DINMICA DE GRUPO OPERATIVO

VERNICA GMEZ GMEZ. PIR-III Supervisin: ANA BENITO DUARTE. Psiquiatra

Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

PSICOTERAPIA DE GRUPO

QU ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? CMO FUNCIONA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PT CREAR UN GRUPO DE PSICOTERAPIA RESOLVER PROBLEMAS CORRIENTES EN LA PT DE GRUPO GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS / EXTERNOS

QU ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Alcance de la prctica actual de la PT de grupo

Relevancia clnica de la psicoterapia de grupo Eficiencia de la psicoterapia de grupo Propiedades nicas de la psicoterapia de grupo

QU ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Es la aplicacin de tcnicas psicoteraputicas a un grupo de pacientes Tanto la interaccin P-P como la interaccin P-T se utilizan para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo El grupo mismo sirve como instrumento de cambio excepcional potencial teraputico de la psicoterapia de grupo

Escenario grupal como herramienta teraputica esencial

ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Amplio alcance Variedad de psicoterapias de grupo posibles
derivada de

Caractersticas flexibles de los grupos de terapia

Escenario clnico Objetivos Marco temporal

ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Pacientes internos

Escenario Unidad psiquitrica de Ps agudos Ej. de grupo Gr de alto rendimiento diario Objetivos Restauracin de la funcin Marco temporal 1-2 das hasta varias semanas

Centro para Ps crnicos

Gr pequeo de bajo rendimiento

Rehabilitacin

Semanas a meses

ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Pacientes externos

Escenario Consulta privada o clnica psiq. general Clnica psiquitrica de medicacin Clnica de medicina comportamental Centro de tto para abuso de sustancias Clnica mdica especializada Centro de asesoramiento Ej. de grupo Gr interaccional Gr drop-in Gr TCA Gr alcohlicos Gr de apoyo para diabetes Gr de duelo Objetivos Alivio de sntomas Cambio de carcter Educacin Manten. de funcin Marco temporal 1-2 aos Semanal Indefinido Mensual

Cambio diferenciado 2-3 meses de carcter Semanal Afrontar la negacin Mantener sobriedad Educacin. Apoyo Socializacin Apoyo. Catarsis Socializacin 3 meses Indefinido 2-3 semanas Semanal

RELEVANCIA CLNICA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Forma de tratamiento ampliamente practicada

Se emplea en gran n de escenarios con probado grado de eficacia

Al menos es tan eficaz como la PT Individual* Es til tanto en Ps psiquitricos (tto nico o combinado) como en otros Ps Grupos educativos y de apoyo para pacientes y/o familiares con enfermedades crnicas (diabetes, Alzheimer, cncer) Grupo de rehabilitacin tras infarto de miocardio Grupos de autoayuda, autoconciencia,

*Smith, M., Glass, G. y Miller, T. The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1980. *Toseland, R. W. y Siporin, M. When to recommend group treatment: a review of the clinical and the research literature. Int. J. Group Psychoter, 1986, 32, pgs. 171-201.

EFICIENCIA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Empleo de PT grupal con un n elevado de Ps indicio de su eficiencia (costes/beneficios) como modalidad de intervencin psicoteraputica

Permite tratar a un elevado n de Ps utilizando eficientemente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos
Ventajas disponibilidad, rentabilidad Inicio terapia de grupo primeros s. XX Joseph Pratt (internista) crea grupo para educar y tratar a 20-30 Ps con tuberculosis PT grupal ms sistemticamente eficiente y/o rentable que PT individual*

*Toseland, R. W. y Siporin, M. When to recommend group treatment: a review of the clinical and the research literature. Int. J. Group Psychoter, 1986, 32, pgs. 171-201.

PROPIEDADES NICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Interacciones interpersonales Experiencias grupales cohesivas

PROPIEDADES NICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Interacciones interpersonales

Premisas Una serie completa de relaciones interpersonales es de crucial importancia para el desarrollo psicolgico normal Personalidad y patrones de comportamiento resultado de las primeras interacciones con otros SH significativos La formacin exitosa de vnculos es imprescindible para lograr un desarrollo psicolgico adaptativo Sullivan estrecha relacin entre psicopatologa e historia de desarrollo caracterizada por relaciones interpersonales distorsionadas Psicoterapia dinmica

tto dirigido a la comprensin y correccin de distorsiones interpersonales tempranas

PROPIEDADES NICAS DE LA PT GRUPO

Interacciones interpersonales

Posibilita que el P colabore con otras personas y obtenga satisfacciones interpersonales en un contexto de relaciones realistas y mutuamente gratificantes Proporciona un campo interpersonal mayor y potencialmente ms poderoso que el establecido entre T y P en la PT Individual Ofrece una seleccin ms variada de interacciones Pacientes entre s Con los lderes del grupo Con gente de diferente extraccin social Con miembros del mismo sexo y de sexo opuesto Los miembros dan y reciben feedback sobre el significado y el efecto de las diversas interacciones que tienen lugar entre ellos

PROPIEDADES NICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Experiencias grupales cohesivas

Los grupos son esenciales en el desarrollo (familia, clase, trabajo, ocio) experiencias de cohesin, apoyo y autorreflexin

Sensacin de creciente aislamiento social e interpersonal en la sociedad actual

PT grupo proporciona experiencia teraputica poderosa y excepcional

Creciente n de grupos en escenarios no psiquitricos indica necesidad general que siente la gente de vivir experiencias grupales de cohesin y apoyo
Ej. grupos para afrontar estrs emocional, para padres divorciados, alcohlicos,.

CMO FUNCIONA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Factores teraputicos Fuerzas que modifican los factores teraputicos

FACTORES TERAPUTICOS (Yalom)

Infundir esperanza Universalidad Transmitir informacin Altruismo Desarrollo de las tcnicas de socializacin Comportamiento imitativo Catarsis Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario Factores existenciales Cohesin del grupo Aprendizaje interpersonal

FACTORES TERAPUTICOS

Infundir esperanza Fe modalidad de tto teraputicamente eficaz P tiene altas expectativas de ayuda T cree en la eficacia del tto Presenciar la mejora experimentada por otros miembros del grupo infunde gran esperanza respecto a la propia mejora Universalidad Problemas universales y compartidos con otros miembros del grupo gran alivio

FACTORES TERAPUTICOS

Transmitir informacin Instruccin didctica y explcita del T a los Ps sobre funcionamiento mental o fsico y mecanismos de afrontamiento Consejos, orientaciones o sugerencias ofrecidos por los propios Ps o por el T sobre problemas y posibles formas de resolverlos Altruismo Ayuda mutua ser til a otros miembros del grupo Incrementa la autoestima Amplia el foco de atencin (de estar centrado exclusivamente en s mismo a atender y ser til a los dems) Factor teraputico exclusivo de la terapia de grupo

FACTORES TERAPUTICOS

Desarrollo de las tcnicas de socializacin Aprendizaje social en todos los grupos de PT Las HHSS se ensean y aprenden de forma ms o menos explcita dependiendo del tipo de grupo Role-playing, feedback
Comportamiento imitativo Aprendizaje vicario beneficio observar la terapia de otro P que tiene problemas similares

FACTORES TERAPUTICOS
Catarsis

Dar rienda suelta a las emociones Factor teraputico complejo asociado con otros procesos grupales (universalidad, cohesin) Compartir con los dems el propio mundo interior con el fin de ser aceptado en el grupo es lo que realmente promueve un cambio duradero en el P
Experiencia emocional intensa (catarsis) Integracin del significado (contexto grupal y vida exterior)

Cambio

FACTORES TERAPUTICOS
Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario

H de experiencias insatisfactorias en familia primaria se refleja en el grupo los Ps pueden interactuar con el T o con otros miembros como lo hicieron en su da con sus padres y hermanos
Crucial que el T realice una recapitulacin correctiva de experiencias familiares tempranas El T debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar a los miembros para que prueben nuevos comportamientos

