Trastornos Hipertensivos en El Embarazo

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
JESSICA RIVERA LAURA CORREA CARLOS BUSTILLO GINECOLOGA ROTACIN A-5 UNIVERSIDAD DEL SIN ELAS BECHARA ZAINM SECCIONAL CARTAGENA
PRECLAMPSIA
Atencin Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
La hipertensin en el embarazo como causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal
Complicacin medica ms frecuente. Relacin entre hipertensin estado nutricional previo
Hipertensin nica caracteristica comnentre los trastornos, 5-15% asociado a proteinuria

FISIOPATOLOGA
Semana 10-16 primera etapa de migracin trofoblstica
Semana 16-22 segunda etapa de migracin trofoblstica
Las arterias espirales y utero-placentarias tienen rica inervacin drenergica
En la preeclampsia persiste esta inervasin
Niveles de norepinefrina 5 veces ms altos en pctes con preeclampsia
Norepinefrina inhibe produccin de Pg12 sin afectar produccin de TxA2
La placenta tiene receptores adrenergicos (Pueden ser estimulados por norepinefrina); Estos estimulan produccin de progesterona placentaria
DISFUNCIN ENDOTELIAL
Endotelio: Barrera mecanica entre medio vascularespacio intersticial
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Pg12: vasodilatado ra TxA2: vasocontrict ora; se rompe el equilibrio a favor del TXA2
Endotelio y organos blancos ms sensitivos en el embarazo por activacion cascada de Atencin Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar inflamacin Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
Vasocontriccin Aumento agregacin plaquetaria Activacin de la coagulacin
xido ntrico (NO) Gas hidro y

liposoluble
*Monofosfato cclico 7 de guanidina
Sintetizado aa Larginina por accin NOS=xido ntrico sintetasa
NO activa guanidil ciclasa
Cataliza produccin de GMPc* relajacin musculatura lisa
En el embarazo, NOS 4 veces aumentada (animalesexperimento) infusin de inhibidor del NOS HTA
*CID: Coagulacin intravascular Atencin Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar diseminada Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
DEFINICIN
La Preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus de la semana 20 del embarazo. Se suele acompaar de edemas pero no es necesaria la presencia de stos para ser diagnosticada. Se pueden tratar los sntomas, pero slo se cura con la finalizacin del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto
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EPIDEMIOLOGA

Complica 1/10 embarazos Incidencia del 7% total de embarazos
Complican del 5-7% de todos los embarazos

En Colombia, segn en informacin del DANE, la PREECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con ms del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor.
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CLASIFICACIN
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Hipertensin
Valores que no exceden 160/110
Proteinuria
Concentracin de protena >300 mg en orina de 24hrs.
Edema
Se presenta de forma precoz, por un aumento de peso exagerado.
Cefalea, visin borrosa, dolor abdominal o alteraciones en pruebas de laboratorio
Otros sntomas Heptico
Nauseas, vmitos, dolor epigstrico y pocas veces ictericia
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EXAMEN FSICO
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DATOS DE LABORATORIO
Sirven para diferenciar la preeclampsia de la HTA crnica y la transitoria.

BUN
Creatinina >1,5mg%
Calcio <12mg/dl en 24 hrs
Transaminasas sricas elevadas

Acido rico 24-28 : 3.02 y 4,03mg/dl 3740: 4.4 y 5,28mg/dl
Elevacin hemoglobinemia y hematocrito
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades, incluida la hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, trastornos de vescula biliar y pncreas, patologas inmunolgicas o del colgeno (sndrome antifosfolpido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, ms all de 20 semanas de gestacin.
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PLAN TERAPUTICO
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PLAN TERAPUTICO
Manejo de paciente ambulatorio.
De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patologa hospitalaria, pero en algunos casos muy especficos se podra esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificacin.
Manejo farmacolgico.
En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pre trmino se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pre trmino con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduracin pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestacin con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con intervalo de 24 horas ente ellos. Por ltimo la recomendacin en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesrea solo por razones obsttricas
PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA LEVE
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PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA SEVERA

