Lesiones Malignas Glndula Mamaria

Dr. Mario Humberto Limaza Ortega.

 42 aos. Gesta 2 para 2. Amamant.

Hace un mes sinti un bulto en la mama derecha.

Menciona que desde hace una semana observa retraccin del pezn.

Menarquia a los 12 aos.

No hay antecedentes de cncer en la familia.

Historia Clnica Cambio en el tamao o forma del seno. Hoyuelos en la piel. Inversin reciente del pezn o cambios en la piel de la arola. Secrecin por un conducto, en especial si es sanguinolenta. Ndulo en la axila.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Edad: Es raro en mujeres menores de 25 aos, aumenta con la edad, meseta en los 50-55 aos. La edad es el factor de mayor riesgo. Gentica: La historia familiar es un factor de riesgo. El riesgo es hasta de 4 veces mayor si la madre y la hermana estn afectadas. Dos o ms familiares con cncer de mama o de ovario Cncer de mama en familiares menores de 50 aos Familiares con cncer de mama y ovario

Cncer de Mama Factores de riesgo

Uno o ms familiares con 2 cnceres (mama u ovario o .dos cnceres de mama independientes) Cncer de mama en uno o ms familiares hombres.

- Descendientes de Ashkenazi Jewish, riesgo aumentado 2 veces.

- Mujeres Japonesas y Taiwanesas 1/5 del riesgo al comparar con mujeres de USA. - Mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 se asocian a mayor riesgo. - Ataxia telangiectasia heterocigtiga, 4 veces mayor riesgo.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Otras patologas: El riesgo aumenta con antecedentes de: cncer de mama previo, de ovario, de endometrio, en carcinoma ductal in situ, hiperplasia (a menos que sea moderada), fibroadenoma

complejo, cicatriz radial, papilomatosis, adenosis esclerosa y

adenosis microglandular. Menor en cncer del cuello del tero.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Aos de menstruacin: Los factores que incrementan el nmero de ciclos menstruales aumentan el riesgo, probablemente debido a la mayor exposicin a los estrgenos endgenos. Esto incluye nuliparidad, primer embarazo a trmino despus de los 30 aos, menarquia antes de los 13 aos, menopausia despus de los 50 aos y no amamantar.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Obesidad: Probablemente debido a la conversin adiposa de andrgenos a estrgenos.

Socio economa:
Incidencia aumentada en pases de alto nivel socio econmico.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Factores exgenos: Terapia de reemplazo hormonal > riesgo ( por 5 o ms aos de uso aumenta 1.35 veces, se normaliza al descontinuar 5 aos). El uso de pldoras anticonceptivas > riesgo ( por 10 aos de uso aumenta 1.24 veces. Se normaliza a los 10 aos de d/c). La pldora de slo progesterona no se asocia a un riesgo mayor. El uso de dietilestilbestrol aumenta el riesgo.

Evaluacin del Cncer de Mama. Hemant Singhal, MD, MBBS, FRCSE, FRCS Dic 17, 2009

Cncer de Mama Factores de riesgo

Factores exgenos: El consumo de alcohol se asocia a > riesgo, probablemente a travs del aumento de los niveles de estrgeno. La irradiacin, sobre todo en la primera dcada de la vida, se asocia con > riesgo de cncer de mama. La exposicin a diclorodifenildicloroetileno, un metabolito del DDT, > riesgo de cncer de mama.

Exposicin a algunos factores virales.

Cncer de Mama Factores de riesgo

Factores dietticos, culturales y/o influencias geogrficas. Mayor riesgo en Amrica del Norte y norte de Europa. Menor riesgo en Japn y Hawai. Los que migran a USA aumentan riesgo.

42 aos. Gesta 2 para 2. Hace un mes sinti un bulto en la mama derecha. Menciona que desde hace una semana observa retraccin del pezn. Menarquia a los 12 aos.

No hay antecedentes de cncer en la familia.

 72 aos. Gesta 4 para 4. Primer embarazo a los 22 aos de edad, amamant. Menarquia a los 13 aos. No ha tomado hormonas. Antecedentes negativos de malignidad.

Hace una semana sinti un bulto en la mama derecha.

Primer estudio de imagen.

F 44 aos palpa ndulo, sin antecedentes

F 39 aos. Gesta 1 para 1. Palpacin y antecedentes neg. Escrutinio.