FACTORES TERAPUTICOS
Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario

P dependiente: atribuye al T un saber y poder excesivos P desafiante: considera que el T bloquea la autonoma del grupo o despoja a los miembros de su individualidad P primitivo o catico: intenta escindir a los coterapeutas o al grupo provocando desacuerdos P competitivo: compite con otros Ps por conseguir la atencin del T, o busca aliarse con otros Ps para enfrentarse al T P retrado: descuida sus propios intereses, aparentemente de forma desinteresada, para calmar a otros miembros o asegurar el bienestar de stos

FACTORES TERAPUTICOS
Factores existenciales

Muerte, aislamiento, libertad y carencia de sentido Papel central en grupos de pacientes con riesgo vital (cncer, enfermedades crnicas) o de duelo

Valor intrnseco de la relacin slida y confiada entre los miembros (encuentro bsico, ntimo) del grupo proporciona una presencia y un estar con frente a las duras realiadades existenciales

FACTORES TERAPUTICOS
Factores existenciales
Orientacin y apoyo de los dems limitado Responsabilidad individual en autonoma del grupo y en la propia vida Inevitable soledad propia de la existencia Afrontamiento de limitaciones con mayor franqueza y valor

FACTORES TERAPUTICOS
Cohesin grupal

Atractivo sobre el grupo y sobre el resto de miembros Factor complejo y esencial para el xito de la PT de grupo Es curativa (equivalente a la relacin T-P en PT individual) Grupos cohesivos Los miembros se aceptan y se apoyan mutuamente y tienden a formar relaciones significativas en el seno del grupo Logran mejores resultados teraputicos Comportamiento social exigido a los miembros para gozar de la estima de un grupo cohesivo adaptativo en la vida social fuera del grupo

FACTORES TERAPUTICOS
Cohesin grupal

Favorece Aceptacin y comprensin de s mismo Autorrevelacin Riesgo Expresin constructiva del enfrentamiento y del conflicto Estabilidad

Facilita xito de la PT

Mayor asistencia, compromiso y participacin activos por parte de los Ps Menor renovacin de sus miembros

En grupos cuyos miembros cambian con frecuencia el T debe facilitar activamente el desarrollo de la cohesin grupal

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal

Factor teraputico complejo y poderoso En la PT de grupo se proporciona a cada miembro un conjunto nico de interacciones interpersonales que debe explorar

Interacciones interpersonales Contribuyen al desarrollo de la personalidad y a la gnesis de la psicopatologa Pueden utilizarse en la terapia para comprender y tratar los trastornos psicolgicos

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal
Relaciones interpersonales y desarrollo de psicopatologa

Beb-nio en desarrollo necesidad de aceptacin interpersonal y de seguridad

Acenta comportamientos aprobados Suprime comportamientos desaprobados o castigados

La Pp surge cuando las interacciones con otras personas significativas provocan distorsiones fijas

En la forma de percibir a los dems En la comprensin de las necesidades propias y ajenas En la forma de reaccionar ante diversas interacciones interpersonales

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal
Relaciones interpersonales y sntomas presentes

T de orientacin interpersonal Traduce sntomas psicolgicos/psiquitricos a idioma interpersonal Se concentra en la patologa interpersonal que subyace a un complejo concreto de sntomas Ej. en lugar de centrarse en los sntomas de la depresin (nimo disfrico, signos neurovegetativos), determina los problemas interpersonales que surgen y exacerban la depresin (dependencia, servilismo, incapacidad para expresar ira, hipersensibilidad al rechazo)

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal
Experiencia emocional correctiva (Alexander)

Terapia experiencia emocional y correctiva Trabajo teraputico Experimentacin y expresin del afecto Anlisis y comprensin de dicho afecto

Condiciones para que las interacciones inherentes al escenario grupal se traduzcan en experiencias emocionales correctivas Seguridad y apoyo suficientes para expresar las diferencias y tensiones bsicas Feedback y franqueza expresiva suficientes para enfrentarse eficazmente a la realidad

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal Componentes de la experiencia emocional correctiva
Caractersticas del grupo Entorno seguro Interacciones de apoyo Feedback franco Reacciones sinceras Proceso Expresin de tensiones y emociones bsicas Resultado Evocacin del afecto

Enfrentamiento con Integracin del afecto la realidad y examen de la experiencia emocional de cada P

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal
Grupo como microcosmos social

Microcosmos social Ps crean dentro del grupo el mismo mundo interpersonal que habitan en el exterior Lenta pero previsiblemente, la patologa interpersonal de cada individuo se exhibe ante el resto de miembros del grupo Arrogancia, impaciencia, narcisismo, orgullo y sexualidad salen a la superficie y se representan dentro de los lmites del grupo El grupo de terapia deviene un microcosmos social para cada uno de sus miembros, en el que pueden sufrir experiencias emocionales correctivas

FACTORES TERAPUTICOS
Aprendizaje interpersonal
Aprender a partir de patrones de comportamiento en el microcosmos social del grupo

Exhibicin de la patologa interpersonal Feedback y autoobservacin Compartir reacciones Estudiar los resultados de compartir reacciones Comprender la propia opinin del yo Desarrollar un sentido de responsabilidad de la propia presentacin del yo Darse cuenta del propio poder de efectuar cambios en la presentacin del yo

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPUTICOS

Tipo de grupo
Fase de la terapia Diferencias individuales entre los pacientes

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPUTICOS

Tipo de grupo
Gr Ps externos Factores predominantes Aprendizaje interpersonal Catarsis Autocomprensin Estable Motivacin para trabajar cuestiones sutiles y complejas del funcionamiento interpersonal y del autoconomiento Gr Ps internos Infundir esperanza Asumir responsabilidad Gr autoayuda o apoyo especializado Universalidad Orientacin Altruismo Cohesin Agenda clara y definida

A qu se deben las diferencias?

Cambios frecuentes de miembros Composicin clnica heterognea Motivacin, objetivos y Pp divergentes Perodos temporales variables Estado de desesperanza al ingreso

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPUTICOS

Fase de la terapia

Primeras fases Gr Ps externos Infundir esperanza, orientacin y universalidad Establecer lmites y mantener miembros
A y C presentes durante toda la terapia, manifestaciones diferentes segn el momento

Altruismo En sesiones iniciales los Ps se ofrecen sugerencias mutuamente, plantean preguntas apropiadas y demuestran inters y atencin Ms adelante expresan que comparten la emocin de manera ms profunda y sincera Cohesin Al inicio se refleja en el apoyo y aceptacin grupales Ms adelante facilita la autorrevelacin A la larga posibilita que los miembros examinen las tensiones esenciales para el aprendizaje interpersonal

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPUTICOS

Diferencias individuales entre los pacientes

Cada P tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatologa Cada P elige aquellos factores que se adecuan mejor a sus necesidades y problemas (autoservicio teraputico) Ps de mayor rendimiento aprendizaje interpersonal Ps internos tener responsabilidad, catarsis

Menor rendimiento infundir esperanza Mayor rendimiento universalidad, aprendizaje indirecto y aprend interpersonal

CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PSICOTERAPIA

Evaluar las limitaciones clnicas (intrnsecas/extrnsecas) Establecer la estructura bsica del grupo Formular objetivos especficos para el grupo Determinar el escenario y el tamao exactos del grupo Establecer el marco temporal exacto del grupo Decidir sobre el empleo de un coterapeuta Combinar la terapia de grupo con otros tratamientos cuando sea necesario

CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PSICOTERAPIA

Terapeuta 1 tarea establecer una entidad fsica donde no ha existido nada previamente (papel de fundador) Catalizador inicial del grupo y su fuerza unificadora primaria Pacientes En un principio se relacionan unos con otros a travs de la relacin comn con el T Ms tarde se relacionan con los objetivos y el marco que el T ha elegido para el grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Limitaciones

