Hipertiroidismo

Dr. Jos Manuel Quesada Gmez Prof. Asociado de Medicina

Conceptos
Tirotoxicosis: Estado hipermetablico condicionado por exceso de hormonas tiroideas en el organismo.
vg. ingestin de HT (facticia). Salida de hormonas de la glndula tiroiditis subaguda. .. Hipertiroidismo: Exceso de produccin y liberacin de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. vg. Enf de Graves Basedow Adenoma txico
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685

Conceptos
Hipertiroidismo subclnico TSH inhibida con T3 y T4 normales. Habitualmente no tiene sintomatologa. Hipertiroidismo por T3 Hipertiroidismo con elevacin de T3 con T4 normal (frecuente en el adenoma
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Etiologa tirotoxicosis
- Enfermedad de Graves Basedow ( 60 - 85%)

- Bocio multinodular txico (10 - 30%) (Enfermedad de Plummer) - Adenoma txico (2%) - Otras: - Tiroiditis (transitorio) - Tirotoxicosis exgena (facticia por ingesta de HT) - Inducida por yodo o frmacos rico en yodo - Yatrgena (amiodarona, litio, interfern) - Hipersecrecin de TSH (adenoma hipofisario) - Mediada por HCG (tumores) - Resistencia a Hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves Basedow

Robert Graves identifico la asociacin de bocio, palpitaciones y exoftalmos en 1835, el cirujano de Bath Caleb Parry haba publicado detalles 10 aos antes. En 1840 el medico francs Karl Basedow lo describi en Europa

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW (EGB)

Enfermedad autoinmune organoespecfica que cursa con: - Bocio difuso hipertiroideo (afectacin ms frecuente) - Oftalmopata (Graves oftlmico) - Mixedema pretibial (raro) - Acropaquia Puede haber hipertiroidismo sin oftalmopata y oftalmopata sin hipertiroidismo.

Evoluciona en brotes que pueden ser nicos o recurrentes que son impredictibles

PATOGENIA DE LA EGB
a) HIPERTIROIDISMO - ANTICUERPOS (TSI o TSAb): estimuladores potentes y mantenidos del receptor de TSH. - Otros Acs pueden estimula el crecimiento tiroideo (TGI)

b ) OFTALMOPATIA Y MIXEDEMA - ACS estimuladores del crecimiento de fibroblastos y antimsculo extrnseco del ojo (son los TSI?) Producen miopata en rectos oculares, favorecen la multiplicacin de fibroblastos y estimulan la produccin de glicosaminoglicanos y otras proteinas que aumentan el edema retrobulbar y del tejido celular subcutneo produciendo el mixedema pretibial

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008 Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

 Enfermedad de Graves
Representa el 50 a 80% de las causas de hipertiroidismo
Hipertiroidismo, oftamopata, mixedema pretibial

2% de las mujeres 10:1 20-50 aos HLA-DR3 y CTLA-4 Monocigotos: 20-30%

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FISIOPATOLOGIA DE LA ENF. GRAVES

Desencadenantes
(tabaco, estrs,virus)

Base gentica
HLA DR3 TNF, interfern

Presentacin HLA ll en cels foliculares junto a ag del receptor de TSH

TSH

T4 T3

Activacin de T helper (CD4) produccin de IL2

Produccin de TSI por linfocitos B

Patogenia.
Factores ambientales
Alta ingesta de yodo Estrs, TABAQUISMO: oftalmopata Frecuente en el postparto

Factores inmunolgicos.
TSI: tiroides, mdula sea y ganglios linfticos 80% Ab anti TPO 15% desarrollan hipotiroidismo

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Anatoma Patolgica (EGB)

Tiroides: Clulas foliculares hipertrficas e hiperplsicas (1) Infiltrado de linfocitos (acmulos linfoides) Vascularizacin rica (3) Ojos: Msculos: edema, infiltracin linfocitaria y fibroblastos (pseudotumor) Edema con glicosaminoglicanos Aumento del volumen retoocular con proptosis, alteracin del drenaje venoso y compresin del nervio optico Piel: Fibras colgenas fragmentadas con acido hialurnico y edema. Infiltracin linfocitaria

