Fibrose Cstica: reviso bibliogrfica

Cinthya Alves de Oliveira Batista Eduardo Henrique Pereira Vieira Jussara Ferreira Van Rossum Natlia Morais Stelzer Orientadora: Maria Beatriz Marcos Bedran

Instituto metropolitano de Ensino Superior IMES 2013

Introduo

S Hereditria

Introduo

S Hereditria S Autossmica recessiva

Alterao no brao longo do cromossomo 7

Falha na produo da Protena Reguladora da Condutncia Transmembrana (CFTR)

Aumento da viscosidade das secrees excrinas

3

Introduo

S S S S

Hereditria Autossmica recessiva Crnica Progressiva

Introduo

S S S S S

Hereditria Autossmica recessiva Crnica Progressiva Acometimento multissistmico

Introduo

S Epidemiologia: S Europa, EUA e Canad: 1:2.000 a 1:5.000 S Brasil (MG, SC, PR): 1:9.500
S

No RS a incidncia estimada mais prxima da populao caucasiana

Introduo

Objetivo

S Conscientizar os profissionais de sade sobre a

importncia de considerar a FC como diagnstico diferencial frente a pacientes com pneumopatia crnica e desnutrio

Metodologia

S Pesquisa sistemtica em banco de dados: S MedLine/PubMed S LILACS/SciELO S Palavras-chave: S Neonatal screening; Diagnosis; Treatment; Lung disease; Chronic malnutrition e suas correspondentes tradues

Metodologia

S Perodo de publicao: S 2008-2013 S Idiomas: S Espanhol, ingls e portugus S Livros presentes no acervo da biblioteca do IMES S Lista de referencias de todos os artigos selecionados

foram consultadas

10

Manifestaes Clnicas

S
11

Manifestaes Clnicas

S Ao nascimento os pulmes so anatmica e

histologicamente normais S Os sintomas podem se apresentar precocemente (perodo neonatal) ou mais tardiamente

12

Manifestaes Clnicas

Sintomas mais comuns

Tosse crnica

Diarreia crnica

Desnutrio

13

Manifestaes Clnicas

S Classificao: S Varia de acordo com os sistemas acometidos S Intensidade do acometimento: S Anormalidades genticas (F508 ) S Apresentao fenotpica S Fatores demogrficos S Diagnstico precoce

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Manifestaes Clnicas

S Apresentao atpica: S No manifesta os sintomas clssicos S Disfuno em apenas um sistema S Acometimento com grau mais leve do que nos pacientes com apresentao clssica

15

Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S S S S S

Ocorre em mais de 95% dos pacientes Responsvel por grande parte da morbimortalidade Progressivo Intensidade varivel Perodos de exacerbaes

16

Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Tosse o principal sintoma S Seca Produtiva (Secreo mucoide a purulenta) S Evoluo da doena: S Pneumotrax S Hemoptise S Cor pulmonale S Insuficincia respiratria S Atelectasias, bronquiectasias, pneumonias de repetio

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Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Exame fsico: S Inicialmente normal S Posteriormente:
S S S S S

Taquipnia Crepitaes (localizadas ou difusas) Baqueteamento digital Cianose (amplo acometimento pulmonar) dimetro ntero-posterior torcico

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Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Colonizao crnica: S 3 ou mais culturas de escarro ou de swab de orofaringe positivas, colhidas mensalmente por 6 meses S Nos primeiros 2 anos: S Colonizao por: H. influenzae e S. aureus S Posteriormente se tornam cronicamente colonizados S Na primeira dcada: S P. aeruginosa e B. cepacia

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Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Exacerbaes: S Causadas por bactrias associadas FC:
S S S S

S. aureus H. influenzae P. aeruginosa B. cepacia

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Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Complicaes (casos mais avanados): S Hemoptises recorrentes Principais causas de S Pneumotrax bito S Cor pulmonale S Atelectasias S Empiema S Impactaes mucides brnquicas S Osteopatia hipertrfica

21

Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

22

Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

23

Manifestaes Clnicas: Acometimento Pulmonar

S Pneumotrax: S Fatores de risco:
S S

Idade avanada Infeco respiratria crnica por P. aeruginosa, B. cepacia ou Aspergillus S Obstruo crnica das vias areas

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonar

S Pansinusite crnica: S Presente em mais de 90% S Pode ocorrer tambm: S Otite Mdia Crnica S Anosmia S Alteraes da audio

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Insuficincia Pancretica Excrina (IEP) S Mais importante e mais frequente no Trato Gastrointestinal

26

Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

27

Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Desnutrio: S A perda energtica ocorre principalmente devido a presena de IEP
S

IEP m-digesto m absoro de macronutrientes (esteatorreia) desnutrio proteico-calrica e deficincia de vitaminas lipossolveis

