Curso Epilepsia del Lbulo Frontal Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Lima, Per

Octubre 2013

Evaluacin Neuropsicolgica Transquirrgica y Resonancia Magntica funcional (RMf) en la Epilepsia Frontal

Neuropsicloga Alma Rosa Martnez Rosas
npsicmtz@gmail.com

Epilepsia Frontal
La epilepsia del lbulo frontal es probablemente el mayor subgrupo dentro de las epilepsias parciales extratemporales y representa un 2030% de todas las epilepsias parciales. Su incidencia real no se conoce pero las aportaciones de los programas de ciruga de la epilepsia refieren que son las segundas en frecuencia (despus de las epilepsias temporales), y que representan el 30% de todos los procesos quirrgicos.

Epilepsia Frontal
Epilepsia del lbulo frontal, o FLE, es un trastorno neurolgico es el segundo tipo ms comn de epilepsia despus de epilepsia del lbulo temporal. Los sntomas y las manifestaciones clnicas de epilepsia del lbulo frontal pueden variar en funcin de que se ve afectada rea especfica del lbulo frontal

Epilepsia Frontal
La epilepsia puede manifestarse de distintas formas segn el lugar del cerebro donde se produce la actividad ictal. Si la alteracin elctrica est ubicada en el lbulo frontal, temporal, parietal u occipital,el nombre de la epilepsia, en consecuencia, ser epilepsia del lbulo frontal, temporal, parietal u occipital, respectivamente.

Factores que afectan el funcionamiento cognitivo

Etiologa Edad de inicio de la epilepsia Evolucin de la enfermedad Frecuencia de las crisis Tipo de crisis Frmacos antiepilpticos Epilepsia temporal izquierda/ epilepsia temporal derecha Esclerosis mesial vs otra patologa
Pitkanen y Sutula (2002)

MAPEO CEREBRAL INTRAOPERATORIO

El mapeo cerebral intraoperatorio es una tcnica que permite la identificacin y preservacin de corteza funcional (movimiento, lenguaje, sensibilidad) durante la reseccin de lesiones en reas elocuentes.

Localizacin de reas elocuentes

La identificacin de reas elocuentes y su relacin con la lesin pueden efectuarse de dos formas: pre e intraquirrgicamente.

1. Nivel Prequirrgico a) En forma directa con la implantacin de una grilla con electrodos das antes de la ciruga propiamente dicha para luego relacionar los resultados de la estimulacin de cada electrodo, su respuesta clnica con la anatoma del rea en estudio.

Localizacin de reas elocuentes

b) En forma indirecta o radiolgica, se basa en la visualizacin de la corteza elocuente, utilizando modernas tcnicas de neuroimgen: Resonancia Magntica funcional (RMf), Tomografa por Emisin de Positrones (PET).

Localizacin de reas elocuentes

2. Mapeo Cerebral Intraoperatorio Estimulacin cortical que implica la activacin de reas elocuentes utilizando corrientes elctricas mientras el paciente responde a estmulos o tareas.

Localizacin de reas elocuentes

Las tcnicas de localizacin intraoperatoria son el estndar de oro con las cuales son comparados todos los mtodos prequirrgicos de localizacin funcional.

Aplicaciones clnicas de la RMf en Neurociruga

IMAGEN
Ao 1971 1972
Invensin de la Tomografa Computada

Primer IRM
Primer IRM de una parte del cuerpo Invensin de EPI (scan de todo el cerebro en seg.)

1975

1977

Primer estudio de metabolismo cerebral, PET

NEUROIMAGEN: PET
Ao

IMAGEN ESTRUCTURAL: IRM

HILAL Primer estudio clnico de IRM

1981

PETERSON/ FOX POSNER/ RAICHLE

1984

RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL: RMf

Ao

Blood Oxigen Dependent signal

1990

BELLIVEAU Mapa de la corteza visual humana: RMf

1992

Tipos de Imgenes Funcionales

PET SPECT RMf

Utilidad Clnica de la Resonancia Magntica funcional (RMf)

Qu es la RMf?
RMf Es una tcnica que investiga la actividad neuronal a travs de los cambios que hay en el flujo sanguneo cerebral cuando se responde a un estmulo

Sus resultados se basan en el denominado efecto BOLD (Blood Oxigenation Level Dependency) (Ogawa y cols., 1993), que permite visualizar e identificar reas de incremento metablico basndonos en el consumo neuronal de oxgeno, in vivo y de forma no invasiva.

Principios de la RMf
blood flow BOLD contrast blood volume

oxygen utilization

Efecto BOLD
Blood Oxygenation Level Dependent
flujo y volumen de sangre Hb reducida seal

equilibrio Hbr/HbO2 exceso HbO2

oxihemoglobina desoxihemoglobina

Principios de la RMf

Cmo se realiza un estudio de RMf?