(1)

(3)

CLINICA DE LA EGB
Aspecto Bocio difuso. Mirada brillante y exaltada. Piel: Caliente y sudorosa Pelo fino, uas frgiles A veces mixedema pretibial Sistema nervioso Irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional. Insomnio Reflejos vivos y cortos Temblor fino distal Menor concentracin y memoria

CLINICA DE LA EGB
Cardiovascular Taquicardia y arritmia. Aumento contractilidad y V expulsin Soplo sistlico hiperquintico Puede haber hipertensin sistlica e insuficiencia cardiaca Frecuente Angor o IAM Musculos Miopata proximal con debilidad Puede haber parlisis muscular peridica por hipopotasemia

Respiratorio Hiperventilacin y disnea con ejercicio Menor capacidad vital

Metabolismo Prdida de peso a pesar de haber aumento del apetito. Aumenta el gasto y el consumo de O2. Puede haber hiperglucemia e Hipocolesterolemia (aumentan los receptores de LDL) Proteolisis. Prdida de masa muscular

CLINICA DE LA ENF GRAVES

Gastointestinal Diarreas por aumento de la motilidad intestinal. A veces esteatorrea y menor absorcin nutrientes
Hematolgico Anemia. A veces perniciosa Dficit de Fe, B12, folatos Linfadenopata y esplenomegalia a veces seo Osteoporosis cortical y trabecular (aumenta actividad osteoclastos) Hipercalcemia ocasional con disminucin de niveles de PTH y Vit D

Hormonal - En la mujer: Alteraciones menstruales: Anovulacin por disminucin de estrgenos libres al aumentar los niveles de SHBG. - En el hombre disminuye la libido y la potencia. Disminucin del recuento espermtico. Puede haber ginecomastia

Inspeccin general

Estado hipermetablico. Aumento actividad - adrenrgica. Fatiga, nerviosismo, ansiedad. Perdida excesiva de peso: 15% menos de peso habitual. Intolerancia al calor y sudoracin excesiva.

Hipertiroidismo Aptico
Ancianos Depresin, bocio pequeo, aletargamiento, sin cambios oculares, debilidad muscular, prdida de peso. Fibrilacin auricular, miopata, empeoramiento de enfermedad cardiovascular T4 periodicamente?

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003

HIPERACTIVIDAD SIMPTICA
Retraccin palpebral Apertura palpebral ancha Ptosis palpebral Expresin de susto o admiracin Parpadeo infrecuente Ausencia de arrugas en frente al mirar arriba

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OFTALMOPATIA DE GRAVES (OG)

Irritacin conjuntival (arenilla o quemosis)
Edema parpebral (1) Retraccin espstica del prpado superior Signo de Graffe positivo (mirada abajo) (2) Exoftalmos (proptosis) Paresia o parlisis de rectos oculares Produce diplopia. Signo de Moebius (no convergencia ocular) Glaucoma Oftalmopata maligna: - Edema macular o papilar - Compresin nervio ocular con prdida de agudeza visual 1) 2)

OFTALMOPATIA DE GRAVES.

Limitacin en la elevacin del ojo izquierdo por paresia del recto inferior

Afectacin ms avanzada por retraccin y fibrosis del recto inferior derecho

Engrosamiento fusiforme de rectos internos. Exoftalmos (TAC y RM)

ESTADIOS DE LA OG

0 :No sntomas Exoftalmos 1: Signos sin sntomas edemas. Retraccin parpebral proptosis < 22 mm 2: Signos y sntomas de partes blandas 3: Proptosis > 22 mm 4: Afectacin muscular 5: Afectacin corneal 6: Afectacin nervio ptico

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Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

Oftalmopatia por Graves.