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Diabetes relacionado a FC (DRFC) S Risco 20 vezes maior que a populao geral S Manifesta-se entre 15-21 anos S Hiperglicemia ps-prandial a alterao clnica mais precoce S Sintomas clssicos do DM + Manifestaes inespecficas
S

da velocidade de crescimento, atraso no desenvolvimento puberal, declnio no explicado da funo pulmonar

29

Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S leo meconial S Manifestao mais precoce da FC (24-48 hs de vida) S Presente em 10-20% dos pacientes

30

Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S leo meconial S Sinais e sintomas:
S S S

Ausncia da eliminao de mecnio Sinais de obstruo intestinal Vmitos biliares ou fecalides

S Pode evoluir para perfurao intestinal e peritonite S Diagnstico: radiografia de abdome (ortostatismo e

decbito)
S

Disteno de alas intestinais e nveis liquidos

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Sndrome da obstruo intestinal distal S Crianas maiores de 4 anos S Ocorre na regio leocecal e parcial (maioria) S Est associada ao contedo intestinal de grande volume, viscoso e mal digerido e ao uso inadequado de enzimas pancreticas S Sinais e sintomas:
S

Dor recorrente no QID

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Prolapso retal S Ocorre em 20% (sobretudo menores de 2 anos) S Fatores de risco:
S S S S

Fezes volumosas e viscosas Perda de gordura peri-retal Diminuio do tnus muscular (desnutrio) presso intra-abdominal (tosse frequente)

S Resoluo espontnea com o uso de enzimas pancreticas

e melhora da condio nutricional

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Leses hepatobiliares: S Obstruo biliar e fibrose periportal so as de maior importncia

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Manifestaes Clnicas: Extrapulmonares

S Atraso na puberdade e esterilidade S Beijo salgado S Ocorre devido a perda excessiva de eletrlitos pelo suor S Pode causar depleo de sdio e cloro com desidratao hiponatrmica e alcalose hipoclormica

35

Diagnstico
Avanos no diagnstico precoce e teraputica adequada propiciaram aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida dos pacientes com FC

S
36

Diagnstico

S Deve ser feito rapidamente, porm com preciso S Evitando-se testes desnecessrios e fornecer tratamento apropriado S realizado por: S Achado de duas mutaes no gene FC ou S Dois testes de suor alterados ou S Manifestaes clnicas sugestivas

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Diagnstico

S Critrios do Cystic Fibrosis Foundation: S Necessrio no mnimo um dos itens da coluna A e um da B

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Diagnstico
Critrios diagnsticos da Fibrose Cstica A (caractersticas fenotpicas) B

Doena sinusal ou pulmonar crnica

Alteraes gastrointestinais e nutricionais Sndrome de perda salina Anormalidades urogenitais resultando em azoospermia obstrutiva Histria familiar de FC Teste de triagem neonatal positivo

Cloro no suor > 60 mmol/L em duas dosagens OU

Identificao de duas mutaes para FC OU Demonstrao de alterao no transporte inico no epitlio nasal

39

Diagnstico: Teste do suor

S S S S

nico procedimento aceitvel para diagnstico Padro ouro Elevada sensibilidade e especificidade Positivo se concentrao de cloro acima 60 mmol/L
S Concentraes maiores de 160 mmol/L so fisiologicamente

impossveis
S Casos duvidosos: dosagem de sdio no suor S No existe correlao entre a gravidade da doena e a

concentrao de ons no suor

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Diagnstico: Teste do suor

S Falso-positivo: S Doenas endcrino metablicas S Falso-negativo: S Lactentes com hipoproteinemia e edema

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Diagnstico: Anlise de DNA

S Presena de duas mutaes no gene da FC confirmam o

diagnstico quando o teste do suor no for conclusivo S Muito especfico e pouco sensvel S Detecta 80-85% dos alelos dos pacientes com FC S Um teste negativo no exclui o diagnstico
S Exceto se for realizado sequenciamento completo do gene

da FC

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Diagnstico: Diferena de potencial do epitlio nasal

S Medida da diferena de potencial do epitlio nasal S Tcnica complexa e cara S Necessita padronizao de protocolos S Teste no realizado no Brasil

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Diagnstico: Triagem Neonatal

S Objetivo: S Detectar rapidamente os pacientes com FC S Medida do nvel de Tripsinognio (IRT) S Refluxo para o sangue devido a obstruo dos ductos S Extremamente sensvel (98%)
S S

Se primeiro teste (+) Novo teste em 15 dias Se ambos os testes positivos Teste do suor

44

Diagnstico: Triagem Neonatal

S Medida do nvel de Tripsinognio (IRT) S Falso-negativo de 20%

S S

IRT est alterada em 80% dos RN com FC Concentrao de tripsinognio comea a declinar aps o nascimento mtodo restrito aos 2 primeiros meses de vida S RN com leo meconial pode apresentar IRT negativo

