FRACTURA EXPUESTAS

DE RETROPIE
FEDERICO PERSICO
RESIDENTE DE ORTOPEDIA
 INTRODUCCION
Fracturas de talo y calcáneo son un reto
Complicación por compromiso de tejido
blando
Conminución y compromiso de cartílago
en fractura de calcáneo
Osteonecrosis en talo
Tratamiento agudo y reconstructivo
 INTRODUCCION
Rigidez articular y artrosis postraumatica
Resultados poco satisfactorios
Problemas en la marcha y dolor
neuropático
Con fractura complejas y perdida
considerable de tejidos blandos:
amputación
ANATOMIA Y BIOMECANICA
Calcáneo
Talo
Articulaciones y
Tejido blando
 ESTRUCTURA OSEA Y
CONDRAL
60% de superficie articular del talo es
cartilago, 25% del calcáneo
Abundantes inserciones capsulares y
ligamentosas
Hueso esponjoso: mas denso el talo
Talo sin inserción tendinosa, calcáneo :
tendón de Aquiles
Talo como conexión para transmitir carga
desde y hacia el pie
Calcáneo es punto final de apoyo,
sometido a cargas axiales repetitivas
Fuerzas enormes de torsión y compresión
 IRRIGACION
Talo con muy poca: 50% de fracturas de
cuello llevan a osteonecrosis
 PIEL Y TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO
Delgada

Meta: restaurar integridad de forma rápida

con cubrimiento durable y funcional
 TALON
Fuerzas de compresión y cizallamiento
Septos fibroelásticos recubiertos de
lóbulos de adipocitos
 PATOMECANICA
Alta energía

Calcáneo: fuerza axial: fractura por

compresión conminuta e intraarticular
Heridas por 2 mecanismos:
– adentro-afuera:
desplazamiento lateral de
tuberosidad con relación al
sustentáculo
– Afuera-adentro: HPAF,
motocicletas, aspas
Talo
– Luxación peritalar: cargas axiales con el
tobillo en plantiflexión y eversión o inversión
forzada
– Fracturas de cuello: dorsiflexión forzada del
tobillo: golpe del cuello contra tibia distal
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Radiografías simples

Trauma severo con patrones complejos:

