HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Definisi
Hipertensi pada kehamilan Hipertensi adalah adanya kenaikan tekanan darah melebihi batas normal yaitu tekanan darah 140/90 mmHg (Prawirohardjo, 2008).

Klasifikasi
Hipertensi kronik Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Preeklamsia desakan darah 140/90mmHg setelah umur kehamilan 20minggu, disertai dengan proteinuria 300mg/24jam atau dipstick 1+ Eklamsi kejang-kejang pada preeklamsi, disertai koma

Klasifikasi
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria 300mg/24jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20minggu Hipertensi gestational Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <12minggu pasca persalinan.

Preeklampsia
Definisi : hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria Kriteria Diagnosis :
Kenaikan tekanan darah ( 140/90mmHg) Proteinuria Edema tidak lagi signifikan untuk diagnosis, kecuali jika terjadi edema anasarka

Faktor Predisposisi
1.Nulipara <20thn 2.Hiperplasentasi (mola,gemelli,DM,bayi besar) 3.Umur ekstrim (>35thn) 4.Riwayat DM 5.Riwayat HT 6.Obesitas (BMI >35)& hidramnion 7.Riwayat penyakit ginjal 8.Gizi kurang & anemia 9.Riwayat keluarga preeklamsia / eklamsia 10.Interval kehamilan >10thn (seperti nulipara) 11.Kadar asam urat tinggi; defisiensi Ca, asam lemak tak jenuh, antioksidan.

Pre Eklampsia Ringan

Preeklampsia ringan
Kriteria diagnostic
Tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau diatolik 90 mmHg. Desakan darah : 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic 15 mmHg, tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik preeklamsi, tetapi perlu observasi yang cermat Proteinuria : 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : 1+ Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali edema anasarka.

Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
Rawat jalan ( ambulatoir ) Rawat inap ( hospitalisasi )

Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)

Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. Diet reguler : tidak perlu diet khusus Vitamin prenatal Tidak perlu restriksi konsumsi garam Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Pengelolaan
Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi) Indikasi preeklamsi ringan dirawat inap (hospitalisasi)
Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu Proteinuria menetap selama > 2 minggu Hasil test laboratorium yang abnormal Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

Pemeriksaan dan monitoring pada ibu

Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsi dengan impending eklamsi:
Nyeri kepala frontal atau oksipital

Pengelolaan
Gangguan visus
Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastrium

Pemeriksaan laboratorium
Proteinuria pada dipstick pada waktu masuk dan sekurang2nya diikuti 2 hari setelahnya. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu Test fungsi hepar: 2 x seminggu Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap)

Pemeriksaan kesejahteraan janin

Pengamatan gerakan janin setiap hari NST 2 x seminggu Profil biofisik janin, bila NST non reaktif Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterin

Terapi medikamentosa
Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoir Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan.

Pengelolaan Obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan Bila penderita tidak inpartu : 1. Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. 2. Umur kehamilan 37 minggu
Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan

Bila penderita sudah inpartu :

Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO.
Konsultasi

Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada : Bagian penyakit mata Bagian penyakit jantung, dan Bagian lain atas indikasi

PREEKLAMSI BERAT

Kriteria diagnostik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini :
Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik 160 mmHg dan atau desakan diastolik 110 mmHg Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 + Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan sianosis Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan pandangan kabur. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3 Sindroma HELLP

Pembagian preeklamsi berat

Preeklamsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
Preeklamsi berat tanpa impending eklamsi Preeklamsi berat dengan impending eklamsi, dengan gejala2 impending :
nyeri kepala mata kabur mual dan muntah nyeri epigastrium nyeri kuadran kanan atas abdomen

Dasar pengelolaan preeklamsi berat

Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut :
Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat2an untuk penyulitnya Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya yang tergantung pada umur kehamilan. Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu :
b. 1. Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa b. 2. Aktif, agresif ; bila umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Pemberian terapi medikamentosa

Segera masuk rumah sakit Tirah baring miring ke kiri secara intermiten Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. Pemberian MgSO4 dibagi :
Loading dose (initial dose) : dosis awal Maintenance dose : dosis lanjutan

Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126 Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan. Desakan darah diturunkan secara bertahap :
1.Penurunan awal 25% dari desakan sistolik 2.Desakan darah diturunkan mencapai : 3.- < 160/105

- MAP < 125 Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit

Diuretikum & Diet

Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
Memperberat penurunan perfusi plasenta Memperberat hipovolemia Meningkatkan hemokonsentrasi

Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi : Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka

Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

Sikap terhadap kehamilannya

Perawatan Konservatif ; ekspektatif
a.Tujuan :
Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu

b.Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklamsi.

