TCC Intro

Avaluaci i Metodologia en Adiccions
Cas Teresa Ferrer Girona Gener 2009

Antoni Tejero Psicleg Adjunt Unitat de Conductes Addictives Servei de Psiquiatria
Bases de Datos para Revisiones Biliogrficas y Formacin Continuada

Biblioteca Cochrane
Web Oficial del NIDA

Web Oficial de la Sociedad Espaola de Toxicomanas (SET): Trastornos Adictivos, Conductas Adictivas. Sociodrogalcohol (Adicciones) Drug and Alcohol Dependence Alcoholism Addiction Addictive Behaviours Pschology of Addictive Behaviours
American Journal of Psychiatry

Archives of General Psychiatry Journal of Abnormal Psychology Cerebral Cortex Neuropsychologia
Biology of Addictions
Nuevos Paradigmas Cientficos en la Psicologa de las Adicciones

Modelo Transterico: Etapas y Procesos en el cambio teraputico (Prochaska y DiClemente)
Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick)

Modelo de Prevencin de Recadas (A. Marlatt) Patologa Dual: Comorbilidad Psiquitrica (Kosten, OBrien, Rounsaville, McLellan, Weiss, Kleber)
From Barcelona to Pennsylvania Measuring Substance Abuse Patientss Problems in Planning and Self-Control
Drug Dependence Unit
Psychiatric Department Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Spain Treatment Research Center Psychiatric Department University of Pennsylvania Philadelphia-USA
Cerebral deficits in cocaineaddicted patients: A role in the vulnerability to relapse and in addiction?
Why STOP! often loses out to GO!
Anna Rose Childress, ARC, Philadelphia
Panel Presentation for the Symposium Self-control and losing control in addictions: studying the neuroscientific substrates.
Tabla 1.
Prevalencia de los trastornos de la personalidad

TOTAL HOMBRES MUJERES
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
F
28
%
37.8
F
21
%
38.9
F
7
%
35
ANTISOCIAL
LIMITE POR DEPENDENCIA HISTRIONICO NARCISISTA
13
17.6
11.1
35*
12.2
9.3
20
6 4
8.1 5.4
0 4
0 7.4
6.30 0
30* 0
RUEDA DEL CAMBIO

Remisin estable recada pre-contemplacin
contemplacin mantenimiento
preparado para la accin

Prochaska & DiClemente, 1986
accin
Estilo de vida libre de la adiccin de los terminadores
Mantenimiento
Accin
Recada
Contemplacin
Entra aqu
Estilo de vida adictiva de los precontempladores
Concepto de adiccin
DEFINICIN DEL SNDROME DE DEPENDENCIA SEGN LA CIE-10 (OMS)
Se trata de un patrn de fenmenos fisiolgicos, comportamentales y cognitivos en el que el consumo de una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad ms alta para un individuo que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un valor ms elevado. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas.
CICLO DE LAS ADICCIONES

Control de impulsos
Craving (dopamina) Conductas de aproximacin (exposicin)
Intoxicacin Abstinencia
Conductas de ejecucin
Obtencin del efecto (encefalinas)
INDUCCIN O PRECIPITACIN
VULNERABILIDAD INDIVIDUAL
Induccin
Precipitacin
MAGNITUD DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
LA ADICCIN COMO UNA OPCIN PERSONAL

(Gracia, 1999)
...el consumo de drogas debe considerarse una opcin asumida libremente por ciertos seres humanos, en su intento de buscar la felicidad. ... cabe plantearse si no es posible la drogadiccin lcida.
RAZONES DEL MODELO MDICO

Bases
-I-
El deseo y el placer es un elemento esencial de los comportamientos motivados que permiten el mantenimiento de la vida (comida y sexo).
El deseo, el placer y los comportamientos motivados son manifestaciones de la actividad de determinadas neuronas (reas de refuerzo).
LA ADICCIN ES UN PROCESO CIRCULAR

-I-
El adicto es al mismo tiempo: - El objeto de la accin: las drogas actan sobre su cerebro. - El sujeto de la accin: busca y consume las sustancias.
LA ADICCIN ES UN PROCESO CIRCULAR

