuns em pacientes com internaes prolongadas, cateterizao prolongada, uso prvio de antibiticos ou residncia centros de cuidados. O envolvimento de organismos produtores de ESBL em infeces do p diabtico, em particular, tambm cada vez mais relatada.

MANIFESTAES CLNICAS

Infeces do p diabtico pode se desenvolver como

resultado de lceras neuropticas ou isqumico, feridas

traumticas, rachaduras da pele ou fissuras, ou defeitos da unha (paronquia).

A infeco pode apresentar-se como envolvimento da pele

superficial, localizada no local de uma leso preexistente ou como infeco da pele e das estruturas mais profundas da

pele que se disseminou para alm do local de um trauma

local.Tais infeces podem, posteriormente, estender-se a articulaes, ossos, e circulao sistmica.

MANIFESTAES CLNICAS

Bolhas cutneas, gs em tecidos moles, descolorao da

pele, ou um odor desagradvel pode ocorrer em infeces

necrticas.

Gangrena, isquemia grave, ou necrose de tecidos pode indicar a presena de uma infeco com risco de membro.

Sinais sistmicos como febre, calafrios, hipotenso arterial e taquicardia podem acompanhar sinais locais de infeco, e sua presena indica um aumento da severidade da infeco.

OSTEOMIELITE

Pode ocorrer em uma ferida do p diabtico, com ou sem

evidncia de infeco local do tecido mole. Vrios recursos

clnicos esto associados com a presena de osteomielite subjacente em pacientes com lceras do p diabtico, incluindo:

Ossos grosseiramente visveis O tamanho da lcera maior do que 2 cm 2 Durao da lcera maior do que uma ou duas semanas VHS> 70 mm / h

Em radiografias simples, achados caractersticos de osteomielite incluem eroso cortical, reao periosteal e esclerose.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trauma Gota Fratura

Trombose

CLASSIFICAO CLNICA
Severidade infeco da Manifestaes clnicas

Sem infeco
Leve

Ferida sem secreo ou sinais flogsticos

Pelo menos 2 manifestaes de inflamao, mas o eritema se estende em menos de 2 cm em volta da leso, comprometimento da pele e tecidos subcutneos superficiais, sem comprometimento sistmico. Infeco (como acima), mas que tem uma das seguintes caractersticas: a celulite estendendo > 2 cm, linfangite, distribudos sob a fscia superficial, abscesso de tecidos profundos, gangrena e envolvimento de msculos, tendes, articulaes ou ossos. Sem comprometimento sistmico. Infeco em um paciente com toxicidade sistmica ou instabilidade metablica (por exemplo, febre, calafrios, taquicardia, hipotenso, confuso mental, vmitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave ou azotemia)

Moderada

Grave

Diretrizes da Diseases Society of America (IDSA) - 2004

TRATAMENTO

Tratamento de infeces do p diabtico exige uma abordagem atenta da ferida, boa nutrio, terapia antimicrobiana adequada, controle glicmico, e equilbrio de fluidos e eletrlitos.

Vrios estudos relataram melhores resultados com uma abordagem multidisciplinar para infeces do

diabtico.

Isso

inclui

participao

de

especialistas no tratamento de feridas, doenas infecciosas, endocrinologia e cirurgia.

TRATAMENTO

O tratamento de feridas infectadas do p diabtico normalmente inclui o

debridamento de tecido caloso e necrtico, limpeza da ferida, e alvio da

presso sobre a lcera.

Obteno de amostras para cultura de microorganismos - Se a suspeita clnica de infeco baixa ou em pacientes com infeco leve, amostras da ferida no devem ser submetido cultura. No entanto, a cultura da ferida freqentemente til em casos de infeco moderada ou grave e quando h preocupao com germes multirresistentes. Idealmente, as amostras para cultura devem ser obtidas antes do incio de antibiticos empricos.

TRATAMENTO

As amostras clnicas preferenciais para a cultura de confiana incluem aspirar a partir de um abscesso ou curetagem da base da lcera aps o debridamento superficial do tecido necrosado. Organismos cultivados a partir de swabs superficiais no so confiveis para prever os patgenos responsveis pela infeco mais profunda.

As amostras devem ser enviadas para culturas bacterianas aerbios e anaerbios.

TRATAMENTO

A terapia antimicrobiana

- antibioticoterapia

emprica deve ser selecionado de acordo com a gravidade da infeco e na probabilidade de envolvimento de organismos resistentes.

Antibioticoterapia posterior deve ser adaptado cultura e resposta clnica. No entanto, nem

sempre

necessrio

para

cobrir

todos

os

microorganismos isolados a partir de culturas.

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPRICA

Infeco leve - infeces do p diabtico leves podem ser

tratadas ambulatorialmente com terapia antimicrobiana oral.