10% Tirotoxicosis sin Graves Exoftalmo Proptosis: crecimiento de musc extraocular hiperactividad simptica de musc elevador del prpado Quemosis, hiperemia conjuntival, lceras corneales. Diplopia: fibrosis muscular Ceguera
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Cambios de la orbita
Diplopia Incapacidad para mantener ojos en convergencia Limitacin de movimientos oculares especialmente hacia arriba Visin borrosa por deficiencia en la acomodacin Edema del contenido de la rbita y los prpados Quemosis, hiperemia y ulceracin corneal Ojos irritados y dolor ocular
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OFTALMOPATA
Tratamiento
Glucocoticoides: prednisona 40-80 mg/da + ciclosporina. Metilprednisolona: 1 gr/da x 1 sem Descompresin orbital

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Situaciones clnicas especiales

Tormenta tiroidea: Fallo cardiaco, fiebre, psicosis, confusin coma. En personas mayores o mal preparadas para yodo o ciruga Tirotoxicosis y embarazo: Empeora en primer trimestre y mejora en el tercero. Favorece abortos o malformaciones fetales

Graves neonatal: En fetos de madres hipertiroideas (paso de Acs). Malnutridos insuficiencia cardiaca, bocio, proptosis
Tirotoxicosis postparto Tirotoxicosis apatica: Manifestaciones cardiacas con adinamia y miopata. En personas mayores Evolucin: Brotes autolimitados e impredictibles Recada (40 a 60%) sobre todo antes de los 6 meses de haber retirado el tratamiento por buen control. Dudoso valor predictor medir niveles de TSI en plasma

DIAGNOSTICO DE LA EGB

- TSH inhibida: < 0.5 mU/l - T4 libre elevada ( > 1.8 ng/ml) - T3 total y libre elevadas ( > 120 ng/ml y 10 pg/ml) - Acs antitiroideos: TSI valor diagnostico en caso de oftalmopata aislada o para predecir recadas TPO: sugiere tiroiditis poco valor - Gammagrafa: Puede evitarse si hay signos claros de enf de Graves (oftalmopata y bocio difuso)
- Hipertiroidismo subclnico: TSH inhibida, con T4 y T3 normales. No sntomas. Es suficiente para el diagnstico determinar slo los niveles de TSH y T4 libre

TRATAMIENTO DE LA EGB
A) Medico Indicaciones: Primer brote hasta control (12 18 meses). Preparacin para la ciruga o yodo. Embarazo (dosis mnima riesgo de hipotiroidismo fetal) Frmacos: - Tionamidas: carbimazol, metimazol o propiltiouracilo. Dosis: Ataque: 20-40 mg/da (valorar segn la intensidad). Mantenimiento:10-15 mg/da Toxicidad: Alergia. Agranulocitosis. Trombocitopenia - Betabloqueantes: Disminuye sntoma catecolaminrgicos y frecuencia cardiaca. Contraindicado en caso de asma. Sumial Dosis: 20 a 80 mg cada 6 u 8 hs. - Yodo. Bloquea la liberacin de HT (tormenta tiroidea). Efecto transitorio. - Corticoides: Bloquean conversin T4 a T3 Indicacin: Tiroiditis o amiodarona

ANTITIROIDEOS 30-40% remisin despus de 18-24 meses. Reduccin de niveles de Ab PFT (T4): 3-4 semanas AC Warfarina: FA - bloqueadores: Propranolol:20-40 mg /6-8 hrs.

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Efectos adversos de los antitiroideos Menores

Reacciones piel 4-6% Artralgias 1-5% Gastrointestinales 1-5% Sialoadenitis (raro) Alt del gusto

Mayores.
Poliartritis 1-2% Vasculitis ANCA Agranulocitosis 0.1-0.5% Otros trastornos hematolgicos Hepatitis 0.1-0.2% Colestsis Hipoprotrombinemia Hipoglicemia pancreatitis

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

TRATAMIENTO DE LA EGB
Radioiodo: - Indicacin: Recadas tras tratamiento mdico. - Contraindicacin de ciruga. - Reduce el tamao del bocio. - Dosis nica segn tamao de bocio (14-160 Cu/gr) o fija (8-15 mCU). Debe repetirse la dosis en caso de persistir el hipertiroidismo - Efectos secundarios: Hipotiroidismo (40-80%). - Contraindicacin: Embarazo (anticonceptivo 6 meses)