CC M

Lat M

 62 a. Gesta 4 para 4. Antecedentes de condicin fibroqustica. Escrutinio. Primer estudio de imagen. Examen fsico, mamas nodulares.

Der h-3 9x8mm

Carcinoma ductal invasivo Grupo mayor de los tumores malignos de la mama (65 al 80%). Mamografa: densidad circunscrita o mayormente irregular, contorno no bien definido. Cnceres menores de 10mm., tiempo relativo sin cambios 14%. Mientras ms pequeo ms difcil su deteccin y tipificacin.

Carcinoma ductal invasivo Densidades pequeas, pobremente delimitadas, a menudo se ven solo en una vista. Compresin selectiva y magnificacin pueden permitir mejor evaluacin en una segunda vista.

Mrgenes, contorno, espiculacin, bordes en cepillo.

Ultrasonido de alta resolucin. Histologa.

Carcinoma ductal invasivo Carcinomas invasivos pequeos o carcinomas lobulillares con reaccin desmoplstica pueden aparecer como cicatrices radiales. Localizacin, marcaje y biopsia abierta se recomienda.

Hiperplasia ductal atpica es una lesin de alto riesgo. Algunos la definen como ductal insitu, no comedo.
Mayor riesgo en los 10 aos siguientes despus de este diagnstico.

Hiperplasia ductal atpica. La HDA se combina con micro calcificaciones pero tambin puede producir densidades. En HDA no hay micros patognomnicas.

Pacientes de alto riesgo Bsqueda intencionada, quimio prevencin?,

mastectoma profilctica?
Mamografa y US. Mamografa y RM. Mamografa, US, RM, otros mtodos de imagen. Gentica, laboratorio. Biopsias invasivas mnimas para la deteccin temprana.

Escrutinio. Cncer de Mama. Baja incidencia en mujeres 30. Aumenta de 30 a 69. disminuye despus de los 79.

Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next? Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399

Escrutinio. Cncer de Mama. Mamografa permanece como el mejor instrumento para

escrutinio por cncer de mama.

Mamografa digital en mama densa cuando sea posible. Paciente de alto riesgo, en especial en mama densa, se recomienda adicionar RM. Escrutinio complementario (personal calificado) con ultrasonido es una opcin cuando no se tolera RM.

Resumen de estudios de imagen en pacientes de alto riesgo.

Modalidad Mamografa Ultrasonido Mamografa + Ultrasonido RM Mamografa + RM % del total de cnceres 36% 40% 52% 81% 93%

Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next? Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399

 La deteccin del cncer de mama invasivo temprano es

importante.
Si el cncer es de 2cm o ms pequeo la sobrevivencia es mayor. El cncer de mama invasivo en mamografa se manifiesta tpicamente como una asimetra focal o una masa.

Finding Early Invasive Breast Cancers: A Practical Approach Jennifer A. Harvey, MD, Brandi T. Nicholson, MD and Michael A. Cohen, MD July 2008 Radiology, 248, 61-76

Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido

Mamografa. Masa. Ndulo. Espiculacin. Margen Irregular. Margen Indistinto.

Ndulo Slido Us. Sombra. Hipogenicidad. Espiculacin. Mrgenes Angulares. Halo grueso hiperecico.

A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.

Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido

Mamografa.

Ndulo Slido Us.

Microlobulacin.
Distorsin de la Arquitectura. Asimetra Focal. Desarrollo de Asimetra. Calcificaciones.

Microlobulacin.
Ms alto que ancho. Extensin ductal. Patrn en rama. Calcificaciones.

A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.

Extensin Ductal.

Patrn en Rama.

Calcificacin.

Microlobulacin.

Espiculacin.

Espiculado.

Halo Grueso Ecognico.

Margen Angular.

Sombra Retrotumoral.

A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.

Objetivos

Identificar las anormalidades.

Imgenes adicionales para su tipificacin.

Calcificaciones.

Tpicamente benignas. Indeterminadas. Alta probabilidad de malignidad. M.L.O., C.C., compresin puntual con magnificacin ( C.C. y Lat.).

Valerie Jackson MD. Diagnostic Mammography. Radiology Clinics Nom 42 (2004) 853-870.

Calcificaciones.
Redondas. Puntiformes. Amorfas o Indistintas. Heterogneas o pleomrficas. Lineales. En rama. En molde.

Calcificaciones.

Forma: redondas o lineales; gruesas o finas; monomrficas o pleomrficas en un grupo.

Tamao: grandes o pequeas; en el mismo grupo, son del mismo tamao?.