-II-
El ciclo se repite porque las drogas actan sobre las neuronas que controlan el deseo. Como resultado resurge el deseo para consumir de nuevo.
Trastornos por Dependencia de Sustancias
Tratamiento de la Dependencia Psicolgica Neurotoxicidad de las drogas de abuso Impacto del dficit neuropsicolgico Aprendizaje del Autocontrol
Trastornos por Dependencia de Sustancias

Autocontrol. Voluntad vs Fuerza de Voluntad Prdida de Control y Compulsin
Adicciones, Craving y Prdida de Control: Sndrome Orbito-Frontal
Unitat de Conductes Addictives Servei de Psiquiatria Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona
Estudios de imagen de la cocana en el cerebro humano

VOLKOW y cols.
Ann. NY. Acad. Sci 820: 41-55; 1997
NORMAL
COCAINE ABUSER 2 weeks
COCAINE ABUSER 4 months
Metabolismo cerebral (PET; FDG) rojo > amarillo > verde > azul)
Activacin lmbica durante el craving de cocana inducido con seales

CHILDRESS y cols. AM. J. Psychiatry 156: 11-18; 1999
La activacin del cortex prefrontal neutromedial correlaciona con el rendimieno en el Gambling Task: estudio FDG-PET
GRANT y cols.
Abstr. Soc. Neurosci 25: 1551; 1999
NEUROANATOMIA DEL CRAVING

Estmulo
Grant y * cols., 1996 Childress y * cols., 1999 Volkow y ** cols., 1999
Variable respuesta
rCMglr CBF
Regiones
Comentarios
Orbitofrontal
Video Video
Cingulado Ganglios Amigdala basales Cingulado; Orbitofrontalcraving Prefrontal humor Efecto mediado por D2, craving y humor
Metilfenidato
Metabolismo (FDG)
Kilts y cols.,** Recuerdos personales 2001
CBF
Cingulado C. Subcalloso Hipocampo iz. Insula
Controlado con estados de anger
METABOLISMO CEREBRAL
(PET, FDG)
Intoxicacin
London y * cols., 1990
Volkow y ** cols., 1991
Cocana IV: excepto cerebelo
< 1 sem global; ms orbitofrontal y cingulado 1-6 sem frontal nicamente 3 meses Persistencia (-) Dosis y aos de consumo
Abstinencia Temprana Tarda
Asociaciones
(-) Euforia
(+) Craving
Volkow y ** cols., 1992
Morgan y** cols., 1993

Stapleton y** cols., 1995
Cocana IV: excepto en cerebelo

Cocana IV: orbitofrontal
* Politoxicmanos ** Dependientes de cocana
No con tamao ventricular
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

(SPECT, HMPAO)
Intoxicacin
Pearlson y * cols., 1993 Kosten y ** cols., 1998
Cocana IV: frontal y ganglios basales 72 h : sobre todo frontal y parietal Procana: IV Orbito-frontal 21 das Hacia la remisin
Abstinencia Temprana Tarda
Asociaciones
Rush y high
Adinoff y ** cols., 2001
Orbito-frontal
Procana: Aversin y ansiedad
* Dependientes de cocana
** Dependientes de cocana y alcohol
CONSUMO RECREATIVO
(Hiptesis de Volkow)
Consumo por:
Obtencin de placer (refuerzo) Necesario para el inicio de la adiccin Disfuncin progresiva del circuito estriado talamo-orbitofrontal por activacin D2
ADICCIN
(Hiptesis de Volkow / London)
Consumo por:
Disfuncin orbitofrontal aunque no haya placer Mantiene la adiccin por la secuencia

1. Cortex orbitofrontal hipoactivo (miopa del comportamiento) pero sensibilizado. 2. Craving: activacin orbitofrontal 3. Consumo: hiperactivacin orbitofrontal 4. Repeticin, compulsin, craving
Operant Conception of Self-Control

