IRM. Mnica Caldern IRM.

Jaime Jaramillo 2013

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Peso 85 100 gr. (71% Agua, 13 % proteinas, 3-20% grasa). Dimensiones 14 18 cm de longitud. Cabeza, itsmo, cuerpo, cola

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Cabeza

Se relaciona hacia adelante con el estmago, el colon y el meso coln transverso. Por detrs se relaciona con el rin derecho, hilio renal y vena cava inferior
Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Cuerpo

Anterior, esta cubiertos por el estmago, el ligamento gastroclico y el colon transverso. la cara posterior se corresponde con el pilar izquierdo del diafragma, el rin izquierdo y su pedculo y con la cara anterior de la vena suprarrenal
Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Tronco celiaco y la arteria mesentrica superior.

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Vena esplnica Vena mesentrica superior La vena mesentrica inferior Vena porta

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Yuxtaaorticos Cabeza Linfatico Cuello Cola Paraaorticos

G. Esplenicos

Simptico

Nervio esplanicos mayores Nervio esplanico menor Nervio Vago

Parasimptico

EXOCRINA

ENDOCRINA

Enzimas tripsina, quimiotripsina carboxipeptidasa triaglicerol hidrolasa, el fosfolipasa A2.

Hormonas Insulina, Glucagn, Somatostatina Polipptido pancretico

Anatoma quirrgica del pncreas . Dr. Carlos Ocampo. Jefe de unidad ciruga general en el hospital Municipal C. Argerich de Buenos Aires.

Proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a rganos a distancia

Inflamacin aguda del pncreas ocasionada por la induccin de mediadores inflamatorios a la que se asocia con o sin complicaciones locales, asociado a la evidencia de litiasis vesicular o de la va biliar, elevacin de bilirrubina fosfatasa alcalina .

Pancreatitis aguda es una de las patologas mas frecuentes del tracto gastrointestinal mas frecuente. Incidencia 73.4 casos por 100000 habitantes. Costo 2.6 billones dolares anuales.

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

Necrosis Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda moderada Pancreatitis aguda grave Pancreatitis Aguda Critica. NO SI

Fallo orgnico NO Transitorio

Infeccin NO NO

SI SI

Persistente SI

NO SI

SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis

TEMPRANA

TARDA

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con presencia o no de dao orgnico. Inferior a 1 semana Respiratorio Cardiovascular Renal

Complicaciones locales Mayor a una semana Colecciones fluidos peripancreaticos. Necrosis pancretica estril o infectadas. Pseudoquistes.

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

Hipotensin
PAS inferior a 90 mm Hg PAB inferior a 40 mmHg Signos de hipoperfusion tisular Sat O2 venosa central < 70%

Fallo respiratorio
Pa O2 < 60mmHg basal

Fallo renal agudo

Creatinina basal por 2

PaO2/FIO2 < 300 mmhg

Oliguria < 0.5ml/kg/h * 12 horas

Complicacion Falla organica Comorbilida es locales des Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda moderadame nte severa Pancreatitis aguda severa NO SI NO Transitorio inferior a 48 horas SI persistente mayor a 48 horas NO SI

Mortalidad Baja Baja

SI

Mayor

Otras 9% Idioptica 20%

Biliar 35%

Alcohol 30%

Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Frmacos Neoplasia Vascular Gentica Inecciones

DIAGNOSTICO

SINTOMAS Y SIGNOS
1. DOLOR ABDOMINAL

Epigstrio y la regin periumbilical

Constante y sordo
Localiza en todo el hemiabdomen superior Empeora en decbito y en 50%

2. IRRADIADO A LA ESPALDA EN CINTURN

Sordo , tipo clico , o se encuentran en la regin inferior del abdomen NO es compatible con AP .

La intensidad y la localizacin del dolor NO se correlacionan con la gravedad .

3. NUSEAS Y LOS VMITOS

Presentes en 80% de los casos

Hipomotilidad gstrica y a la peritonitis qumica

Contenido Bilioso Vmito abundante de tipo gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.

4. FIEBRE
En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txico-inflamatorio, no infeccioso Salvo en los casos de colangitis asociada

SENSIBILIDAD DE SNTOMAS, SIGNOS Y ANTECEDENTES EN PANCREATITIS AGUDA SNTOMAS, SIGNOS

CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA http://www.sochinf.cl/documentos/consensos/pancreatitis.pdf

El diagnstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:

Ausencia de historia de alcoholismo crnico o de ingesta mayor y reciente de alcohol Ausencia de historia de ingesta de drogas o de enfermedad sistmica asociada u otras entidades. Historia de enfermedad litisica biliar Demostracin de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crnica, por imgenes diagnsticas

http://www.aibarra.org/Guias/5-10.htm

AMILASA

2 y 12 horas

Normalizarse en 2 a 5 das.