Estmulo

Aplicacin del paradigma Estacin de trabajo

Pre-Mapeo Cerebral

Postprocesamiento de la imagen

Procedimiento para RMf

Regin de Inters

Adiestramiento

Adquisicin de los datos

Cortes de 3mm

Adquisicin de secuencia T2

Aplicacin del Paradigma

Secuencia del paradigma: activacin/reposo Task Rest Rest Task Rest

Seal MRI de la activacin funcional con la tarea:SEAL ACTIVA

Signal que no correlaciona con la tarea: SEAL INACTIVA

TIME

Batera de RMf para el mapeo de funciones sensitivas, motoras y de lenguaje

Estmulo

Categora
Motor Sensorial Lenguaje Lenguaje Lenguaje Auditivo Visual

Descripcin
Mover dedos Brocha en dedos Evocar palabras Leer textos Escuchar textos Escuchar tonos Estmulos visuales

reas activadas
Corteza primaria motora y sensorial Corteza sensorial Wernicke y Broca Broca Bilateral frontal, temporal Wernicke bilateral Primaria auditiva bilateral Visual primaria bilatearal

SENSITIVO

MOTOR

LENGUJAE EXPRESIVO

COMPRENSION

VISUAL

CGPo

CGPr

CGO

CGTs Gfi GTm

Cc

Paradigmas de Estimulacin
Estimulacin Visual Fluidez Verbal

Corteza calcarina

Area de Broca

Area de Wernicke

MOTOR CARA
reas de activacin funcional: corteza motora bilateral con activacin menor del HI y activacin en corteza postcentral derecha

MOTOR MANO reas de activacin funcional: corteza sensoriomotriz bilateral, de predominio derecho

MOTOR PIE reas de activacin funcional: efecto de desplazamiento de la corteza motora del pie hacia la corteza sensitiva en la porcin medial bilateral

Dominancia Hemisfrica del lenguaje

Dominancia Hemisfrica Izquierda

Dominancia Hemisfrica derecha

Annett M. Handedness and cerebral dominance: The right shift theory. J Neuropsych. 1998;10(4):459469.

Activacin de reas de Lenguaje

Left inferior frontal cortex Approx. location of Brocas area

Left superior temporal cortex Auditory cortex, Wernickes area

Corteza frontal inferior izq/Area de Broca

Corteza auditiva y rea de Wernicke

Corteza Temporal posterior y funcin nominativa

Area de Wernicke y memoria

Area de Wernicke y memoria

Paradigma: Denominacin. Conectividad funcional Broca-Wernicke

En el plano axial, se observa activacin a nivel de la corteza auditiva primaria derecha. As como, activacin bilateral, de predominio izquierdo en el rea de Wernicke , para la discriminacin audioverbal (comprensin de los sonidos del lenguaje). La activacin en la corteza parietoccipital izquierda est relacionada con la representacin visual de las palabras y de sus atributos sensoriales. El rea de Broca, tiene localizacin bilateral de predominio izquierdo, y su activacin est relacionada con la articulacin de palabras. D I

Giro temporal superior

Giro temporal medio Giro temporal inferior

Giro temporal medio

Giro frontal medio

Corteza calcarina

Corteza parahipocampla

Ncleo caudado

Giro frontal medio

Giro frontal inferior: Area de Broca

Giro temporal superior Giro parahipocampal

Paradigma de Denominacin. Las reas de activacin que se localizaron en la corteza temporal derecha para la funcin nominativa, no estn comprometidas con respecto de la localizacin de la lesin.

Corteza auditiva primaria: Reconocimiento general de los sonidos

Conectividad funcional Broca-Wernicke

Area de Broca: Planeacin del programa motor que da lugar a la articulacin Corteza temporal posterior: Acceso lxico. Asociacin palabraimagen. Corteza parietoccipital: Representacin visual de los conceptos y de sus atributos sensoriales.

Ej . P-E-I-N-E

Area de Wernicke: Comprensin de los sonidos del lenguaje Ej. qu objeto usamos para peinarnos?

Localizacin funcional de rea de Wernicke. Escucha silente de Palabras

Se identific activacin a nivel del rea de Wernicke bilateral, de predominio izquierdo. Se identificaron activaciones asociadas en la corteza insular derecha que est vinculada con automatismos de lenguaje, as como, con la produccin verbal; y a nivel de la corteza frontal izquierda (giro frontal superior y medio; corteza frontal medial) cngulo anterior y tlamo, relacionadas con el control atencional necesario para mantenerse en la tarea

1.Corteza auditiva primaria Recepcin de estmulos auditivos Corteza frontal (giro frontal superior y medio

2.Tlamo Centro de relevo de las vas sensoriales hacia la corteza

3.Area de Wernicke Discriminacin audioverbal

4.Corteza insular Automatismos del lenguaje y produccin verbal

5.Corteza motora Preparacin del programa motorarticulatorio

6. Cngulo anterior Regulacin de mecanismos atencionales para mantenerse en la tarea

Localizacin funcional del rea de Wernicke (paradigma: escucha silente de palabras). La decodificacin de los sonidos del lenguaje tiene representacin bilateral en el rea de Wernicke, de predominio izquierdo y su localizacin funcional no est comprometidas con respecto de la localizacin de la lesin.

Dominancia Hemisfrica del lenguaje. Fluencia Lxica.