O teste teraputico de pacientes com infeces leves deve incluir uma atividade contra a flora da pele, incluindo estreptococos e Staphylococcus aureus.

Os agentes com atividade contra Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA), devem ser utilizados em pacientes com infeces purulentas e aqueles em risco de infeco por MRSA.

TRATAMENTO EMPRICO

Infeco moderada

- O teste teraputico de lceras profundas com

extenso de fscia deve incluir atividade contra Streptococcus,

Staphylococcus aureus (MRSA se fatores de risco estiverem presentes), bacilos aerbicos Gram-negativos e anaerbios e podem ser administrados por via oral em muitos casos.

Pacientes com infeces extensas que envolvem tecidos profundos devem receber terapia parenteral emprica com atividade contra os patgenos acima. Cobertura emprica para a Pseudomonas aeruginosa pode nem sempre ser necessria, a menos que o paciente tenha risco particular para o envolvimento com este organismo, tais como uma ferida com uma exposio significativa de gua.

TRATAMENTO EMPRICO

Infeco grave - infeces do p diabtico com membro em risco e aqueles que esto associadas com toxicidade sistmica deve ser tratada com antibitico de amplo espectro parenteral.

Na maioria dos casos, o debridamento cirrgico tambm necessrio. Tratamento emprico deve

incluir atividade contra estreptococos, MRSA,

aerbica bacilos gram-negativos e anaerbios.

AGENTES ORAIS PARA O TRATAMENTO EMPRICO

DE INFECES DO P DIABTICO LEVE E MODERADA
Regimes de um nico medicamento com atividade contra estreptococos e estafilococos Cefalexina ou Dicloxacilina ou Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina Regimes de duas drogas com atividade contra estreptococos e MRSA Clindamicina ou Linezolida ou Penicilina ou cefazolina ou dicloxacilina + Sulfametoxazol-trimetropim ou doxiciclina

AGENTES ORAIS PARA O TRATAMENTO EMPRICO

DE INFECES DO P DIABTICO LEVE E MODERADA
Regimes de duas drogas com atividade contra estreptococos, MRSA, aerbica bacilos gram-negativos e anaerbios Sulfametoxazol-trimetoprim + Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina + Ciprofloxacina ou levofloxacina ou moxifloxacino

Dosagem de antibitico para adultos Cefalexina Dicloxacilina Clindamicina Linezolida Penicilina V potssio Sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol)

500 mg a cada 6 horas 500 mg a cada 6 horas 300 a 450 mg a cada 6 a 8 horas 600 mg a cada 12 horas 500 mg a cada 6 horas 2 comprimidos (trimetoprim e sulfametoxazol 160 mg a 800 mg por comprimido) a cada 12 horas 100 mg a cada 12 horas 875/125 mg a cada 12 horas 750 mg a cada 12 horas 750 mg a cada 24 horas 400 mg a cada 24 hora

Doxiciclina Amoxicilina-clavulanato Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina

AGENTES PARENTERAIS PARA TRATAMENTO

EMPRICO DE INFECES DO P DIABTICO MODERADAS A GRAVE
Dosagem (adulto) Inibidores Beta-lactam/beta-lactamase Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 horas No Piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 a 8 horas Sim, quando administrado a cada 6 horas Carbapenens Imipenem Meropenem Ertapenem 500 mg a cada 6 horas De 1 g a cada 8 horas De 1 g a cada 24 horas De 400 mg por a cada 24 horas Sim Sim No Sim Atividade contra Pseudomonas

Fluoroquinolonas
Moxifloxacina

AGENTES PARENTERAIS PARA TRATAMENTO

EMPRICO DE INFECES DO P DIABTICO MODERADAS A GRAVE
Dosagem (adulto) Metronidazol + uma das 500 mg IV a cada 8 seguintes opes: horas Ceftriaxona 1 a 2 g em cada 24 horas Atividade contra Pseudomonas No No

Ceftazidime Cefepime
Ciprofloxacina Levofloxacina

2 g cada 8 a 12 horas 2 g cada 12 horas

De 400 mg por a cada 8 a 12 horas 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas 2 g de cada 6 a 8 horas

Sim Sim
Sim Sim

Aztreonam

Sim

AGENTES PARENTERAIS PARA TRATAMENTO

EMPRICO DE INFECES DO P DIABTICO MODERADAS A GRAVE
Dosagem (adulto) + um dos seguintes se a cobertura MRSA necessria

Vancomicina

15 a 20 mg / kg cada 8 a 12 horas

Linezolida

600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

REFERNCIAS
Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities Authors Amy C Weintrob, MD Daniel J Sexton, MD

Section Editor Stephen B Calderwood, MD

Deputy Editor Allyson Bloom, MD This topic last updated: Set 27, 2012