TAC o RMN
 LESIONES DEL TALO
3 proyecciones
Proyección de canale: rayo perpendicular
al eje del talo, tobillo en plantiflexión y pie
en 15º de pronación
6 semanas: radioluscencia demuestra
integridad vascular
 TAC/ RMN
Evaluación espacial de fracturas
complejas de cuerpo y cuello
Malunión o no unión
T2: Vascularidad del cuerpo
 LESIONES DE CALCANEO
Rx laterales
Vista de Harris: Tangencial: congruencia
facetaria posterior, deformidad angular, y
altura y para fractura del sustentáculo
Rayo a 45º de la superficie plantar con
tobillo en dorsiflexión
 TAC
Cortes coronales y semicoronales
METAS DE TRATAMIENTO
Cubrimiento y cierre de heridas
Restaurar el alineamiento
Mantener reducción anatómica
Minimizar tasa de complicaciones
Seleccionar pacientes que se beneficien
de amputación primaria
 TEMPORALIDAD PARA
TRATAMIENTO Y MANEJO
INICIAL
ATLS
Examen de la extremidad, estado neurovascular
y herida
Cubrir con apósito esteril
Tetanol, Antibióticos (cefalosporina-
aminoglucósido)
Reducción cerrada de luxación o fractura
Inmovilización
Preparar para lavado quirúrgico
Desbridamiento quirúrgico cada 48 horas :
herida limpia
Tratamiento definitivo diferido
– Mejores imágenes diagnosticas para planeamiento
– Capacidad de sala de operaciones
Tratamiento agresivo para talo
– Necrosis de piel
– Infección
– Perdida vascular
 PRINCIPIOS DE MANEJO DE
LESIONES DE TEJIDO BLANDO
Lesion de nervio y arteria tibial:
microcirugía o amputación
Tendón tibial posterior o Aquiles: reparo
primario
Lesiones con exposición de estructuras
vitales
– Sistema de vacío
– Colgajos rotacionales
– Transferencias libres: colgajo de gracilis
TRATAMIENTO Y RESULTADO
DE LESION OSEA
5 subtipos
– Fracturas de cuerpo y cuello de talo
– Luxaciones peritalares
– Talo expulsado
– Fracturas de calcáneo
– Luxofracturas de calcáneo
1. FRACTURAS DE CUERPO Y
CUELLO DE TALO
Jovenes
Alta energía: accidentes de tránsito,
aplastamientos o caídas
Las fracturas de cuello son mas comunes
Extraarticulares a diferencia de las del
cuerpo
Hawkins: I a III, pronóstico de
osteonecrosis de acuerdo al
desplazamiento
Estabilización definitiva de forma aguda
Tornillos canulados o placas
Fractura de cuerpo: inmovilizada o
estabilizada con fijador hasta resolución
de edema
Artrosis subtalar postrauma es común
Infección hasta 40%: indicador predecible
de mal resultado
 2. LUXACION PERITALAR
EXPUESTA
Compromiso subtalar y talonavicular
Compromiso de cápsula y tejido blando
vecino
Mas común en hombres, jóvenes
Cerrado: variedad medial
Expuestas: variedad lateral (20 a 45%)
 TRATAMIENTO
Usual para expuestas
Reducción cerrada imposible
– LATERAL
Tendón tibial posterior
Flexor longo de los dedos
Defecto de la cabeza talar
– MEDIAL
Cápsula talonavicular
Extensor breve de los dedos
Una vez reducida: estable
Uso de steinmann o fijador externo
Malos resultados: dolor, compromiso del
nervio tibial
Lesiones asociadas
– Daño osteocondral
– Lesiones nerviosas (tibial)
– Lesión de tendón del tibial posterior
– Sindrome doloroso regional complejo
3. TALO EXPULSADO
Variedad medial o lateral
Se asocia a fractura maleolar
25 casos en la literatura
Controversial
– SALVAMENTO
Osteonecrosis
Osteomielitis
– TALECTOMIA
Inestabilidad
Deformidad
acortamiento
 MANEJO
REIMPLANTACION
– Solución de antibiótico y lavado pulsatil
– Reparo de ligamentos y cápsula

TALECTOMIA
– Contaminación
– Conminución
– Mal pronóstico por inestabilidad, dolor por artrosis y
deformidad
– Procedimientos reconstructivos (fusión tibiocalcánea -
Blair)
FRACTURAS DE CALCANEO
4. FRACTURAS DE CALCANEO
< 5%
Conminución y desplazamiento
Lesiones asociadas (alta Energía- vertebras o
acetábulo)
Lavado, desbridamiento, antibiótico
Fijación transitoria: steinmann o fijador híbrido
Fijación definitiva
– Tornillos canulado a través del seno del tarso
– Placa por abordaje lateral
 5. LUXOFRACTURAS DE
CALCANEO
Luxación subtalar o talonavicular
Conminución y daño a tejido blando
extenso
Reducción articular es inestable: uso de
clavos
Artrodesis subtalar o triple: dolor,
problemas en la marcha y compromiso
psicosocial
Dolor neuropático por compromiso del
tibial
Amputación por debajo de la rodilla
– Comorbilidad sistémica
– Paciente difícil de seguir
 CONCLUSIONES
Lesiones severas, conminutas, pérdida
ósea, daño condral,
Complicaciones comunes: dolor
neuropático e infección
Imágenes para confirmar extensión y
severidad
Manejo inicial: lavado, desbridamiento,
antibiótico y reducción
Manejo de tejido blando crucial para
definir tipo y tiempo de osteosíntesis
Amputación cuando haya lesión vascular,
de nervio tibial o sepsis
Pocos pacientes retornan a lo normal:
artrosis, rigidez y problemas en la
deambulación