Se identific activacin a nivel del rea de Broca bilateral, de predominio izquierdo.

Se identificaron activaciones asociadas en la corteza parietooccipital izquierda (va dorsal del lenguaje) corteza insular izquierda que est vinculada con la planificacin de la articulacin del lenguaje; as como, corteza del 2 giro frontal derecho y corteza frontal medial y tlamo bilateral bilateral (que forman parte del circuito frontosubcortical de mecanismos atencionales y ejecutivos para la programacin, bsqueda, mantenimiento y regulacin activa de la

1.Corteza frontal anterior. Control de los mecanismos atencionales y ejecutivos para la realizacin de la tarea.

4. Area de Broca Produccin del lenguaje

2. Corteza temporal medial Procesamiento semntico (recuperacin de palabras

3. Corteza motora Elaboracin del programa motorarticulatorio

4. Area de Broca Produccin del lenguaje

4. Cngulo anterior, corteza frontal anterior y tlamo Componentes del sistema corticosucortical para la bsqueda, control y mantenimiento en la tarea

Dominancia hemisfrica del lenguaje (paradigma: Fluencia Lxica). La dominancia hemisfrica del lenguaje tiene representacin izquierda con activacin principal en el rea de Broca izquierda.

Reconocimiento de Emociones
Se identificaron activaciones a nivel de la corteza temporoccipital derecha (relacionada con la integracin perceptual/conceptual de emociones) , amgdala bilateral (procesa el tono emocional y afectivo), de predominio izquierdo, y corteza del giro temporal inferior izquierdo. Se identificaron activaciones asociadas en la corteza frontal medial (cngulo anterior) y corteza frontal anterior bilateral y tlamo bilateral de predominio izquierdo (componentes del circuito corticosubcortical para la regulacin y control de respuestas afectivas).

Memoria Visoespacial
Se identific activacin a nivel de la corteza temporoccipital bilateral de predominio derecho y corteza intraparietal derecha (componentes funcionales del reconocimiento y codificacin de estmulos),as como, en la corteza parahipocampal izquierda (esencial para la formacin de los trazos de memoria).

Se encontraron activacin a nivel del tlamo izquierdo ,corteza insular derecha, cngulo anterior y corteza frontal anterior bilateral (componentes del sistema neurofuncional corticosubcortical para la correcta selectividad de la huella mnsica).

n = 170, sanos Rango Edad = 5-67 aos Domin manual = Diestros

Gaillard WD, Sachs BC, Whitnah JR, et al. Developmental aspects of language processing: fMRI of verbal fluency in children and adults. Hum Brain Mapp 2003; 18: 176-85

n = 50 (24H y 26M) sanos Edad x = 27 aos Domin manual = Zurdos

Zsaflasrki JP, Binder JR, Possing ET, McKiernan K, Ward BD, Hammeke TA (2008) Language Lateralization in Left handed and ambidiextrous people. fRMI data. Neurology; 59: 238-45

Hombre Diestro 25 aos de edad Escolaridad: Licenciatura Paradigma de estimulacin: FLUIDEZ SEMANTICA

LENGUAJE

Sujeto control, 30 aos, diestro Dominancia para el lenguaje: bilateral

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Tets de Wada

Lateralizacin del Lenguaje Mapeo Cerebral Intraoperatorio

MAPEO CEREBRAL INTRAOPERATORIO

PENDFIELD 1950 Mapeo Cortical Intraoperatorio

Lateralizacin del Lenguaje Mapeo Cerebral Intraoperatorio

Lateralizacin del Lenguaje Mapeo Cerebral Intraoperatorio

Lateralizacin del Lenguaje Mapeo Cerebral Intraoperatorio

Lateralizacin del Lenguaje Mapeo Cerebral Intraoperatorio

NO INVASIVO

RMf

Test de Wada

Mapeo intraoperatorio

Snodgrass JG, Vanderwart M. 1980. A standardized set of 260 pictures: norm for name agreement, image agreement, familiarity, and visual complexity. J Exp Psychol Hum Learn Mem. 6:174--215

VALIDACION DE MAPAS FUNCIONALES

Mapeo Intraoperatorio de Lenguaje
3 2 1

Localizacin Lesional: Area de Broca Localizacin funcionalarea de Broca

Conclusiones
La reseccin de lesiones cerebrales localizadas en reas elocuentes implica un formidable desafo en cuanto a lograr el objetivo sin ocasionar dficits neurolgicos.

Conclusiones
Una segunda razn para el uso de mapeo intraoperatorio es que la funcin no est limitada necesariamente a sectores corticales citoarquitectnicamente definidos: desde hace mucho tiempo se sabe, por ejemplo, que pueden lograrse respuestas motoras en sectores anteriores y posteriores a la cisura de Rolando.

Conclusiones
Hay varias razones para invertir tiempo quirrgico en tcnicas de localizacin. La primera es la gran variabilidad anatmica que existe entre diferentes pacientes en cuanto a la ubicacin de reas elocuentes, lo que se ve ms acentuado por la distorsin anatmica generada por la presencia de una lesin.