Ciruga: Tiroidectoma casi total. Indicacin: Personas jvenes, gran bocio y oftalmopata severa. Preferencia del paciente Complicaciones: Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo. Parlisis del recurrente (transitoria o definitiva)

YODO RADIOACTIVO
Riesgo de crisis tirotoxicosis: tx anti tiroideo por 1 mes Exacerba oftalmopata de Graves *fumadores: glucocorticoides (prednisona 40 mg/da) Ablacin/eutiroidismo?: la mayora hipotiroidismo: 510 aos Cooper Hipertiroidismo: 2-3 meses DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205 2 dosis 6 meses despus Riesgo hipotiroidismo: 1020% 1 ao, despus 5% al ao PFT anual CI: embarazo y lactancia

CIRUGA: tiroidectoma subtotal

Jvenes, bocio grande Complicaciones: Hemorragia Dao nervio larngeo recurrente Hipocalcemia transitoria:25% vs. Hipoparatiroidismo

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Antitiroideos y bloqueadores
MMI: asociado a malformaciones congnitas (aplasia cutis, atresia de coanas) PTU: menos secrecin en leche materna bloqueadores: retardo en crecimiento intrauterino, trabajo de p. prolongado, bradicardia neonatal, hipotensin, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia.

Ciruga: 2 trimestre

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TORMENTA TIROIDEA
Mortalidad del 20%-50% Hiperpirexia, diaforesis Taquicardia sinusal (>140/min), fibrilacin auricular, CHF Alteracin mentales (agitacin, labilidad emocional,, corea, delirium, convulsiones, coma): encefalopata metablica Vmito y diarrea Abdomen agudo (obstruccin intestinal) Infeccin o sepsis Hiperglicemia Leucocitosis Hipercalcemia DHL, AST, ALT, BT: disfuncin heptica Cortisol aumentado por estrs

McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

Precipitantes Infeccion (mas comn) Ciruga (Tiroidea o no) Terapia con 131I Medios de contrste yodado Ingesta de grandes cantidades de yodo Suspencin de medicamentos antitiroideos Tratamiento con amiodarona Ingestin de cantidades excesivas de hormonas tiroideas exogenas Cetoacidosis diabtica Toxemia del embarazo Parto o estado postparto Estrs emocional severo Mania (Crisis maniaca aguda) TEP, EVC, IAM Trauma agudo (No necesariamente severo) Palpacin McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 vigorosa de la glandula tiroides
Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

DIAGNSTICO
NO DEBE RETRASARSE EL MANEJO PARA OBTENCION DE PFT. TSH suprimida T3 elevada, T4 nl: 2-5% Hiperbilirrubinemia, anemia microctica, PFH alteradas, trombocitopenia, hipocolesterolemia

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Disminuir la produccin y secrecin tiroidea

Propiltiouracilo ID:600-1000mg. 200-250mg/4 hrs Metimazol 20 mg/4hrs Litio: inhibe liberacin de H preformadas: 300 mg/6 hrs (1mEq/lt)
Preparaciones yodadas (Wolff Chaikoff)
Solucin de lugol (30 gotas diarias en 3 o 4 dosis divididas) o una solucin de yoduro de potasio 8 gotas cada 6 horas. 1 hora despus de las tionamidas Agentes contrastados radiogrficos lipid-soluble como ipodato de sodio o acido iopanoico Dosis inicial de 2g IV seguidos de 1g IV diario.
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Inhibicin de la accin perifrica de hormonas tiroideas

Propanolol
80-120mg cada 6 horas puede usar IV u oral. Para IV dar un bolo de 0.5-1mg en 10 minutos con monitoreo cardiaco seguido de 1-3mg iv en 10 min cada varias horas. En altas dosis inhibe conversin de T4 a T3, Esmolol se usan de forma continua en infusin iv con bolo inicial de 0.25-0.5mg/kg en 10 min seguido de una infusin iv de 0.05-0.1 mg/kg/min.
McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

