DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CHOQUE HEMORRGICO EN OBSTETRICIA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CHOQUE HEMORRGICO EN

OBSTETRICIA

Choque Hemorrgico en Obstetricia

Cuidados pre-parto Mantener niveles de hemoglobina normales: hierro, acido flico y eritropoyetina.

Ultrasonido cada 34 sem.: para evaluar localizacin de la placenta, grado de invasin y crecimiento fetal.
Ser atendidas en un centro multidisciplinario: medicina fetal, ciruga general, urologa, ciruga vascular, radiologa intervencionista, banco de sangre y neonatologa.

Preoperatorio: realizar una donacin sangunea antloga. Recibe hierro entre cada donacin, indicada en pacientes con grupo sanguneo poco comn, y/o aloinmunizacin.

Choque Hemorrgico
Definicin : Anormalidad del sistema circulatorio que produce inadecuada perfusin de los rganos y oxigenacin, resultado de la disminucin del volumen sanguneo circulante.

Es la segunda causa de muerte materna: 21.5% (Preeclampsia/Eclampsia 22.4%) Factores de riesgo: hemorragia obsttrica, obesidad IMC > 35, anemia (Hb< 9 gr/dl),
embarazo mltiple, preeclampsia, embarazo ectpico, aborto, mola. Histerectoma Obsttrica: placentacin anormal, placenta acreta( incidencia de 1/ 533 embarazos), atona uterina, ruptura uterina, restos placentarios. Incremento en la resolucin del embarazo por cesrea. Trabajo de parto prolongado, episiotoma mediolateral, producto con peso > 4 kg, edad mayor de 40 aos ( no multpara).

Mecanismos Compensatorios
- FC > 100 x` (frecuencia cardiaca normal o bradicardia) - Vasoconstriccin progresiva: cutnea, visceral y muscular -Aumenta la resistencia vascular perifrica - Reduce la presin del pulso -Hipotermia

Objetivo: conservar el retorno venoso

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Nivel Celular - Metabolismo anaerobio : produccin acido lctico, desarrollo de acidosis metablica - Membrana celular pierde su capacidad de mantener su integridad - Se pierde el gradiente elctrico normal - Edema del retculo endoplasmico - Dao a la mitocondria, rompen lisosomas - Edema celular y muerte celular

Diagnstico
Reconocer su presencia - Presin arterial sistlica < 90 mmHg - Taquicardia, vasoconstriccin cutnea, hipotermia - Alteraciones del estado de alerta - Gasto Urinario < 30 ml/ hr - Acidosis Metablica Aumento de lactato - Descenso en el hematocrito (prdida masiva de sangre) - Embarazo: la hipovolemia materna fisiolgica requiere de una perdida mayor para manifestar las anormalidades de la perfusin de la madre, pero puede reflejarse en una perfusin fetal disminuida.

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Tratamiento
- Restablecer la perfusin orgnica y celular con sangre adecuadamente oxigenada - Control de la hemorragia - Restaurar el volumen circulante - Asegurar la va area - Ventilacin adecuada - S02 > 95% - Circulacin - Evaluar la perfusin cerebral - Descompresin gstrica - Cateterizacin vesical

Tratamiento

Accesos vasculares: 2 catteres perifricos no. 16 Antebrazo y venas antecubitales Colocacin de lnea venosa central: monitoreo de PVC Venas gran calibre: yugular, subclavia o femoral Determinar grupo sanguneo y Rh Pruebas cruzadas
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Sol. Ringer lactato Bolo inicial 1 a 2 litros Se observa la respuesta de la paciente Gua emprica para estimar la cantidad total requerida de cristaloide: reemplazar cada mililitro de perdida de sangre con 3 ml. de solucin cristaloide. Expansin intravascular transitoria y la restitucin del volumen plasmtico perdido en el espacio intersticial y el espacio intracelular.
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Resucitacin masiva con cristaloides Puede agravar el sangrado Incremento de la presin hidrosttica intravascular y se remueve el cogulo fresco en el sitio de la lesin. Activacin de la protena C , anticoagulante natural, inhibe factor Va y VIIIa, favorece la fibrinlisis Incremento de la actividad fibrinoltica en la hemorragia obsttrica secundaria a atona uterina, desprendimiento de placenta y placenta acreta

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Reemplazo de sangre
Objetivo: restaurar la capacidad del transporte de oxigeno del volumen intravascular

-La decisin para comenzar la transfusin de sangre se basa en la respuesta de la paciente -Es preferible utilizar sangre con pruebas cruzadas -Evitar la coagulopata: transfusin masiva por dilucin de plaquetas y factores de coagulacin, junto con el efecto adverso de la hipotermia y acidosis. -Monitoreo de tiempos de coagulacin, fibringeno, plaquetas.

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Protocolo de transfusin masiva

Indicado cuando hay un sangrado activo y - PAS < 90 mmHg - pH < 7.1 - Deficit de base > 6 mEq/L - Temperatura menor de 34C - INR > 2 - Plaquetas < 50 000/mm3

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Protocolo de transfusin masiva

FASE 1 2

PG 6 Unidades 6 Unidades

PFC 6 Unidades 6 Unidades

Plaquetas Crioprecipitado s 6 Unidades 6 Unidades 10 Unidades 20 Unidades

Factor VII

recombinante 40 mcg/Kg

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Protocolo de transfusin masiva

- rFVIIa: Plaquetas > 50 000 mm3, fibringeno > 50 100 mg/dl, temperatura > 32C, pH > 7.2 y calcio ionizado normal. - Disminucin en los requerimientos de hemocomponentes. - Factor VII se une al factor tisular, a plaquetas activadas y activa la cascada de la coagulacin con formacin de fibrina en sitio de lesin. Vida media de 2 - 6 horas. - Riesgo de trombosis arterial

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Resucitacin Hemosttica - Limitar el uso de cristaloides en forma temprana, considerar la hipotensin permisiva. PAS entre 80100 mmHg (no en periodo prenatal). - Administracin temprana de paquete globular, plasma fresco congelado y plaquetas. Relacin 1:1:1. Reduce la mortalidad 15 65% y disminuye la necesidad de transfundir hemocomponentes. - Uso temprano de rFVIIa - Monitoreo de la Hemostasis: TP, TTP, INR, plaquetas. - Tromboelastograma: factores de coagulacin, plaquetas, fibrinlisis

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OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Adecuada perfusin y oxigenacin de los rganos: gasto urinario > 0.5ml/kg/hr presin arterial frecuencia cardiaca equilibrio acido-base monitoreo de PVC Una acidosis persistente es debido a una reanimacin inadecuada o a la perdida continua de sangre. No debe usarse bicarbonato de sodio.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE HEMORRGICO

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Dr. Vctor Manuel Espinosa de los Reyes Snchez

Choque Hemorrgico
Monitoreo en UCIA Monitoreo hemodinmico-bioqumico Sndrome compartimental Insuficiencia Renal Aguda SIRA Atelectasia Coagulacin intravascular diseminada Encefalopata anoxo-isqumica Falla orgnica mltiple

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Choque Hemorrgico

Conclusin Prevencin Reconocimiento temprano Accin rpida y coordinada del equipo multidisciplinario Apego las primeras 24 hrs post-parto (Hemorragia Obsttrica Primaria)

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