45

Diagnstico: Triagem Neonatal

S No existe consenso sobre a real eficcia da triagem

neonatal para FC
S Objetivo dos screenings reduzir a morbimortalidade na

populao pelo tratamento precoce S Este fato no tem modificado significativamente a evoluo da fibrose cstica

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Diagnstico: Diagnstico prnatal

S Bipsia de vilosidade corinica e anlise gentica do feto

(12 semana) S Aconselhamento gentico

25 %

50 %

25 %

47

Diagnstico: Testes de funo excrina pancretica

S S S S

Teste de secretina pancreosimina Dosagem de gordura fecal (Sudam III) Coeficiente de absoro de gordura Esteatcrito

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Diagnstico: Avaliao urogenital

S 96-98% dos pacientes (masculino) com FC apresentam

azoospermia obstrutiva

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Diagnstico: Radiografia de trax

S Inicialmente normal S Posteriormente: S Hiperinsuflao pulmonar S Espessamento de paredes brnquica S Obstruo completa dos brnquios S Bronquiectasias S Atelectasias S Impactaes mucoides S Cor pulmonale (fase tardia)
S

Abaulamento do arco pulmonar e cardiomegalia

50

Diagnstico: Prova de funo pulmonar

S Recurso importante S Padro obstrutivo que evolui para padro restritivo

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Diagnstico diferencial
DPOC
Plipo nasal Bronquiectasia Bronquiolite viral aguda Asma Doena do refluxo gastroesofgico

Sinusite
Discinesia ciliar Bronquiolite obliterante Imunodeficincias TBC
52

Tratamento
Tem por objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes e retardar a evoluo da doena

S
53

Tratamento
Centro especializado

Equipe multidisciplinar

Enfermeiro Psiclogo Assistente social Pneumologista Gastroenterologista Nutricionista Fisioterapeuta

54

Tratamento

S Avaliar a gravidade do quadro para estabelecer a

conduta S Individualizado S Iniciado o mais precoce possvel

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Tratamento
Objetivos gerais do tratamento
Educao continuada do paciente e dos familiares em relao doena Profilaxia das infeces com um programa vacinal completo (garantido pelo governo) Deteco precoce e controle da infeco pulmonar (tosse, secreo, anorexia) Fisioterapia respiratria e melhora da obstruo brnquica

Correo da insuficincia pancretica

Apoio nutricional, com orientaes em relao dieta e suplementao de vitaminas (K, E, D, A) Monitoramento da progresso da doena Monitoramento de complicaes Aconselhamento gentico familiar Apoio psicolgico para o paciente e famlia Acesso irrestrito s medicaes (garantido pelo governo) Informao para os pacientes e familiares sobre os avanos nos conhecimentos sobre FC
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Tratamento

S Acompanhamento nutricional e diettico S Fundamental na evoluo do paciente com FC, principalmente crianas (impacto no crescimento e desenvolvimento final) S Dieta S Livre S Hipercalrica S Hiperprotica S Hiperlipdica
S

Se esteatorreia reposio de enzimas pancreticas (5002000 U/Kg/refeio)

57

Tratamento

S Fluidificar as secrees do aparelho respiratrio S Hidratao S Nebulizaes frequentes S Medicaes mucolticas

S

N-acetilcistena e DNAse humana recombinante

58

Tratamento

S Fisioterapia respiratria (eliminao de secrees) S Diria e frequente S Broncodilatadores inalatrios associados S Tcnicas:
S

Tapotagem, drenagem postural, expirao forada, ciclo ativo de respirao, mscara de presso expiratria positiva, flutter S Tosse o melhor mecanismo

59

Tratamento

S Antibioticoterapia S Indicada durante as exacerbaes e na colonizao inicial

Exacerbao Tosse ou da secreo (espessa e purulenta) Febre Perda ponderal ou anorexia Absentesmo das funes habituais Intolerncia exerccios SatO2 Alterao na ausculta pulmonar Reduo de mais de 10% no VEF1 Novos achados radiogrficos
60

Tratamento

S Antibioticoterapia S recomendada a utilizao de antibiticos bactericidas em altas doses por 3-4 semanas
S

Pode ser necessria a combinao de antibiticos

S Principais drogas para o tratamento da infeco pelo S.