Immediate expected consequences loom larger than future expected consequences Self-control failures- The choice of an inferior alternative because it is more immediate.
e.g., 3 m&ms now over 5 m&ms in 20 seconds.
Self-control successes- The choice of a superior alternative despite it being less immediate.
e.g., 5 m&ms in 20 seconds over 3 m&ms now.
For the individual in recovery, further druguse can be described as the choice of a:
Smaller-Sooner reward (i.e., immediate pleasure or relief) over a Later-Larger reward (i.e., improved health, finances, overall well-being).
Is there any neuropsychological modularity of self-control?
Factor de Impacto en la Historia de la Neuropsicologa del Lbulo Frontal
El Caso Phineas Gage Antonio Damasio, Antonio Bechara, Joaquim Fuster, Patricia Goldman-Rakic, Michael Petrides
Nora D. Volkow y Joanna S. Fowler
Addicin, Un Trastorno de la Compulsin y de la Motivacin: Implicacin del Crtex rbitofrontal

Cerebral Cortex, March 2000; 318-325; 1047- 3211
-If the orbitofrontal region is critical for taking future consequences into account -And if recovery requires choosing LL over SS rewards, then: -Orbitofrontal functioning may play an important role in recovery.
*Especially given evidence suggesting sustained orbitofrontal dysfunction as a consequence of chronic abuse of some drugs (Volkow 97).
Aportaciones de los estudios de neuroimagen y neuropsicologa en la adiccin a la cocana y otros estimulantes
La compulsin est asociada a un sndrome disejecutivo. Craving = Intencin = Consumo.
Este sndrome disejecutivo es un sndrome frontal: localizado a nivel del crtex orbitofrontal.
Este sndrome conlleva una miopa conductual, que implica una dificultad en la programacin de cadenas de conductas cuyos efectos o consecuencias sern ineludiblemente a largo plazo.
Sndrome disejecutivo y orbito-frontal

Este sndrome neurolgico supone dficits en las capacidades de reflexin, programacin, planificacin y ejecucin de tareas. Errores de perseveracin y dificultades en la Working Memory.
Probablemente conlleve una dificultad para el insight y el autoanlisis.
Dificultad en la demora de las conductas impulsivas o motivadas por estmulos de alta capacidad apetitiva.
Aportaciones de los estudios de Sndrome disejecutivo y orbito-frontal: neuropsicologa y neuroimagen en la adiccin a la Repercusiones cocana y otros teraputicas estimulantes
Este sndrome neurolgico conlleva dificultades para el aprendizaje de tcnicas basadas en la ejercitacin del Autocontrol. La aplicacin de tcnicas cognitivoconductuales basadas en el aprendizaje social o en el aprendizaje de estrategias cognitivoconductuales de afrontamiento a situaciones de alto riesgo o al craving de drogas puede tener una eficacia relativa.
Hypothesis: Variability in orbitofrontal functioning may help clarify the relationship between craving and use.
CRAVE
+
USE
???
Good orbito-frontal??
CRAVE
+ ???
USE
Bad orbitofrontal??
Los Trastornos de la Personalidad como Trastorno Mental por consumo de sustancias

Modelos de Relacin Psicopatolgica:
Modelo de Neurotoxicidad Trastorno Orgnico de la Personalidad Plantea dificultades en el Diagnstico Diferencial
Nathan PE
La Personalidad Adictiva es la Conducta del Adicto.

J Consult Clin Psychol 1988 Apr; 56 (2): 183-8
Funciones Ejecutivas, Lbulo Frontal, Autocontrol y Adicciones
Inventario Sant Pau de Funciones Ejecutivas en Adictos.

John Monterosso, Anne Rose Childress, Steven Grant. Departamento de Psiquiatra, Universidad de Pennsylvania. NIDA.
Funciones Ejecutivas, Lbulo Frontal, Autocontrol y Adicciones
Inventario Sant Pau de Funciones Ejecutivas en Adictos. Versin original: 64 tems 224 pacientes adictos Anlisis Factorial: 1 factor (44 tems) Desinhibicin Alpha de Cronback= 0.96
Conclusions
Self-control can be framed as the conflict between an alternative that is inferior but more immediate, and one that is superior but more delayed.
Emerging evidence suggests the orbitofrontal region is critical to humans superior self-control Consideration of orbitofrontal functioning may provide a more complete picture of the substrates of addiction and recovery.
Fsica del Caos, Modelos de Complejidad y Fractales