Condiciones ideales Grupo de terapia estable, que se rene regularmente Compuesto por miembros homogneos, motivados y capaces de trabajar para lograr metas teraputicas ambiciosas Evaluacin de limitaciones clnicas Condiciones intrnsecas e inmutables Hechos vitales, aspectos que no se pueden cambiar Tienen que incorporarse en la estructura del grupo del modo ms teraputico posible Ej. asistencia obligatoria al grupo de pacientes en libertad provisional, duracin del tratamiento de pacientes ingresados Factores extrnsecos Aspectos que el T puede cambiar para elaborar la estructura grupal ptima, dadas las restricciones de las limitaciones intrnsecas Ej. frecuencia de las sesiones, actitudes clnicas del personal

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Establecer la estructura general del grupo

Poblacin de pacientes Duracin del tratamiento Limitaciones temporales generales Apoyo del personal Meta general del tratamiento

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Elegir los objetivos

El grupo tiene que constituir una experiencia exitosa

Eleccin de metas inapropiadas garantiza el fracaso del grupo Formular objetivos especficos para el grupo Apropiados a la situacin clnica Realizables dentro de las limitaciones temporales Adaptados a la capacidad de los miembros del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Objetivos
Objetivos
Aliviar los sntomas Cambiar el carcter Mantener el rendimiento psicosocial apropiado

Tipo de grupo
Gr interactivo de larga duracin Gr de medicacin Gr de EM crnicos

Proporcionar educacin, socializacin Gr de HHSS y apoyo Gr de autoayuda Cambiar conductas Gr de bulimia, agorafobia o tabaquismo

Recuperacin de funcin Preparacin para el alta

Gr Ps internos agudos

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Escenario grupal

Escenario y tamao en funcin de limitaciones clnicas Afecta a la estructura y el rendimiento del grupo Espacio disponible, cmodo, tamao adecuado, aislado (ruidos, interrupciones) Disposicin de los asientos circular Para que todos los miembros puedan verse Favorece contacto ocular directo y buena interaccin No sofs, filas, distintos niveles (suelo, sillas) ni muebles en el centro Ofrecer caf o refrescos ayuda a reducir la sensacin de ansiedad inicial de los Ps

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Escenario grupal
Gr Ps internos Dnde Unidad Hospitalizacin Psiquitrica Diaria Gr Ps externos Ambulatorio Hospital de da Semanal Quincenal

Frecuencia de sesiones

Asistencia Composicin
Caractersticas

Obligatoria Variable
Variedad de problemas psiquitricos graves

Voluntaria Estable
Nivel de rendimiento similar y estable

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Tamao del grupo

Tamao ptimo segn factores teraputicos que el T desee fomentar en el trabajo grupal Gr autoayuda (ej. Alcohlicos Annimos) Hasta 80 miembros Factores: inspiracin, orientacin y actuacin directa para cambiar comportamiento Gr en Comunidad Teraputica 15 miembros Factores: presin e interdependencia grupal para fomentar sentido de responsabilidad frente a la comunidad social

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Tamao del grupo

Gr prototpico interactivo de orientacin interpersonal 7-8 miembros N reducido: no se produce masa crtica necesaria de interacciones interpersonales (ms P-T que mutua entre los miembros) N >10: algunos miembros quedan excluidos, no hay tiempo suficiente para examinar y comprender todas las interacciones Gr de Ps internos y Gr especializado de Ps externos Mnimo 4 miembros y mximo 12, ideal 6-8 Permite compartir mutuamente sus experiencias Ofrece las mayores oportunidades de intercambio verbal

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Marco temporal

Duracin de la vida del grupo (n sesiones) y duracin de la estancia de los miembros depende de las metas del grupo

Gr interactivo de Ps externos con objetivos ambiciosos: duracin indefinida (miembros salientes son sustituidos para mantener el tamao constante) Gr Ps internos: duracin indefinida, flujo constante de Ps

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Marco temporal: duracin de las sesiones
Duracin ptima 60-120 minutos 20-30 minutos para que el grupo se caldee Al menos 60 minutos para trabajar en los temas de la sesin Rendimiento decreciente a partir de las 2 horas (fatiga, repetitivo) Ps de bajo rendimiento 45-60 minutos permiten mantener cohesin grupal y hacer el trabajo Dificultades para mantener atencin Slo toleran estmulos sociales limitados Ps de alto rendimiento Mnimo 90 minutos + posible tiempo fijo adicional para repaso

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Marco temporal: frecuencia de las sesiones

Depende de limitaciones clnicas y objetivos teraputicos Gr Ps internos diario o 3-6 veces/semana Gr de apoyo de clnicas de medicacin mensual Gr especializado para personal anual Gr Ps externos, especializados o de apoyo semanal

Gr interactivo de larga duracin

Al menos 1 vez/semana para tener xito Si es viable, 2 sesiones/semana aumenta enormemente intensidad y productividad del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Marco temporal: eleccin de grupo abierto o cerrado

Depende de escenario clnico, objetivos y duracin Gr cerrado N predeterminado de sesiones N fijo de miembros al inicio (no acepta miembros nuevos) Ej. estudiantes postgrado, TCA, duelo Gr abierto Flexible en cuanto a miembros y estructura Posible fluctuacin de n de miembros (ej. UHP) Tamao constante con flujo de Ps (reemplazo de miembros por abandono o alta) Metas teraputicas ms amplias Duracin indefinida El grupo tiene vida propia

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Coterapia
Equipo de coterapeutas de distinto sexo ventajas nicas

Recrea la configuracin parental de la familia primaria (acrecienta la carga afectiva) Modelo de respeto mutuo e igualdad Proporcionan una seleccin ms amplia de posibles reacciones de transferencia (masculinos y femeninos) Mujer puede intentar seducir al T masculino y hacer caso omiso de la T femenina Hombre puede aliarse con la T femenina en un intento de competir con el T masculino Fantasas e ideas falsas sobre la relacin entre los coterapeutas (poder, sexualidad) deben explorarse abiertamente en grupos cohesivos de alto rendimiento

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Coterapia: utilidad

Particularmente til para Ts principiantes y para Ts experimentados que trabajan con Ps difciles Clarifica la distorsin de transferencia Los coterapeutas se apoyan mutuamente Al mantener la objetividad frente a una presin grupal masiva Al resistir o clarificar un ataque por parte de los miembros del grupo, as como para propiciar un ataque ulterior sin parecer a la defensiva o despectivo Al plantear temas difciles que permanecen ocultos en el grupo (ej. intercambio emocional entre 2 miembros)

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Coterapia: diferencias de opinin

Factores a considerar al expresar diferentes opiniones Nivel de rendimiento Madurez del grupo No expresar conflicto entre coterapeutas Gr Ps de bajo rendimiento, frgiles o inestables Gr interactivo de alto rendimiento incipiente Cundo expresar desacuerdo en Gr de orientacin interactiva Gr estable y cohesivo Efectos Contribuye a la potencia y transparencia del grupo Al resolver sus diferencias los coterapeutas son vistos como SH imperfectos y no como figuras infalibles de autoridad Expresin abierta de sentimientos y resolucin de conflictos por parte de los Ts fortalece el enfoque de la terapia de grupo (transparencia del T)

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Coterapia: desventajas y problemas

Derivados de la relacin de coterapia incmodos, cerrados, competitivos, gran desacuerdo sobre estilo y estrategia Principal motivo de fracaso posiciones ideolgicas enormemente divergentes Eleccin del coT Estilo individual algo diferente para complementarse Orientacin terica similar Afinidades personales cmodas y estables Nivel de experiencia muy distinto maduros, sin prejuicios, cmodos entre s y en sus papeles (experto/novel) Frecuente escisin en grupos dirigidos por coTs Algn miembro de forma individual o por subgrupos Si los Ps sienten que tienen una relacin especial con uno u otro de los Ts Si tienen la impresin de que uno de los Ts es mejor (inteligencia, atractivo, experiencia, problemas parecidos, procedencia) Interpretar abiertamente la escisin dentro del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Combinar Psicoterapia con otros tratamientos

