Colecistectoma difcil

Visin crtica de seguridad

Es una tcnica de identificacin de las estructuras del hilio vesicular, descubriendo la placa cstica, que es la diseccin del tercio inferior de la vescula en el lecho heptico, identificar desde derecha e izquierda y en 360 grados, que dos (conducto cstico y arteria cstica) estn llegando a la vescula el tringulo de Calot se debe limpiar perfectamente de grasa y de tejido fibroso, sin que sea necesario exponer el coldoco; la parte ms baja de la vescula debe separarse del lecho heptico (diseccin de la placa cstica)

Definicion
Cerca de 700.000 colecistectomas laparoscpicas se practican anualmente en los Estados Unidos con una frecuencia de lesin sobre la va biliar que alcanza el 0,6 %. El porcentaje de conversin a ciruga abierta es de 4,6 % en la ciruga electiva y de 9,4 % en la de urgencia. En un estudio efectuado por el autor principal de este artculo en el Hospital Mario Correa Rengifo de Cali, este porcentaje de conversin en ciruga de urgencia alcanz el 15 % 1. Definicin La colecistectoma laparoscpica difcil se refiere a la extraccin quirrgica de la vescula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo rgano o de sus rganos vecinos o del paciente, que no permiten una diseccin fcil, rpida y cmoda de la vescula, y que se traducen en prolongacin del tiempo quirrgico y en aumento del riesgo de complicaciones para el paciente.

Factores de riesgo para una colecistectoma laparoscpica difcil

Sexo masculino edad superior a 65 aos la obesidad la diabetes mellitus la colecistitis aguda ciruga abdominal previa. historia prolongada de enfermedad vesicular leucocitosis sepsis hallazgos ecogrficos de pared vesicular engrosada lquido perivesicular ves- cula calcificada o con escleroatrofia clculos grandes o compactados en la bolsa de Hartmann dilatacin de la va biliar.

Otros
hgado muy grande, alteraciones anatmicas, cirrosis heptica fistulas colecisto-intestinales cncer de vescula y las vas biliares

factor cirujano Curva familiaridad con la tcnica quirrgica el conocimiento de cmo salir airoso en condiciones muy difciles. experiencia y conocimiento del cirujano que acta como ayudante quirrgico

Equipo pinzas con la cubierta termoaislante rota equipos obsoletos o de mala calidad en su imagen y de baja resolucin fugas del neumoperitoneo por trocares inadecuados con vlvulas rotas o defectuosas

Factores que hacen difcil a una colecistectoma laparoscpica

como la inflamacin y el edema del hilio heptico (porta hepatis) que acompaan a una colecistitis aguda grave y distorsionan la anatoma ductal y vascular. el aumento del grosor de la pared por colecistitis crnica o fibrosis la ausencia de mesenterio (vescula intraheptica) la gangrena vesicular; el tamao del cstico los clculos impactados en la pared o en la bolsa de Hartmann; los cambios en la anatoma del conducto y de la arteria cstica, las anomalas o aberraciones en la localizacin (anormal o atpica) en el tamao o en el nmero de las estructuras, que pueden ser muy comunes o muy raras. Los clculos en la va biliar principal o intrahepticos, El sndrome de Mirizzi fstula de la vescula hacia el duodeno o hacia otras estructuras vecinas (estmago, coldoco, colon); el cncer de la vescula biliar; la cirrosis heptica, La pancreatitis aguda el piocolecisto vescula escleroatrfica, vescula en porcelana.

 Hay una alternativa cuando la colecistectoma laparoscpica es muy difcil o potencialmente peligrosa: convertir a ciruga abierta. Hay una alternativa cuando una colecistectoma abierta es muy difcil o potencialmente peligrosa: practicar una colecistostoma.

perodo de oro de la conversion

10- 15 minutos el cirujano seguro debe tener un reloj interno y entender cuando continuar la diseccin puede no estar a favor del paciente Adems ,cuando convertir si hay sangrado o problemas con el equipo

Greene FL. Minimal access surgery and the "golden period" for conversion. Surg Endosc. 1995 Jan;9(1):11.

Otras causas de lesion de la via biliar ..

Al intentar parar un sangrado cuando no se pueden ver bien las estructuras la quemadura trmica la dislocacin de los clips, la incisin de un conducto biliar en el lecho vesicular el efecto de tienda de campaa por clips colocados muy cerca del coldoco

Qu hacer ante una colecistectoma difcil

colangiografa intraoperatoria pedir ayuda a un colega con ms experiencia Convertir a ciruga abierta

Otros recursos
Poner ms trocares Retractores en forma de abanico Retraer el estmago y el duodeno Aspiracin inicial de la vescula Pinza de agarre (grasper) de dientes largos Diseccin roma con la punta de la cnula de irrigacin-succin

Alternativas
Colecistectoma fundocstica o antergrada. Colecistectoma subtotal o parcial Colecistectoma anterior. Colecistectoma diferida. Colecistostoma

conversion
conversin forzada u obligada tipo I, por dao colateral a un rgano vecino, hemorragia incontrolable o lesin de la va biliar conversin electiva o programada tipo II por falta de progresin en la ciruga y diseccin difcil y riesgosa con prolongacin del tiempo quirrgico.