Reversin de los trastornos sistmicos

Hiperpirexia (paracetamol)
NO ASA (incrementa niveles libres de HT)

Restitucin de liquido con sol salina isotnica Tratar la arritmia que se presente.
(adenosina o marcapasos) FA (anti coagulacin )

Puede manifestarse como insuficiencia adrenal

Glucocorticoides :
Hidrocortisona 300mg iv dosis inicial 100mg cada 8 por varios dias . Las dosis altas de glucocorticoides inhiben la liberacin de hormonas tiroideas de la glndula y la conversin de t4 en t3.
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TRATAMIENTO DE LA Oftalmopata de Graves

a) Oftalmopata leve: - Dejar el tabaco. Lgrimas artificiales - Diurticos. Elevar la cabecera de la cama b) Oftalmopata severa (segn gravedad y respuesta) Glucocorticoides: Eficaz precozmente en la fase aguda. Dosis: Oral: Prednisona 60-80 mg/da/14 das luego bajar la dosis. Puede haber rebote. IV: Ms efectivo. 0.5 g/semana/6 semanas seguido de 0,25 g/semana/6 semanas Radiacin orbita: 200 rads en 2 semanas Mejora el edema, poco el exoftalmos Ciruga: Descompresin orbitaria cuando hay deterioro de la visin o exoftalmos severo. Tarsorrafia. Ciruga muscular (diplopia)

Otros hipertiroidismos
Adenoma txico reas deficientes de yodo Mas comn en mujeres Suele ser Ndulo de funcionamiento autnomo Mutacin somtica: del gen Gs Mutacin receptor de TSH : activacin constitutiva de Adenilato ciclasa Clnica Hipertiroidismo sin oftalmopata Diagnstico: Ndulo caliente en la gammagrafa Tratamiento Ciruga o radioiodo (20 mCU) tras normalizar las HT con frmacos

Otros hipertiroidismos
Bocio multinodular txico. Sinnimo: Enfermedad de Plumer
Epidemiologia. 12% de los adultos Mas frecuente en mujeres La prevalencia aumenta con la edad Ocurren en regiones con dficit de yodo Patogenia. Respuesta hiperplasica a factores de crecimiento y citocinas Mutaciones gnicas 4 a 17% albergan carcinomas Autonoma funcional La exposicion a yodo o medios de contraste puede exacerbar la crisis

Clnica Hipertiroidismo sin oftalmopata

Tratamiento: Ciruga o radioiodo (20 mCU) tras control de HT con frmacos

Tiroiditis
Tiroiditis De Hashimoto Infiltracin linfoctica crnica 90% Ab anti TPO. 20-50% Ab anti Tg. Causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio sin def de yodo. Hashi tirotoxicosis.
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003

 TIROIDITIS POR AMIODARONA TIROIDITIS INFECCIOSA

Bacterias Hongos, micobacterias o parsitos. Fiebre, disfagia y disfona

20%: hipotiroidismo en regiones sin def. de yodo, antecedente de autoinmunidad

23%:hipertiroidismo >deficiencia de yodo

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003

BOCIO TXICO MULTINODULAR ENFERMEDAD DE PLUMMERS Epidemiologia.

12% de los adultos Mas frecuente en mujeres La prevalencia aumenta con la edad Ocurren en regiones con dficit de yodo

Patogenia.
Respuesta hiperplasica a factores de crecimiento y citocinas Mutaciones gnicas 4 a 17% albergan carcinomas Autonoma funcional La exposicion a yodo o medios de contraste puede exacerbar la crisis

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

ADENOMA TXICO
Epidemiologia. reas deficientes de yodo Mas comn en mujeres Patognesis Ndulo de funcionamiento autnomo Mutacin somtica: del gen Gs TSH-R: activacin constitutiva de Adenilato ciclasa La tirotoxicosis suele ser leve.

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459