Terapia conjunta: combinar terapia grupal e individual Cundo aadir PT ind P atraviesa una crisis vital muy fuerte P est crnicamente incapacitado por miedo, ansiedad o agresin, que le impide permanecer en el grupo y participar eficazmente Cundo se complementan PT ind y PT grupal T ind y T grupal se apoyan y mantienen contacto frecuente T ind es de orientacin interpersonal y examina los sentimientos provocados en las sesiones de grupo Cundo PT ind entorpece Pt grupal Enfoques marcadamente diferentes El P utiliza las sesiones individuales para expresar un afecto que sera mejor expresar en el grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO
Combinar Psicoterapia con otros tratamientos

Grupos de apoyo en las clnicas de medicacin PT de grupo para Ps con EM crnica Asisten a la clnica 2 veces/semana o mes para recibir recetas y participar en reunin de grupo Sesiones altamente estructuradas, se centran en educar a los Ps sobre medicacin y solucin de problemas prcticos PT de grupo para personalizar, potenciar y reforzar la experiencia del P en la clnica de medicacin Mayor eficacia que asistencia individual

CREAR UN GRUPO DE PSICOTERAPIA

Seleccionar los pacientes y componer el grupo Preparar a los pacientes para la psicoterapia de grupo
Crear la cultura del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT
Seleccionar los pacientes

Objetivo crear un grupo que forme una unidad Criterios de inclusin Capacidad de realizar la tarea de grupo Motivacin para participar en el tratamiento reas problemticas compatibles con los objetivos del grupo Compromiso de asistir a las sesiones de grupo y permanecer durante toda la sesin Criterios de exclusin Incapacidad de tolerar el escenario grupal Tendencia a asumir un rol desviado Agitacin extrema Disconformidad con las normas grupales de conducta aceptable Grave incompatibilidad con uno o varios de los miembros restantes

CREAR UN GRUPO DE PT
Componer el grupo

De todos los Ps que cumplen los criterios de inclusin, el T elige los que se comprometen con los objetivos de la terapia y que pueden permanecer en el grupo integridad del grupo fsico Concepto clave para la composicin del grupo cohesin Grupos de larga duracin de Ps externos Homogeneidad de fuerzas subjetivas Heterogeneidad de reas problemticas, edad y estilos de personalidad Grupo especializado Homogeneidad de reas problemticas (TCA, duelo, dolor crnico) Heterogeneidad de fuerza subjetiva Niveles similares de motivacin y de orientacin psicolgica

CREAR UN GRUPO DE PT
Componer el grupo
Gama de miembros equilibrada vs. heterognea

Sexo, edad, actividad interpersonal, estilo de personalidad Influye en la formacin inicial de un grupo y/o en los temas que afloran en la discusin Ej. Gr de duelo por cnyuge solo mujeres Ej. Gr de estudiantes femeninas de empresariales Mismo sexo, edad similar, mismos intereses profesionales de entrada Buscar equilibrio de estilos de personalidad (reflexivos, gregarios) y niveles de actividad

CREAR UN GRUPO DE PT
Componer el grupo

Excluir del grupo a los Ps incompatibles Fracaso previo en la terapia de grupo Es hostil a la idea del trabajo de grupo Utiliza el grupo para buscar contactos sociales Tiene expectativas poco realistas sobre el resultado del tratamiento Demuestra una conducta manaca, agitada o paranoide Es incapaz de participar en la tarea de grupo No siempre resulta posible pronosticar el comportamiento de un P en el grupo

CREAR UN GRUPO DE PT
Componer el grupo

Formar un Gr de orientacin interactiva Una o dos entrevistas de admisin centradas en el rendimiento interpersonal (pasado, presente y durante la entrevista) Evaluar la capacidad del P para tolerar diversas clases de interacciones interpersonales y para reflexionar sobre ellas

Preguntas Cmo le ha parecido la entrevista de admisin hasta ahora? Hubo alguna parte que lo hiciera sentirse incmodo? Qu sinti al tener que revelar cosas sobre s mismo a un extrao?
Excluir al candidato que sea incapaz de contestar, o que no comprenda su significado impide el trabajo de grupos que usa el aprendizaje interpersonal

CREAR UN GRUPO DE PT
Preparar a los pacientes para la PT de grupo

Preparacin pregrupal Reduce el n de abandonos Incrementa la cohesin Acelera el trabajo teraputico Objetivos corregir expectativas negativas y abordar temores Idea falsa sobre valor y eficacia de PT de grupo (ms superficial y menos til que PT ind) Preocupacin sobre el procedimiento y el proceso (tamao, enfrentamientos, confidencialidad) Temor a autorrevelarse y confesar transgresiones vergonzosa ante un pblico desconocido y hostil afianzar naturaleza segura y de apoyo del grupo

Temor al contagio mental (empeorar por contacto con otros Ps)

CREAR UN GRUPO DE PT
Preparar a los pacientes para la PT de grupo

Preparacin pregrupal Subyace un proceso de desmitificacin y de establecimiento de alianza teraputica Capacita al P para tomar la decisin informada de entrar a formar parte del grupo y aumenta su compromiso Finalidad de la preparacin pregrupal Explicar los principios de la terapia de grupo Describir las normas de la conducta adecuada en el grupo Establecer un contrato sobre la asistencia regular Aumentar las expectativas sobre la utilidad del grupo

Prever problemas iniciales y minimizar su impacto

CREAR UN GRUPO DE PT
Preparar a los pacientes para la PT de grupo

Orienta a los Ps sobre horario, ubicacin, composicin y objetivos del grupo Describe una sesin grupal tpica en trminos claros, concretos y de apoyo Establece un acuerdo sobre la asistencia y la conducta apropiada Si se trata de un grupo en curso, proporciona la descripcin de acontecimientos recientes (ej. resmenes escritos) Advierte de los problemas iniciales ms corrientes Sensacin de exclusin Desnimo por la falta de cambio rpido Frustracin por no ser siempre capaz de hablar Cundo Gr Ps internos: 5-10 primeros minutos de cada sesin Gr Ps externos: 30-35 primeros minutos de la entrevista de admisin

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo

Conjunto de reglas o normas no escritas que determinan el procedimiento conductual aceptable del grupo (teraputico, familiar, profesional, social) El T debe crear (no nace espontneamente) una cultura grupal en la que se produzcan interacciones enrgicas, sinceras y eficaces Cmo se configuran las reglas? Normas elaboradas en fase inicial Duracin considerable Determinadas por expectativas de miembros y comportamiento del T El T influye activamente en el proceso de fijacin de normas Explcitamente: al prescribir reglas y por medio del refuerzo conductual (refuerzo social) Implcitamente: al fijar un modelo

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Normas generales del procedimiento de grupo

Formato ms teraputico no estructurado ni ensayado, sino que se desarrolla libremente Tareas del T Ayudar a los miembros a interactuar espontnea y sinceramente Intervenir para prevenir el desarrollo de un procedimiento no teraputico (ej. turnos de palabra) Ocuparse de los lmites temporales del grupo y transmitir la sensacin de que el tiempo es muy valioso Contribuye a la cohesin grupal Influye en el proceso teraputico durante la fase inicial de la exitencia del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Mantener los lmites temporales

Garantizar que las sesiones tengan lugar en intervalos regulares y programados Iniciar y finalizar cada sesin puntualmente Pedir que los miembros lleguen con puntualidad y permanezcan en la sala durante toda la sesin Advertir prximas ausencias o cambios de programa Discutir abiertamente la tardanza o las sesiones a las que se ha faltado Proporcionar continuidad entre las sesiones Recordar discusiones previas Advertir cmo han cambiado los miembros a lo largo del tiempo Observar interacciones nuevas y diferentes en el grupo

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo

Grupo con autocontrol Objetivo aumento progresivo de autonoma y espontaneidad Resultado aprende a asumir la responsabilidad de su propio rendimiento Signos de grupo pasivo (dependencia total del lder) Los Ps forman un pblico que van a ver una obra y que esperan que el lder levante el teln y empiece la accin La sesin resulta falsa, pesada y forzada Tras cada sesin el lder se siente fatigado e irritado, debido a la carga de conseguir que todo funcione

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo
Cmo crear una cultura que propicie el desarrollo de un grupo que se autocontrole

Al inicio el T debe empezar a compartir los conocimientos sobre una sesin productiva con los Ps y a educarlos lentamente para que reconozcan una buena sesin

Ej. la sesin de hoy ha sido muy animada y todo el mundo ha participado

Despus la funcin de evaluacin puede transferirse a los Ps

Ej. qu tal va el grupo hasta ahora? cul ha sido la parte ms satisfactoria?