Estadstica No Lineal
El Modelo Transterico: Utilidad y Aplicaciones
VIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Toxicomanas
Antonio Tejero Unidad de Conductas Adictivas Servicio de Psiquiatra
A. Tejero, J. Trujols y cols. (1997) Processes of Change Assessment in Heroin Addicts following the Prochaska and DiClemente Transtheoretical Model. Drug and Alcohol Dependence, 47: 31-37.
Conceptos Clnicos Relevantes en relacin al Cambio como Etapas
Hitting Bottom: Tocar fondo o tocar techo. Maturing out: Maduracin. Concepto de
Centro Yale para a la Investigacin en el Desarrollo de la Psicoterapia

ADHERENCIA Y COMPETENCIA
Deseo Gratificacin D. A. I. Situaciones Riesgo
Obligaciones > Deseos
AdiccionesPositivas R. Ocio.
Autoregistro s
Estrategias Afrontamiento Cog - E- C
Autoeficacia
% Recada
R.Problemas + R. Cognitiva
Modelo Transterico de Prochaska y DiClemente
Transterico: Movimiento Integrador de los diversos Modelos Teraputicos existentes. Modelo de las Etapas del Cambio.
Modelo Dinmico del Cambio.
Elementos Nucleares del Modelo Transterico

Las Etapas Los Procesos
Etapas del Modelo Transterico

Precontemplacin Contemplacin Preparacin para la Accin Accin
Mantenimiento
Recada?
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
Estilo de vida libre de la adiccin de los terminadores
Mantenimiento
Accin
Recada
Contemplacin
Entra aqu
Estilo de vida adictiva de los precontempladores
Procesos de Cambio del Modelo Transterico

Aumento de la Concienciacin Autoliberacin Relieve Dramtico Reevaluacin Ambiental Autoreevaluacin Manejo de Contingencias Relaciones de Ayuda Contracondicionamiento
Liberacin Social
Control de Estmulos
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin Mantenimiento
Aumento de la Concienciacin Relieve Dramtico Reevaluacin Ambiental Autoreevaluacin Autoliberacin
Manejo de Contingencias Relaciones de Ayuda
Contracondicionamiento
Control de Estmulos
Objetivos del Modelo Transterico

Estudio del Momento Teraputico Estado Motivacional de cada paciente. =
Adecuar el Abordaje Teraputico a ese Momento o Estado. La Adecuacin al Momento Teraputico facilitar el cambio de la conducta adictiva y la mejora del paciente.
Modelos Convergentes con el Modelo Transterico

Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) (Miller y Tonigan, 1996), L. Segura y cols. (2000) Readiness to Change Questionnaire (Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1982), A. Rodrguez Martos y cols. (2000)
Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA)
Variables Clnicas que determinan la Etapa del Cambio o el Estado Motivacional

-I-
El Procesamiento de la informacin sobre el estado adictivo: Balance Decisional. La actitud ante dicho procesamiento. Intensidad del Estado de Indefensin Aprendida. Capacidad de Insight. Evaluacin y consideracin de la Ambivalencia mantenida a lo largo de todo el proceso teraputico y probablemente vital del paciente.
Variables Clnicas que determinan la Etapa del Cambio o el Estado Motivacional

-II-
Competencia Neuropsicolgica del paciente. Severidad de la Dependencia hacia la substancia/s. Intensidad de las experiencias de craving. Estrategias de Afrontamiento y Habilidades
de Autocontrol.
Red de recursos psicosociales. Acceso a estmulos alternativos. reforzadores positivos
Caractersticas comunes en personas en la etapa de Precontemplacin

Defensiva. Resistente ante la sugerencia de problemas

relacionados con las drogas, en su vida. No comprometida o pasiva ante el tratamiento. Consciente o inconscientemente evita dar pasos hacia un cambio en su conducta. Carencia de conciencia sobre su problema. A menudo son presionados por los dems para buscar tratamiento. Sentirse coercionados y presionados por personas allegadas.
Caractersticas comunes en personas en la etapa de Contemplacin