Valor tres veces por encima de lo normal (95%)

Normal ( alcohol y la hipertrigliceridemia)

Ms especifica LIPASA Permanece elevada por ms tiempo

CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA http://www.sochinf.cl/documentos/consensos/pancreatitis.pdf

CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA http://www.sochinf.cl/documentos/consensos/pancreatitis.pdf

DIAGNOTICO POR IMAGEN

ULTRASONIDO

DIAGNSTICO CLNICO DE PRESUNCIN NO ES CLARO

Se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis

Ayudar a establecer si la causa son clculos biliares

Debe establecerse un algoritmo de diagnstico diferencial

Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible JULIO ALBERTO NIETO, MD1, SAMUEL JESS RODRGUEZ, MD2

PANCREAS NORMAL

PANCREATITIS

NO contribuye al diagnstico RADIOGRAFIA Diagnstico diferencial(perforacin de vscera hueca y la obstruccin intestinal)

1. leo localizado en el yeyuno asa centinela 2. leo generalizado con niveles hidroareos 3. Distensin aislada del colon transverso signo del colon interrumpido 4. Distensin duodenal con niveles hidroareos

5. Pseudoquiste

SIGNO DEL COLON INTERRUMPIDO

BORRAMIENTO DEL PSOAS

TAC

Lquido glpancretico o peripancretico Necrosis grasa peripancretica Obliteracin de mrgenes de gndula

TAC CONTRASTE PROPOSITO RM Diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente las primeras48-72 h tras el ingreso hospitalario
Distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrosante.

Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible JULIO ALBERTO NIETO, MD1, SAMUEL JESS RODRGUEZ, MD2

PREDICTORES DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS

APACHE II

Correlacin entre puntaje APACHEII y mortalidad: 1) 0-9: 10% 2) 10-14: 15% 3) 15-19: 25%

4) 20- 24: 30%

5) 25-29: 48% 6) 30-34:75% 7) >35: >90%

CRITERIOS DE BALTAZAR

BALTAZAR A

BALTHAZAR B

(aumento de volumen)

BALTHAZAR C:

Irregular e inflamatorio)

BALTHAZAR D (coleccin intra o

peripancreatica)

BALTHAZAR E

(dos o mas coleccioes con o sin aire)

MANEJO INICIAL
Hidratacin agresiva 250 - 500 ml por hora de solucin cristaloide isotnica o lactato ringer (cardiovasculares , renales) Ms beneficioso durante el primer 12-24 h. Hipovolemia OBJETIVO : Hematocrito (demostrando hemodilucin )

BUN (aumentando la perfusin renal)

Mantener una creatinina normal durante el 1er da de hospitalizacin

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETROGRADA ENDOSCPICA Y ESFINTEROTOMA

Primeras 72 horas del comienzo del dolor en los casos de pancreatitis aguda.

a) Colangitis (primeras 24 horas)

b) Ictericia (bilirrubinas mayor de 3 mg/dl) c) Dilatacin significativa del coldoco.

ESFINTERETOMIA PANCREATICA Acceso del conducto pancretico:

Remover clculos Colocar prtesis en estenosis ductales Dolor en pancreatitis crnica Facilitar el drenaje transpapilar de un seudoquiste.

Esfinterotoma de la papila mayor con papiltomo convenciona

Wirsungrafa: conducto de Wirsung irregular, dilatado con reas de estenosis e imgenes de falta de relleno compatible con litiasis

Stent en el conducto pancretico.

CPRE EN PA
CPRE tempara no es necesario en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar

Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE en las 24 h del ingreso.

Despus de colocacin de stents en conducto pancretico los AINES deben ser utilizados para disminuir el riesgo de PA severa post-CPRE.

ROL DE LOS ANTIBIOTICOS

Deben administrarse antibiticos para una infeccin extrapancretico (colangitis , infecciones por catter adquiridos , bacteriemia , infecciones del tracto urinario , neumona )

2 . No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en los pacientes con PA grave

3 . No se recomienda el uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de la necrosis infectada.

4 . Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con cncer de pncreas

PAPEL DE LA CIRUGIA
PA leve con litiasis vesicular la colecistectoma se debe realizar antes del alta para evitar una recurrencia de AP

2 . PA biliar necrotizante se debe aplazar la colecistectoma hasta que desaparezca la inflamacin activa y colecciones de fluidos.