Por ltimo ensear a los miembros a que tengan la capacidad de influir en el curso de la sesin

Ej. hoy hemos seguido un ritmo lento, qu podemos hacer para cambiarlo?

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Autorrevelacin

Los Ps slo se beneficiarn de la terapia si revelan una gran parte de s mismos Pauta inicial realizar autorrevelacin, pero cada P a su ritmo y de manera que se sienta seguro y apoyado Nunca castigar a un P por hacer autorrevelaciones No permitir que el material autorrevelado se use para atacar en un momento conflictivo Deteriora cohesin, seguridad y confianza El T interviene en el momento para reconducir la situacin El T debe estar preparado para sealar que la revelacin desemboca en una relacin ms compleja, profunda y rica con los restantes miembros del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Los miembros como agentes de ayuda y apoyo

Aumento de cohesin cuando los miembros llegan a reconocer que el grupo es una rica mina de informacin y apoyo interpersonal

El T debe reforzar continuamente la idea de que el grupo funciona de manera ptima cuando cada miembro se considera como un agente potencial de ayuda y apoyo para los dems
El T puede tener que renunciar a su rol de fuente de sabidura y conocimientos, o de rbitro final en las cuestiones grupales

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Los miembros como agentes de ayuda y apoyo

Funcionamiento ptimo del grupo los miembros aprecian la valiosa informacin que pueden ofrecerse unos a otros Labor del T Llamar la atencin sobre aquellos incidentes que muestran la ayuda o apoyo que se han ofrecido los miembros del grupo en momentos de crisis o necesidad (reforzar) Ensear explcitamente a los miembros cmo pueden ayudarse mutuamente de forma ms eficaz

Ej. parece que los comentarios de tus compaeros te han resultado ms tiles cuando eran muy especficos y te ofrecan alternativas

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Continuidad entre las sesiones

Cultura teraputica ideal Ps otorgan gran valor a su grupo continuidad entre las sesiones (medio de lograr ese fin)

Sesiones grupales adquieren mayor peso y valor si forman parte de un proceso en curso que se est desarrollando (no acontecimientos estticos e inconexos)
La continuidad slo es posible en grupos de Ps externos de alto rendimiento o en ciertos grupos de apoyo especializados y muy densos (ej. duelo)

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo
Continuidad entre las sesiones

El T debe reforzar cualquier tipo de continuidad existente entre las sesiones Cmo hacerlo Compartir lo que ha pensado sobre el grupo en los intervalos entre sesiones Reforzar a los miembros Ofrecen un testimonio acerca de la utilidad del grupo en su vida exterior actual Indican que han pensado en otros miembros del grupo fuera de las sesiones Subrayar la continuidad de las preocupaciones e interacciones del grupo a medida que discurren de una sesin a otra

CREAR UN GRUPO DE PT
Crear la cultura del grupo Continuidad entre las sesiones

El T es el aglutinante temporal del grupo, establece conexiones entre los acontecimientos y coloca las experiencias en la matriz temporal del grupo

Ej. esto es muy parecido a lo que comento * en otra sesin Ej. la sesin anterior fue muy intensa, qu sentimientos sobre el grupo os llevsteis a casa?

Si el T inicia alguna vez una de las sesiones grupales, nicamente debera hacerlo para proporcionar continuidad entre las sesiones, excepto en los grupos de Ps internos, en los que el lder del grupo inicia rutinariamente la sesin

RESOLVER PROBLEMAS CORRIENTES EN LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Problemas de composicin
Formacin de subgrupos

Gestionar el conflicto en el seno del grupo

Pacientes problemticos

PROBLEMAS DE COMPOSIN

Afectan a la secuencia inicial de desarrollo y a la potencia del Gr Factores que amenazan estabilidad e integridad grupal Cambio de miembros Retraso Ausencias Cuando el T hace caso omiso de los problemas de composicin grupal, contribuye a reducir la cohesin grupal Problemas de composicin grupal Absentismo Abandonos Eliminar pacientes del grupo Aadir nuevos miembros

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Absentismo

Reconduce la atencin y la energa

desde las importantes tareas iniciales de desarrollo hasta el problema de mantener la composicin

Problema agotador y desmoralizador

T: impresin de que la supervivencia del grupo est amenazada; abordarlo con los miembros presentes Ps: cuestionan el valor de grupo

Rompe continuidad entre sesiones y hace perder mucho tiempo en resmenes Mostrar una postura indulgente o seductora ante dicho problema refuerza tal conducta y la patologa interpersonal del P

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Absentismo

Mostrar desaprobacin, o prohibicin, ante tardanza y asistencia irregular Fase inicial corregir inmediatamente
Ej. una composicin regular es absolutamente crucial para la supervivencia del grupo

Fase posterior interpretarlas abiertamente en interacciones del gr

Si no se puede mejorar y sigue perjudicando el desarrollo del grupo, el T debe eliminar al miembro trasgresor Gr Ps internos Continuo cambio de miembros afecta a la cohesin no se debe a fenmenos interpretables como resistencia o patologa interpersonal T: reducir al mnimo los efectos perturbadores que ocasiona una composicin grupal variable
Ej. reorganizar la existencia del grupo a una nica sesin

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Abandonos

Gr Ps externos de larga duracin 10-35% abandonos entre las primeras 12-20 sesiones

Son muy comunes en todo tipo de grupo

Afectan a los Ps que deciden marcharse tras descubrir que no pueden o no quieren realizar la tarea grupal

Gr de composicin abierta tamao estable al reemplazar los miembros que abandonan por nuevos miembros
Amenaza para el T, especialmente al nefito

Sin darse cuenta puede engaar o seducir a los Ps al intentar mantenerlos dentro del grupo actitud antiteraputica

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Abandonos

Razones por las que los abandonos ponen en peligro la estabilidad grupal Malgastan tiempo y energa T y resto de miembros intentan evitar que los dems se vayan Impiden el buen desarrollo de la cohesin grupal Restan valor al grupo implcita y (a veces) explcitamente

Ante deseo de abandonar el grupo y tras el intento de que participe, el T debe ayudar al P a irse rpida y decididamente, pudiendo remitirlo a otra forma de Tto

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Abandonos

Actuacin del T Ayudar a los miembros que permanecen en el grupo a sentir que ste es una fuente valorada y estable de apoyo y terapia Situar en su contexto al miembro que abandona y poner fin al incidente Pasa parte de su ltima sesin despidindose del grupo Una vigorosa preparacin previa a la terapia reduce el ndice de abandonos

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Eliminar Ps del grupo

P que perturba el desarrollo del grupo e impide el procedimiento grupal Actuacin del T Hacer todo lo posible por cambiar la conducta del P problemtico y para que se convierta en un miembro integrado Cuando esto fracasa, debe eliminar al P rpida y compasivamente Entrevista individual de salida El T presenta mtodos alternativos que expliquen la experiencia fracasada del grupo (falta de buena disposicin, mala integracin) til para el P que decide abandonar

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Eliminar Ps del grupo

Cuando el T elimina a un miembro del grupo se produce una fuerte reaccin en los restantes miembros Alivio ansiedad por sentimiento de abandono y rechazo El T ayuda a interpretarlo de modo realista y constructivo Ni el miembro eliminado ni el grupo se estaban beneficiando El T recomienda al P eliminado una forma alternativa de Tto Eliminar a un P de un grupo es poco corriente y difcil, pero es un paso teraputico extremadamente importante cuando un P perturbador sabotea el trabajo de grupo

Seleccin/exclusin cuidadosa de los candidatos a la terapia minimiza la necesidad de eliminar miembros del grupo