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Los objetivos del tratamiento son: 1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condicin fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalizacin del embarazo. 2. Controlar la hipertensin arterial. 3. Prevenir las convulsiones.
4. Tratar la repercusin de la hipertensin arterial sobre rganos blancos: isquemia y hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar heptica, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocrdica.
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La terminacin del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestacin lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.
Plan teraputico Preeclampsia Severa
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El uso de drogas para el control de la presin arterial deber contemplar: la inocuidad del frmaco para el feto, mantener el flujo sanguneo teroplacentario, cerebral y renal; evitando la cada brusca de los valores hipertensivos inciales, los valores tensinales sistlicos menores de 140-150 mmHg y los diastlicos por debajo de 90 mmHg.
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ECLAMPSIA
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ECLAMPSIA
Episodios nuevos de convulsiones durante el embarazo o posterior al parto.
Cuadros mas graves de la patologa obsttrica. Tasas de 1 en 2000 a 1 en 3000 partos en el mundo occidental.
La patogenia permanece discutible y se atribuye a coagulopata y la deposicin de fibrina.

Vasoconstriccin es muy selectiva y la vasoconstriccin cerebral puede ocurrir cuando la vasoconstriccin perifrica es menos evidente.
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CUADRO CLINICO
Cuadro de convulsiones y coma
Tres fases, seguido de coma
Fase de invasin (< 30 segundos)
Fase de contraccin clnica (15 a 20 segundos)
Fase de contracciones clnicas (> 2 min)
Fase de coma (Al cesar la convulsin)
ECLAMPSIA SEGN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLGICO

Eclampsia Tpica Eclampsia Complicada Eclampsia Atpica
- Uno o dos episodios de convulsiones tnico clnicos. - Embarazo >24 semanas. - No hay relajacin de esfnteres. - No hay signos neurolgicos de focalizacin. - Fondo de ojo: edema generalizado de la retina.
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- Eclampsia de segundo trimestre (antes de la semana 24). -Eclampsia tarda post-parto. - Aparicin sbita sin signos de inminencia.
- Edema cerebral - Hipertensin endocraneana. - Coma prolongado - Signos de lateralizacin neurolgica. - Signos menngeos. - Babinski +
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Hemorragia subaracnoidea Neurocisticercosis
Encefalopatia Hipertensiva
Neurosis conversiva
Epilepsia
DX DIFERENCIAL
Hiponatremia
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TRATAMIENTO
Soporte vital (va area, constantes, va intravenosa...)

Oxigeno hmedo por mascara nasal, a 6 L/min Estabilizar la tensin arterial: Nifedipina sublingual cada 40 min hasta alcanzar una TAM de 100 mmHg. Se puede usar captopril sublingual o nitroprusiato de sodio.
Tratamiento anticonvulsivante con SO4Mg (4-6 g iv en 5-20 mm., y 1,5-2g/hora de mantenimiento para prevenir nuevas convulsiones, ajustando los niveles a 4,8-9,6 mg/dL de magnesemia, siendo necesario mantener los controles clnicos continuados.
Acabar la gestacin en cuanto la situacin clnica materna est estabilizada y lo permita.
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SNDROME DE HELLP
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SNDROME DE HELLP
El nombre viene del acrnimo compuesto por la abreviacin en ingles de los signos que lo caracterizan: hemlisis (HE) elevacin de los enzimas hepticos (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP).
Sndrome grave de comienzo insidioso
Forma temprana de la preclampsia severa