Densidad: alta o baja; en el mismo grupo, densidad similar?.

Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.

Calcificaciones.
Distribucin: unilateral o bilateral; un grupo o multifocal; difusas; regionales; segmentarias; lineales. Manifestacin ms comn del Ca. Ductal in situ: calcificaciones demostradas en mamografa de escrutinio en paciente asintomtico. En programas de mamografa de escrutinio Ca. Ductal in situ se reporta en el 22 al 45% de los exmenes efectuados.

Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.

EJMM

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

EJMM.

Prionas N D et al. Radiology 2010;256:714-723

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Calcificaciones.

< 0.5 mm. > 1 a 2 mm. Magnificaciones C.C. y Lat.

Calcificaciones cutneas. Centro radio transparente

 52 Aos.

Sinti ndulo hace 1 semana, mama derecha.

Ca ductal infiltrante
Mamografa:

Mrgenes espiculados.
Forma irregular. Alta densidad. Us: Mrgenes pobremente definidos. Hipoecoica. Sombra acstica posterior.

Forma irregular.

Ca ductal infiltrante
El carcinoma ductal infiltrante es el tipo histolgico ms comn del

Cncer de Mama. Representa entre el 47 y 79% de todos los

cnceres invasivos de mama. Dos tercios de stos cnceres aparecen como una masa irregular

en la mamografa.
La espiculacin es producto de una combinacin de fibrosis y tumor infiltrante.

Hashimoto, B. 2003.

 53 aos.

Siente ndulo hace 2 das, hora 6, mama derecha.

Ca ductal infiltrante con microcalcificaciones

Procesos celulares proliferantes.

Secreciones intraductales. Residuos celulares necrticos.

Lesin macrolobulada o espiculada. Tamao y extensin del tumor. Mamografa, U.S. y R.M.

Cardenosa G. 2005. Shaw de Paredes E. 2005.

 54 aos. Escrutinio. Madre y Hermana Ca. de Mama.

Carcinoma Ductal in Situ

Calcificaciones en Ca Ductal in Situ con comedo necrosis, ocurre usualmente en el centro necrtico del tumor entre los ductos. Como resultado el patrn mamogrfico de las calcificaciones es comunmente lineal fino o en rama. Hay una considerable combinacin entre los diferentes subtipos histolgicos que hacen difcil la prediccin mamogrfica.

Cardenosa, G. 2005.

F. 56 aos, gesta 5 para 5. Ndulo palpable, tres meses. Biopsia: Carcinoma Ductal Invasivo. BIRADS 6.

Carcinoma Ductal Infiltrante

Mamografa:

Mrgenes espiculados.
Forma irregular. Alta densidad. Us: Mrgenes pobremente definidos. Hipoecoica. Sombra acstica posterior.

Forma irregular.

Lesin espiculada maligna. Tipo histolgico.

Otros Tubular 5% 9% Lobular Invasivo. 21%

Ductal Invasivo. 65%

Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.

Malignidad en la Imagen Mamogrfica

Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %). Tumor con calcificaciones (17 %).

17%

19% 64%

Calcificaciones sin tumor (<20 %).

Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.

F. 70 aos. Asimetra. Palpa engrosamiento superior externo, mama derecha. El Carcinoma Lobular Invasivo es difcil de diagnosticar por mamografa. Rx. Masa espiculada o de bordes mal definidos (44 al 65%), redondos o circunscritos (1 al 3%). Microcalcificaciones menos comunes que en CDI. En US masa irregular o angular, hipoecica, heterognea, poco definida o espiculada, con sombra acstica (54 a 61 %). RM puede cambiar el manejo clnico o quirrgico
Lopez J K , Bassett L W Radiographics 2009;29:165-176

 F. 44 aos. Gesta 0.

Historia de Carcinoma Ductal Invasivo en madre y hermana, diagnosticadas a los 50 aos y 44 aos.
Imagenologa desde hace 4 aos con mamografa y ultrasonido anuales. Examen fsico: mamas nodulares (Ginecologa). ltima mamografa y ultrasonido, 9 meses. Cambios de condicin fibroqustica. Dos semanas previas, ndulo palpable a las 12, mama derecha.

Las microcalcificaciones, significado, demostracin, descripcin. La Mama Densa.

Mamografa, Ultrasonido, Resonancia Magntica.

Malignidad en la imagen mamogrfica.

Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %). Tumor con calcificaciones (17 %). Calcificaciones sin tumor (<20 %).

17%

19% 64%

Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.

Frecuencia relativa de la ocurrencia de calcificacin. Distribucin de todas las calcificaciones de tipo maligno verificadas histolgicamente.

29% tipo ramificado

48% tipo piedra triturada (pleomrfica)

23% tipo pulverizacin (mota de algodn)

Tabr, Tot, Dean. Cncer de Mama. Deteccin temprana mediante mamografa. AMOLCA 2009.

Carcinoma Ductal Invasivo 52 estudios epidemiolgicos que incluyeron a 58,209

mujeres con cncer de mama y 101,986 mujeres sin la

enfermedad mostraron que: El nmero de familiares de primer grado est asociado con un aumento del riesgo, a mayor nmero de familiares con cncer de mama el riesgo es mayor.

Lancet 2001, 358: 1389-1399

 42 aos. Nuligesta.

Palpa ndulo hace 2 semanas.

Antecedentes negativos. Primer estudio.

cc-izq

xcc izq

Lat izq

venoso

arterial

Carcinoma Ductal Invasivo Densidad identificada. Determinar si es una masa.

Una masa es una densidad que tiene forma consistente en las diferentes proyecciones. (Forma)
Caractersticas de la masa: circunscrita, irregular. (Mrgenes) Arquitectura circundante. Microcalcificaciones. Ultrasonografa.

 La mama es de densidad heterognea, predominio del tejido adiposo La masa pobremente definida en sus bordes, densa, sin microcalcificaciones. El Ultrasonido la demuestra de bordes irregulares, hipoecoica, halo hiper ecognico. Vascularidad anormal.

 43 aos. Gesta 2 para 2. Escrutinio. Palpacin normal. Antecedentes negativos.

cc-der

Der CC

Der Lat

Carcinoma Ductal Insitu

Grupo heterogneo de proliferacin neoplsica no invasiva, de

morfologa diversa y riesgo subsecuente de recurrencia y

transformacin invasiva. Inicia principalmente en la unidad ducto lobular terminal pero puede

involucrar tambin conductos extra lobulares.

The Breast: Kirby I.Bland, Edward M. Copeland lll

 Mamografa con microcalcificaciones

tipo pleomrfico, heterogneo (piedra

molida). Agrupadas.

CDIS: grado nuclear alto, cribiforme

con necrosis del tipo comedo carcinoma con micros.

 75% de los casos de carcinoma ductal insitu aparecen en mamografa como microcalcificaciones. En el 10%, microcalcificaciones y masa se identifican en la mamografa. 10% solo como una masa. En el 5% el CDIS es descubierto incidentalmente adyacente a una lesin mamogrfica benigna.

Breast Imaging a Correlative Atlas. Bevery Hashimoto, Donald Bauermeister. 2003 Thieme.

I n t e r v e n c i n.
Lesin Por Espiculada Mamografa
Distorsin de la Arquitectur a. Cicatriz Radial. Necrosis Grasa.

Us.

Aspiracin con Aguja Fina.

Biopsia Biopsia de Corte. Quirrgica.

+ -

+ + -

Ca. Invasivo

+-

Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.

RM Mama: Indicaciones
Preoperatorio en pacientes con cncer. CDIS & Cncer Lobular Ganglios axilares positivos en cncer mamario oculto. Respuesta a la quimioterapia. Mrgenes quirrgicos positivos. Seguridad.

RM Mama: Indicaciones
Mama post-quirrgica; Cicatriz vs tumor recurrente Evaluacin post-op del tejido de reconstruccin. Remodelacin mamaria. Escrutinio: Alto riesgo.

Femenina 35 aos. Ca. mama derecha con adenopata axilar ipsilateral. Monitoreo de quimioterapia neoadyuvante primaria.

Masa en cuadrante superior con microcalcificaciones

Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691

Antes de epirubicina, ciclofosfamida y taxane Ca ductal invasivo grado III.

Post tratamiento.

Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691

RM Mama: Indicaciones En pacientes con diagnstico reciente de Ca. de mama la RM

puede detectar enfermedad no sospechada en la mama ipsilateral y 3% en la mama contralateral. Cambios en el tratamiento.

Changes in the surgical management of patients with breast cancer based preoperative MRI. Cancer 2003:98: 468-473.

on

Braun M., Polcher M., Schrading S.,et al.Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer. Breast Cancer Res treat. 2007 Sept 29.