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Eliminar Ps del grupo

Efectos que provoca un P perturbador en el desarrollo de la PT de grupo Amenaza la cohesin grupal Desmoraliza a los otros miembros Aumenta la ansiedad e inhibe la participacin Perturba el proceso normal de maduracin del grupo Resultados para el P perturbador Aumenta la sensacin de aislamiento interpersonal del P Obliga al P a adoptar un rol desviado Reduce la motivacin para participar en el tto Prolonga la patologa interpersonal del P

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Aadir nuevos miembros

Momentos ms apropiados 12-20 sesiones iniciales reemplazar miembros que abandonan 12-18 primeros meses sustituir miembros que experimentan mejora y finalizan la terapia Miembros sienten necesidad de recibir nuevos estmulos Los miembros del grupo no acogen ni asimilan fcilmente a nuevos miembros si el grupo Se encuentra en crisis Est implicado activamente en una lucha interna Ha entrado de repente en una nueva fase de mayor cohesin Si un grupo funciona bien, algunos T posponen la incorporacin de nuevos miembros, pero es ms prudente no retrasarla Gr Ps externos introducir nuevo miembro si el total es de 5 o inferior Masa crtica insuficiente para realizar interacciones eficaces

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Aadir nuevos miembros: Preparacin

Estndar + Especfica le ayuda a ocuparse del estrs por la inclusin Asegurar al nuevo P que le est permitido entrar y participar en el grupo siguiendo su propio ritmo til proporcionarle resmenes orales o escritos sobre lo ms importante de las ltimas sesiones Animar abierta y delicadamente la participacin desde las primeras sesiones

Qu te ha parecido la 1 sesin? Te parece que ser difcil entrar a formar parte del grupo?

PROBLEMAS DE COMPOSIN
Aadir nuevos miembros

N de Ps nuevos introducidos influye en el ritmo de absorcin

En Gr de 6-7 miembros se introduce 1 ms El grupo lo absorbe sin dificultad breve pausa y prosigue trabajo grupal En Gr de 4 miembros se introducen 3 ms sobrecarga El grupo reconduce su energa a la incorporacin de los nuevos miembros, detenindose la tarea grupal

Introduccin de nuevos miembros puede potenciar el proceso teraputico de los antiguos miembros Respuestas idiosincrsicas ante estmulo comn (nuevo miembro) diferencias en el procesamiento interno del estmulo de cada uno de los miembros

FORMACIN DE SUBGRUPOS

2 o ms miembros opinan que relacin mutua es ms gratificante que relacin con todo el grupo Posible en todo tipo de grupo Puede frustrar el trabajo grupal El T debe estar atento a su posible aparicin, y preparado para manejarlo cuando aparezca Proceso de formacin de subgrupos Coaliciones basadas en similitud de edad, etnia, valores, educacin, Miembros excluidos del subgrupo (lite) suelen carecer de habilidades sociales eficaces, y no suelen unirse en un segundo subgrupo Puede darse dentro o fuera del escenario grupal (socializacin extragrupal)

Conversaciones privadas, salir, relaciones sexuales Se forma a su alrededor conspiracin de silencio

FORMACIN DE SUBGRUPOS
Peligros

Miembros del subgrupo sienten lealtad hacia ste, guardan secretos, se inhiben en laexpresin de sentimientos y pensamientos Miembros excluidos sentimientos de envidia, competencia e inferioridad; les resulta muy difcil comentar sus sentimientos de exclusin Divisin basada en atraccin o seduccin sexual formar parte de la dada es ms importante que el trabajo grupal

FORMACIN DE SUBGRUPOS
Peligros

Los Ps que violan las normas del grupo por la formacin de subgrupos eligen la gratificacin inmediata de sus necesidades, en lugar de la participacin en el verdadero aprendizaje interpersonal y el cambio La formacin de subgrupos que no se analiza en el grupo es una potente forma de resistencia Perjudica al T Denigra el esfuerzo que realizan los dems miembros por revelarse, ofrecer feedback sincero y participar plena y autnticamente en el proceso grupal

FORMACIN DE SUBGRUPOS
Enfrentarse a la formacin de subgrupos

Cdigo de conducta del subgrupo Estn de acuerdo en todos los temas Evitan enfrentamientos Intercambian miradas de complicidad Se apoyan en la devaluacin de las contribuciones de los otros miembros Llegan y se marchan juntos Coqueteo, seduccin y provocacin en dada romntica Formacin de subgrupos implica riesgos y beneficios

FORMACIN DE SUBGRUPOS
Enfrentarse a la formacin de subgrupos

Socializacin extragrupal inhibe el anlisis en profundidad de las relaciones interpersonales entre todos los miembros

El T debe detectar y afrontar abiertamente el proceso de formacin de subgrupo Preparacin pregrupal todo comportamiento extragr debe reconducirse al grupo con objeto de comentarlo Al manejarlo el obstculo inicial adquiere gran trascendencia teraputica Enfrentarse es esencial en grupos basados en la interpersonalidad

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO

El conflicto es inevitable en el transcurso del desarrollo del Gr

Sabotea (riesgo) o facilita (beneficio) la tarea grupal

Clarificacin del conflicto Sutiles interacciones interpersonales negativas (desaires, bromas mordaces, comentarios despectivos) sealan inicialmente el conflicto En presencia de hostilidad indirecta, la resolucin del conflicto es prcticamente imposible El T tiene que poner de manifiesto lo que est encubierto Pocas veces se expresa abiertamente entre los miembros

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO

Clarificacin del conflicto Gr de bajo rendimiento difcil utilizar conflicto para apren interp Ira y hostilidad provocan falta de control de impulsos y/o expresividad afectiva primitiva y catica Gr maduro de alto rendimiento ataque abierto para desviar la atencin de las verdaderas cuestiones subyacentes Gestionar el conflicto en el nivel teraputico Enfrentamiento abierto y conflictivo entre dos miembros Adecuado en grupo de Ps externos a largo plazo Devastador en grupo de medicacin para Ps esquiz Desacuerdo moderado y cauteloso Apropiado en grupo de tiempo limitado para Ps con T pnico Evitacin de sentimientos reales en grupo de Ps ext a LP

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO

Utilizar el conflicto para fomentar el aprendizaje interpersonal

T debe encontrar el nivel adecuado para el grupo que maneja

Conflicto explosivo es amenazador y contraproducente para cualquier grupo

Conflicto reducido deja al grupo estancado y cauteloso cantidad razonable de enfrentamiento, ira y resolucin de conflictos puede proporcionar una experiencia de aprendizaje con carga afectiva a los miembros del grupo
Cohesin grupal requisito esencial para gestionar con xito el conflicto

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO

Un mismo grupo puede no tolerar un mismo nivel de conflicto en diferentes momentos de su desarrollo

Fase inicial invertir energa en desarrollo de cohesin, confianza y apoyo Fase intermedia anlisis constructivo del desacuerdo y del enfrentamiento Fase final centrarse en aspectos positivos y ms ntimos

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO

El T debe ayudar a expresar desacuerdo moderado en la fase inicial para que la ira no se acumule hasta llegar despus a niveles explosivos
Mantener el conflicto dentro de lmites constructivos los Ps aprenden a expresar su ira de forma ms directa y justa Ante cualquier experiencia afectivamente cargada, el T alienta a todos los miembros del grupo a reaccionar, ofrecer feedback activo y validacin consensuada (consenso de opinin sobre el verdadero carcter y significado del conflicto)

PACIENTES PROBLEMTICOS

P monopolizador P silencioso P esquizoide, obsesivo o demasiado racional

P quejumbroso
P fronterizo / bordeline / lmite

P agudamente psictico

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente monopolizador

Se siente obligado a hablar sobre todos los temas, acaparando todo el tiempo y la atencin del grupo Describe detalladamente conversaciones o incidentes de escasa relevancia para la tarea grupal Puede asumir en el grupo el papel de T junior o de interrogador Ps extremadamente histrinicos presentan a menudo una serie de traumas vitales importantes que siempre parecen exigir la atencin inmediata, urgente y prolongada del grupo

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente monopolizador - Reaccin del grupo