Suele presentarse en un gestante antes de las 36 semanas Mayor frecuencia en mujeres de raza blanca Incidencia de un 2 al 12% Incidencia mayor en multparas
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CUADRO CLINICO
Epigastralgia, nauseas, vmitos en 30-90%
Al examen fsico: Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho (80% de los casos). Edema o aumento de peso reciente (60% de los casos). Hipertensin arterial es grave en un 50%, pero leve en un 30% e inexistente en un 20%.
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DIAGNOSTICO
HEMOLISIS Bilirrubinas LDH Equistocitos o equinocitos > 1,2 mg/100cc > 600 UI ENZIMAS HEPATICAS Transaminasas LDH Plaquetas < 100.000/ML GOT > 70 UI > 600 UI
Clasificacin de acuerdo al recuento de plaquetas Clase I Clase II Clase III

< 50.000/ml 51.000 100.000/ml 100.001 150.000/ml
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis
Gastroenteritis Litiasis Biliar Litiasis Renal Pielonegritis Ulcera Gastrica
PTI
Sindrome Uremico Hemolitico Glomerulonefritis Aguda Encefalopatia Apendicitis Brote de LES
Trombocitopenia Idiopatica
Higado Graso del Embarazo
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TRATAMIENTO
La prioridad es asegurar y estabilizar la condicin materna particularmente las anomalas de las coagulacin.
El mismo manejo de la preeclampsia severa. SIBAI recomienda dosis de carga de sulfato de magnesio de 6 gr y dosis de mantenimiento de 2gr/hora. Labetalol 20-40 mg I.V 15 min/hora (max: 220 mg). Nifedipina 10-20 mg V.O. 30 min/hora (max: 50 mg).
Transfusin de plaquetas si el recuento es < 40.000
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

La hipertensin en el embarazo como causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal

Complicacin medica ms frecuente. Relacin entre hipertensin estado nutricional previo

Hipertensin nica caracteristica comnentre los trastornos, 5-15% asociado a proteinuria

Semana 10-16 primera etapa de migracin trofoblstica

Semana 16-22 segunda etapa de migracin trofoblstica

Las arterias espirales y utero-placentarias tienen rica inervacin drenergica

En la preeclampsia persiste esta inervasin

Niveles de norepinefrina 5 veces ms altos en pctes con preeclampsia

Norepinefrina inhibe produccin de Pg12 sin afectar produccin de TxA2

Vasocontriccin Aumento agregacin plaquetaria Activacin de la coagulacin

xido ntrico (NO) Gas hidro y

*Monofosfato cclico 7 de guanidina

Sintetizado aa Larginina por accin NOS=xido ntrico sintetasa

NO activa guanidil ciclasa

Cataliza produccin de GMPc* relajacin musculatura lisa

Complica 1/10 embarazos Incidencia del 7% total de embarazos

Complican del 5-7% de todos los embarazos

Cefalea, visin borrosa, dolor abdominal o alteraciones en pruebas de laboratorio

Otros sntomas Heptico

Nauseas, vmitos, dolor epigstrico y pocas veces ictericia

Sirven para diferenciar la preeclampsia de la HTA crnica y la transitoria.

Transaminasas sricas elevadas

Manejo de paciente ambulatorio.

PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA LEVE

PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA SEVERA

PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA SEVERA

Plan teraputico Preeclampsia Severa

PLAN TERAPUTICO PREECLAMPSIA SEVERA

La patogenia permanece discutible y se atribuye a coagulopata y la deposicin de fibrina.

Cuadro de convulsiones y coma

Tres fases, seguido de coma

Fase de invasin (< 30 segundos)

Fase de contraccin clnica (15 a 20 segundos)

Fase de contracciones clnicas (> 2 min)

Fase de coma (Al cesar la convulsin)

ECLAMPSIA SEGN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLGICO

Soporte vital (va area, constantes, va intravenosa...)

Forma temprana de la preclampsia severa

Clasificacin de acuerdo al recuento de plaquetas Clase I Clase II Clase III

< 50.000/ml 51.000 100.000/ml 100.001 150.000/ml

Higado Graso del Embarazo

Transfusin de plaquetas si el recuento es < 40.000

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