C.Terapi Medikamentosa :
A.Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. B.Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. C.Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas ditabel, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuler D.Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam

Perawatan di Rumah Sakit

Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut : Nyeri kepala Penglihatan kabur Nyeri perut kuadran kanan atas Nyeri epigastrium Kenaikan berat badan dengan cepat Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari. Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari. Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan. Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor V. C Tabel 2 Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan :
a. Ukuran biometrik janin b. Volume air ketuban

Penderita boleh dipulangkan : Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. Cara persalinan :
Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi untuk seksio sesaria.

Perawatan aktif ; agresif

a. Tujuan : Terminasi kehamilan b. Indikasi : 1) Indikasi Ibu :
Kegagalan terapi medikamentosa :
Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten.

Tanda dan gejala impending eklamsi Gangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Dicurigai terjadi solution placenta Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.

Perawatan aktif ; agresif

Indikasi Janin :
Umur kehamilan 37 minggu IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal Timbulnya oligohidramnion

Cara persalinan
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam 1. Penderita belum inpartu
- Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8 Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea

Indikasi seksio sesarea:

Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi gawat janin Bila umur kehamilan < 33 minggu

2. Bila penderita sudah inpartu 1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman 2. Memperpendek kala II 3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin 4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar 5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia umum .

Penyulit ibu
a. Sistem syaraf pusat
Perdarahan intrakranial Trombosis vena sentral Hipertensi ensefalopati Edema serebri Edema retina Macular atau retina detachment Kebutaan korteks retina

d. Hematologik
DIC Trombositopeni

e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik Depresi atau gagal pernafasan Gagal jantung Iskemi miokardium

b. Gastrointestinal-hepatik
Subkapsular hematoma hepar Ruptur kapsul hepar

c. Ginjal
Gagal ginjal akut Nekrosis tubular akut

f. Lain-lain
Asites

Eklamsi

Eklamsi
1. Definisi Klinik Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma. 2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation). c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d.Mengatasi dan mencegah kejang e.Koreksi hipoksemia dan asidemia f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis g. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

 Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat

Perawatan kejang
Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat

Perawatan koma
Derajat kedalaman koma diukur dengan Glasgow-Coma Scale Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka Hindari dekubitus Perhatikan nutrisi

Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut :
Edema paru Oliguria renal Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis

Pengelolaan eklamsi
Sikap dasar pengelolaan eklamsi : semua kehamilan dengan eklamsi harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah :
1). Pemberian obat anti kejang terakhir 2). Kejang terakhir 3). Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir 4). Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)

Cara persalinan Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut. Perawatan pasca persalinan
Tetap di monitor tanda vital Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan

HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN

Definisi klinik Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi :
Primer ( idiopatik ) : 90% Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin ( diabetes mellitus ), penyakit hipertensi dan vaskuler.

Diagnosis
Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi :
Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ.

Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan

Hipertensi berat : desakan sistolik 160 mmHg dan / atau desakan diastolic 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan pernah preeklamsi umur ibu > 40 tahun hipertensi 4 tahun adanya kelainan ginjal adanya diabetes mellitus (klas B klas F) kardiomiopati meminumi obat anti hipertensi sebelum hamil

Klasifikasi hipertensi kronik

Klasifikasi (mmHg) Normal Preehipertensi Hipertensi Stadium I Hipertensi Stadium II Sistolik (mmHg)
< 120 120 139 140 159 160

Diastolik
< 80 80 - 89 90 - 99 110

(The 7th Report of the Joint National Committee (JNC 7) MIMs Cardiovascular Guide th. 2003 2004)

Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah
Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan (test) klinik spesialistik : ECG Echocardiografi Ophtalmologi USG ginjal Pemeriksaan (test) laboratorium Fungsi ginjal : - kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam Fungsi hepar Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit

Pemeriksaan Kesejahteraan Janin

Ultrasonografi : Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus.

Pengobatan Medikamentosa

Indikasi pemberian antihipertensi adalah

A.Risiko rendah hipertensi

Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg B.Obat antihipertensi : 1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. 2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral)

Pengelolaan terhadap Kehamilannya

Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi) Anestesi : regional anestesi.

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi

Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan pengelolaan preeklamsi berat.