Al inicio Aportaciones recibidas con agrado y nimo No cortan las intervenciones por no resultar maleducados o por no tener que rellenar el silencio posterior Poco despus Frustracin e ira por el monlogo unidireccional Se dan cuentan de que hay un grupo en el que se los anima a hablar y autorrevelarse, pero perciben que hay algn P que habla mucho y debe ser silenciado

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente monopolizador - Enfoques teraputicos

El T debe intervenir personal y activamente para Impedir que el P se suicide socialmente en el grupo Abordar el por qu silenciar a un P que habla demasiado Cmo hacerlo El T aborda al grupo que ha permitido la monopolizacin, preguntando por qu ha permitido a uno de sus miembros cargar con el peso de las sesiones
Reaccin de los miembros (considerados a s mismo vctimas pasivas) Empiezan a discutir abiertamente las razones que explican su inactividad en presencia del P monopolizador Se vuelven a comprometer a participar en la tarea grupal

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente monopolizador - Enfoques teraputicos

Cmo hacerlo El T aborda al grupo que ha permitido la monopolizacin El T trabaja directamente con el P monopolizador Mensaje: por medio del habla compulsiva mantiene al grupo a distancia e impide que los dems se relacionen significativamente con l (oculta su verdadero yo tras un aluvin de palabras) Ms til centrarse en las manifestaciones subjetivas del P monopolizador y en la respuesta de los restantes miembros, que intentar determinar la causa profunda de dicho comportamiento

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente silencioso

Permanece en silencio, retrado, sin participar en el proceso grupal Menos perturbador, pero tambin es un desafo para el T

Causas del silencio

Vergenza o miedo a tener que hacer autorrevelaciones Parecer agresivo le produce tal conflicto que no puede asumir la defensa de sus opiniones Autoexigencia de perfeccin (problemas de narcisismo) Sensacin de dominio y control al mantener un silencio altivo y superior Sentimiento de temor o amenaza por un miembro del grupo (slo hablan en su ausencia) Miedo a exhibir lo que siente como una necesidad abrumadora y permanece callado para no derrumbarse, llorar o parecer dbiles Enojo en el intento de castigar a los dems o de obligar al grupo o al T a que les presten atencin

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente silencioso Enfoques teraputicos

Gestin del silencio en funcin de las causas Se pueden averiguar a partir de las entrevistas individuales previas, pistas no verbales y escasas contribuciones verbales T adopta postura intermedia permite a cada P adoptar su propio grado de participacin, esforzndose por integrarlo Modo eficaz de inclusin Comentar su comportamiento no verbal (gestos, postura, expresiones faciales) Alentar a los otros miembros a reflexionar sobre la percepcin que tienen de l y despus pedirle que valide esas respuestas Seducir, atacar o insistir repetidamente

Ej. Cul es la pregunta ideal que te podramos hacer hoy para ayudarte a participar en el grupo?

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente silencioso Enfoques teraputicos

Tras 3 meses si la participacin sigue siendo muy limitada, el pronstico no es bueno Algn beneficio por aprendizaje vicario, pero llega a un punto de rendimiento decreciente Gr frustracin, desconcierto, desaliento y desaprobacin P silencioso se convierte en mascota

Probabilidad remota de participacin espontnea

Pueden ser tiles sesiones individuales paralelas; si fracasan, el T debe considerar seriamente retirarlo del grupo

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente esquizoide, obsesivo o demasiado racional

Ps emocionalmente bloqueados, aislados e interpersonalmente distantes, sensacin de que les falta algo, espectadores de s mismos En el grupo obtiene pruebas que confirman que la naturaleza e intensidad de su experiencia emocional difieren de las de los dems Al inicio puede estar sorprendido e intrigado por dichas discrepancias los otros son melodramticos, demasiado inestables, falsos o con otro temperamento Al final se pregunta sobre s mismo, sospecha que en su interior tiene un depsito de sentimientos no expresados ni explotados

El P transmite su aislamiento emocional a los dems miembros toman conciencia de la racionalidad y ausencia de verdadera participacin emocional del P

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente esquizoide Reaccin del grupo

Curiosidad, perplejidad, incredulidad, irritacin, frustracin Preguntan repetidamente qu sientes acerca de? Comienzan a decirle qu debera sentir y qu emocin debera expresar intentan encender afectivamente al P Las interacciones con el P se vuelven desalentadoras Pueden ponerle motes (la nevera), aislndolo ms

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente esquizoide Enfoques teraputicos

Los grandes avances emocionales del grupo no son eficaces para cambiar el comportamiento de estos Ps Tcnicas graduadas de activacin Animar a diferenciar comentarios y reacciones de los dems Preguntar sobre las diferentes reacciones de los coterapeutas Ayudar a analizar sentimientos omitidos por considerarlos inconsecuentes o irracionales (describir con lupa) Alentar a observar su propio cuerpo y sus sensaciones somticas (tensin estomacal, rubor, sudor) Cambios en la posicin corporal pueden ser indicador de reaccin emocional El grupo ayuda gradualmente al P a traducir esos sentimientos corporales a su significado psicolgico Elemento de alto riesgo y de gran recompensa si persevera, la terapia puede ser muy provechosa

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente quejumbroso

Solicita ayuda del grupo presentado problemas o quejas, para luego rechazar o sabotear cualquier ayuda que se le ofrezca (P s pero) Introduce continuamente quejas somticos o problemas de su entorno (familia, trabajo), describindolos de modo que los hace parecer insalvables Cuantas ms soluciones se le ofrecen, ms firme es el rechazo de ayuda Respuestas ambivalentes Acepta el consejo verbalmente, pero no lo hace Si pone en prctica el consejo, informa que no ha mejorado la situacin

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente quejumbroso Reaccin del grupo

Segn el momento Al principio se muestran solcitos Rpidamente se aburren y se irritan Despus se sienten frustrados y confundidos Disminuye la cohesin grupal por absentismo o formacin de subgrupos en un esfuerzo de excluir al P quejumbroso Causas del comportamiento sentimientos muy conflictivos sobre dependencia y satisfaccin de necesidades Dependiente para adquirir sensacin de vala personal Figuras de autoridad provocan en l desconfianza y enemistad Siente envidia y rivalidad hacia los restantes miembros del grupo

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente quejumbroso Enfoques teraputicos

Al inicio movilizar principales factores teraputicos al servicio del P Animar a utilizar la universalidad, identificacin y catarsis Altruismo y servicio a los dems representan una nueva experiencia para el P Despus (sentido de pertenencia al grupo) ayudar al P a reconocer el patrn que utiliza para relacionarse y el efecto que tiene sobre los dems miembros Animar a probar nuevas formas de expresar sus necesidades y de comunicarse con ellos feedback de los miembros del grupo Puede ser til utilizar las etiquetas por qu no haces? s, pero de forma amistosa y diplomtica

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo / bordeline / lmite

Tiende a distorsionar las interacciones interpersonales

Vulnerable a rechazos reales o percibidos

Sus afectos primitivos y sus inclinaciones perceptivas altamente distorsionadas ejercen una enorme influencia en el curso de la terapia de grupo desafo para el T PT de grupo es el Tto ms adecuado para este tipo de P, especialmente realizada junto a PT individual El propio P otorga ms valor a la PT de grupo que a la PT individual PT individual alianza teraputica fluctuante e inestable

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Ventajas de la PT de grupo

Contundente enfrentamiento con la realidad proporcionado por el feedback y observaciones emitidas por los restantes miembros Regresin provocada por el estrs es menor que en PT individual
Reduccin de distorsiones intensas y paralizadoras Otros miembros corrigen la forma distorsionada de ver al T, de forma espontnea o inducida por el propio T (pide que validen o invaliden sus percepciones)

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Ventajas de la PT de grupo

Reduccin de la oportunidad de realizar transferencias El P desarrolla sentimientos menos intensos y ms valiosos hacia varios individuos
Puede sacar provecho de la identificacin con el lder, sin correr peligro de fundir sus lmites personales con el T ni de caer en una psicosis de transferencia El grupo le proporciona la oportunidad de distanciarse del T, y as puede observar e internalizar aspectos del comportamiento del T (ej. escucha, apoyo)