Aureus:
Cefalosporinas Amoxicilina+Clavulanato Oxacilina Teicoplamina Macroldeos Sulfametoxazol+Trimetoprima Vancomicina Linezolina
61

Tratamento

S Antibioticoterapia S Droga para o tratamento da infeco por P. aeruginosa:

S

Ciprofloxacino

S Antibioticoterapia inalatria: S absoro sistmica e fornecimento de concentraes locais elevadas S Tobramicina, Gentamicina, Amicacina e Colimicina

S O2 suplementar S Menor concentrao que alivie os sintomas e corrija a hipoxemia

62

Tratamento

S Transplante pulmonar S FC a 3 maior indicao na pediatria

S

Principal indicao de transplante bilateral

S Alternativa eficiente S sobrevida

63

Tratamento

S Transplante pulmonar S Pacientes com FC, doena pulmonar avanada e sobrevida estimada de 3 anos e um dos critrios abaixo:
Indicaes
Insuficincia respiratria dependente de oxignio OU Hipercapnia OU Hipertenso pulmonar OU VEF1 < 30% do previsto OU

Hipoxemia grave

64

Concluso

S Doena crnica que representa um grande desafio,

apesar de todos os avanos e esforos para melhorar a expectativa e qualidade de vida dos pacientes S Triagem neonatal tem contribudo para o diagnstico precoce, que necessrio para instituir rapidamente o tratamento adequado, de preferncia, em centros especializados com equipe multidisciplinar

65

Concluso

S A melhor estratgia de tratamento tem relao direta

com a maior sobrevida e melhor qualidade de vida

66

Obrigado!

S
67

Referncias Bibliogrficas
ADDE, F. V.; SILVA FILHO, L.V.R.F.; DAMACENO, N. Fibrose Cstica. In: RODRIGUES, J.C.; ADDE, F.V.; SILVA FILHO, L.V.R.F. Doenas Respiratrias. 1 ed. So Paulo: Editora Manole, 2008, p. 423-443. ALVES, C.A.D. et al. Diabetes mellitus in patients with cystic fibrosis. J. Bras. Pneumol. So Paulo, v. 33, n. 2, p. 213-221, mar-abr. 2007. AMIN, R.; RATJEN, F., Cystic Fibrosis: a review of pulmonar and a nutricional therapies. Adv. Pediatr. v. 55, p. 99-121, 2008. AMORIM, P.G. et al. Growth hormone in children and adolescents with cystic fibrosis. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., So Paulo, v. 55, n. 9, p. 671676, dez. 2011. BEDRAN, R.M. Avaliao da colonizao pulmonar e do estado nutricional em crianas e adolescentes com fibrose cstica, antes e aps a triagem neonatal. 2012. 70 f. Dissertao (Mestrado em Medicina) Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2012. BHATT, J.M. Treatment of pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. Eur. Respir. Rev., Nottingham, v. 22, n. 129, p. 205-16, set. 2013. CASTRO, M.C.S.; FIRMIDA, M.C; LOPES, A., Transplante na Fibrose Cstica. Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Rio J., v. 10, n. 4, p. 109-117, out./nov. 2011. CASTRO, M.C.S.; FIRMIDA, M.C. O Tratamento na fibrose cstica e suas complicaes. Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Rio J., v. 10, n. 4, p. 82-108, out./nov. 2011. CHAVES, C.R. M. M.; CUNHA, A.L.P. Nutritional assessment and recommendations for children and adolescents with cystic fibrosis. Rev. Paul. Pediatr., So Paulo, v. 30, n. 1, p. 131-138, 2012. EPIFANIO, M. et al. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de ciproheptadina para estmulo do apetite na fibrose cstica. J. Pediatr. Rio J., v. 88, n. 2, p. 155-160, mar./abr. 2012. FARREL, P.M. et al. Guidelines for diagnosis of Cystic Fibrosis in newborns through older adults. Cystic Fibrosis Fondation Consensus Report. J.Pediatr. v. 153, n. 2, p.S4-S14, 2008. REIS, F.J.C. et al. Quadro clnico e nutricional de pacientes com fibrose cstica: 20 anos de seguimento no HC-UFMG. Rev. Ass. Med. Brasil, So Paulo, v. 46, n. 4, p. 325-330, out./dez. 2000. REIS, F.J.C.; DAMACENO, N. Fibrose cstica. J. Pediatr. Rio J., v. 74, n. 1, p. 76-94, jul. 1998. SCATOLLIN, I.; RICACHINEVSKY, C. Complicaes em Pacientes com Fibrose Cstica. Revista HCPA, Porto Alegre, v. 31, n. 2, p. 197-202, 2011 SVARTMAN, F.M.; ANDRADE, C.F., Transplante Pulmonar na Fibrose Cstica. Revista Hospital das Clinicas de Porto Alegre. Porto Alegre. v. 31, n. 2, p. 238-242, 2011. WIELPTZ, M.O. et al. Pulmonary Emphysema in Cystic Fibrosis Detected by Densitometry on Chest Multidetector Computed Tomography. PLoS ONE, USA, v. 8, n. 8, ago. 2013. Disponvel em: <www.plosone.org/>. Acesso em: 04 set. 2013.