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Enfoques teraputicos

El T debe reconducir la atencin del P hacia los dems miembros Persiguen objetivos concretos Manifiestan cambios Obtienen feedback positivo Mensaje los dems miembros lo toman en serio y respetan su capacidad de asumir la responsabilidad de sus acciones y de cambiar su comportamiento PT fracasa si el grupo slo responde a la tendencia del P lmite a sentirse herido o rechazado, o si empieza a temer su ira primitiva

El grupo deja de proporcionar un feedback sincero al P y ste asume un papel pernicioso y desviado

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Enfoques teraputicos

Problemas fundamentales del P derivados de la intimidad y autointegracin Factor teraputico esencial cohesin El grupo se convierte en un refugio que ofrece un enorme apoyo

El grupo puede resultar el nico aspecto estable de su entorno y el nico que le presta apoyo influencia estabilizadora
Pueden realizar grandes esfuerzos por mantener unido el Gr Aumenta su sensacin de pertenencia

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Enfoques teraputicos

El fcil acceso a necesidades, fantasas y temores inconscientes del P, puede hacer que un grupo demasiado controlado se relaje

Las asociaciones del P con el proceso grupal proporcionan un material inestimable y facilitan el trabajo teraputico, especialmente frente a Ps ms inhibidos, coartados o reprimidos
El trabajo con estos Ps consume tiempo y energa

Grupo heterogneo slo puede tolerar uno o dos Ps fronterizos

Debe tener capacidad de tolerar cantidades mnimas de frustracin o de crtica sin caer en el chantaje emocional o en una grave dramatizacin

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente fronterizo Enfoques teraputicos

Casi siempre requiere una PT individual complementaria (PT de grupo sola suele fracasar)

Ms xito cuando T de grupo y T individual mantienen estrecha comunicacin T individual orientada hacia la comprensin interpersonal
Decisin de incluir o no a un P fronterizo en un grupo Depende ms de personalidad y caractersticas de la persona concreta , que del diagnstico por s mismo Valorar capacidad del P para tolerar la intensidad interactiva del grupo de PT Valorar capacidad del grupo para tolerar las demandas interpersonales y las inclinaciones regresivas de ese P concreto

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente agudamente psictico

Brote psictico agudo en transcurso de PT grupo grave reto Destino del P, respuesta de los dems miembros y opciones eficaces del T dependen de Momento en el que tiene lugar el episodio Papel que el P desempea en el grupo Grupo maduro y P apreciado los miembros tienden a prestar mayor apoyo y a ser ms eficaces durante la crisis

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente agudamente psictico Facilitar la participacin del grupo

Puede resultar antiteraputico que el T intervenga de manera individual cambio de actitud y papel del T an asusta ms al P disminuye fuerza teraputica del grupo Grupo maduro y cohesivo es capaz de ocuparse de la emergencia psiquitrica que supone un P psictico descompensado Intervencin apropiada tranquilizar al P y facilitarle su ingreso A veces el grupo est de acuerdo en que el T debe actuar de forma decisiva Si los miembros participan en el plan de accin, se sienten ms comprometidos con su puesta en prctica, seguimiento y posterior reingreso en el grupo

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente agudamente psictico Enfoques teraputicos

Presenciar cmo un miembro desarrolla una psicosis aguda puede provocar un trauma personal en los otros miembros Sentimiento de culpabilidad de haber podido provocarla Temor de llegar a perder el control y sufrir algo similar Enfado con el P por perturbar la marcha del proceso grupal y por cambiar el formato y las expectativas regulares de la sesin de grupo Preocupacin por la fragilidad del P y el pronstico de reingreso

Beneficios para el grupo aumento de cohesin al compartir y dominar experiencias emocionales intentas
Si el P consume demasiada energa (ms de una sesin) Puede que otros abandonen el grupo El grupo puede tratarlo de manera cautelosa e indirecta, o intentar hacer caso omiso de los sntomas psicticos

PACIENTES PROBLEMTICOS
Paciente agudamente psictico Enfoques teraputicos

Lo peor para un grupo de PT miembro manaco o hipomanaco Abruman a los dems con su expansividad e irritabilidad Consumen la mayor parte del tiempo y la energa del grupo sin obtener beneficio Realizan interacciones interpersonales caticas o manipuladoras El T debe intervenir rpidamente Inicio/ajuste de Tto Fco Sesiones individuales El grupo debe analizar las consecuencias y tomar parte en la decisin, a menos que el P perturbe tanto el desarrollo del grupo que deba apartarse de l lo antes posible

GRUPOS DE PACIENTES

Grupos de pacientes internos Grupos de pacientes externos

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS

Gr Ps Internos Agudos Gr de equipo Gr de nivel Gr de alto rendimiento Gr de bajo rendimiento Gr Ps Internos Crnicos

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS

Caractersticas

Cambio rpido de la composicin del grupo Ps internados poco tiempo participan en pocas semanas Sesiones frecuentes (normalmente diarias) Escasa o nula preparacin pregrupal Psicopatologa grave (gran heterogeneidad) Personal rotatorio/falta de continuidad de los lderes Multitud de efectos del entorno de la unidad sobre el proceso grupal Presencia de socializacin extragrupal Puede ser la nica forma de PT a disposicin del P Puede ser el nico foro en el que abordar el estrs que conlleva la hospitalizacin

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS

Lmites bsicos

Contratos claros sobre puntualidad y asistencia Iniciar y terminar cada sesin puntualmente Salvaguardar el tiempo grupal en la unidad (no programar otras actividades) Proteger el tiempo que tienen los Ps en el grupo (no permitirles que falten por asistir a otras actividades Criterios claros para la entrada, participacin y salida Lmites firmes para excluir de las sesiones a Ps incompatibles Normas estrictas sobre comportamiento aceptable Instruccin sobre confidencialidad de los temas tratados

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS

Objetivos

Gr Ps internos agudos Hacer que participen en el proceso teraputico Ensear que hablar tambin ayuda Ensear a detectar comportamiento interpersonal inadaptativo Reducir sensacin de aislamiento Permitir ser til a los dems Aliviar la ansiedad relacionada con el hospital Gr Ps internos crnicos Aprender a relacionarse mejor con los dems Aprender a afrontar problemas (control de impulsos, alucinaciones, sospecha) de una forma ms eficaz Compartir informacin sobre medicacin, alojamiento e instalaciones de tratamiento Planear el alta

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS AGUDOS

GRUPOS DE EQUIPO
Todos los Ps participan

GRUPOS DE NIVEL
Participan algunos Ps

Asistencia obligatoria Los Ps se asignan al grupo al azar y se distribuyen uniformemente entre los grupos
Se renen temprano

Generalmente asistencia voluntaria segn el contrato Los Ps se asignan al grupo segn su nivel de rendimiento
Se renen durante un momento posterior del da

Se renen diariamente
Dirigidos por clnicos de la unidad que van rotando (residentes, terapeutas) Se ocupan de temas externos orientados hacia el contenido

Se renen 3-4 veces/semana

Dirigidos por terapeutas cualificados, ms estables; intentan conseguir mayor continuidad en el liderazgo Fomentan la participacin interpersonal de un modo apropiado al nivel de rendimiento

GRUPOS DE PACIENTES EXTERNOS

Grupos interpersonales y dinmicos Gr Gestalt Gr psicoanalticos

Grupos de orientacin conductual, cognitiva y educativa Gr de TCA Gr de alcohlicos y toxicmanos Gr de problemas mdicos especiales Grupos de apoyo Gr de apoyo generales y homogneos Gr de duelo y otros acontecimientos vitales catastrficos Gr de apoyo para profesionales Grupos de rehabilitacin y mantenimiento Gr de hospitales de da y de centros de reinsercin social Gr de clnicas de medicacin Gr de asistencia durante la convalecencia

BIBLIOGRAFA

Gua breve de psicoterapia de grupo. Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom. Paids (1996)