Busca valorar y comprender sus conductas. Experiencia de tensin o conflicto emocional. Deseoso de ejercer un control o un dominio

sobre su descontrol. Piensa en introducir un cambio en su vida. No han empezado a llevar a cabo una accin y no estn an preparados para ello. Frecuentemente han realizado intentos por cambiar en el pasado. Valoran los pros y los contras de sus conductas y el introducir cambios en ellas.
Caractersticas comunes en personas en la etapa de Preparacion para la Accin

Intentan cambiar sus conductas. Disposicin motivacional en trminos de actitudes

y conductas. Intencin de llevar a cabo una accin. Implicados en el proceso de cambio planteado. Preparados para realizar compromisos firmes a fin de llevar adelante la opcin de accin o cambio que han escogido. Estn tomando o han tomado la decisin de cambiar o el compromiso de iniciar la abstinencia.
Caractersticas comunes de personas en la etapa de Accin

La persona ha decidido llevar a cabo el cambio. La persona ha verbalizado o bien demostrado un

compromiso firme de llevar a cabo el cambio. Realiza esfuerzos para modificar la conducta y/o el propio ambiente. La persona muestra una motivacin y un esfuerzo para llevar a cabo un cambio conductual. La persona se ha comprometido a realizar un cambio y est implicado en el proceso de cambio. La persona est abierta a seguir las estrategias y actividades sugeridas a fin de cambiar.
Caractersticas comunes en personas en la etapa de Mantenimiento

La persona trabaja para mantener los cambios
realizados hasta la fecha.
Una atencin considerable est centrada en evitar

consumos puntuales o recadas.
La persona manifiesta miedo o ansiedad respecto a la

recada y a tener que afrontar una situacin de alto riesgo.
Menos frecuentemente, pero a menudo, aparecen

tentaciones intensas para consumir substancias o volver a reanudar el consumo de substancias.
Estrategias defensivas en personas situadas en etapas de precontemplacin, contemplacin y preparacin para la accin
Formas habituales de Negacin
Negacin simple: Insiste que el alcohol o el consumo

de drogas no es un problema a pesar de existir evidencias muy claras de todo lo contracio. Minimizacin: Reconoce algn tipo de problema con el consumo de substancias pero lo reduce como algo no significativo o serio. Culpabilizacin: Proyecta la responsabilidad del problema al exterior, a otras personas o a acontecimientos y circunstancias.
-II-
Racionalizacin: Utiliza argumentaciones, excusas,

justificaciones y otras explicaciones tangenciales para dar cuenta de su consumo de substancias.
Intelectualizacin:
Enfoca el consumo de substancias de una forma intelectual, analtica y no emotiva. No transmite la sensacin de tensin o conflicto emocional.
- III-
Despistar:
Evita el tema del consumo de substancias distrayendo la atencin puesta en el tema hacia otros temas irrelevantes.
Hostilidad: Responde ante las personas que le

sugieren el tema con ira, irritacin y/o desprecio, con el intento de disuadirlos de seguir con el tema.
Estrategias clnicas representativas aplicables a personas en la etapa de Accin

-I-
Mantener la implicacin del paciente en el tratamiento. Apoyar una visin realista del cambio mediante pasos
pequeos y sucesivos.
Reconocer las dificultades encontradas en las primeras

etapas del cambio.
Estrategias clnicas representativas aplicables a personas en la etapa de Accin

-II-
Ayudar al paciente a identificar situaciones de alto

riesgo mediante un anlisis funcional de la conducta y desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas para hacerles frente.
Ayudar al paciente a encontrar nuevos estmulos

reforzadores de un cambio positivo.
Ayudar al paciente a valorar si dispone de un

apoyo social y familiar.
Estrategias clnicas representativas aplicables a personas en la etapa de Mantenimiento

Ayudar al paciente a identificar y mostrar fuentes de
satisfaccin no relacionadas con las drogas (por ejemplo, adquisicin de nuevos reforzadores).
Apoyar cambios en el estilo de vida. Afirmar los avances del paciente y la autoeficacia
asociada.
Ayudar al paciente a practicar y aplicar nuevas

estrategias de afrontamiento para evitar volver al consumo de substancias.
Mantener relaciones de apoyo psicosocial.
A. Tejero, J. Trujols y cols. (1997) Processes of Change Assessment in Heroin Addicts following the Prochaska and DiClemente Transtheoretical Model. Drug and Alcohol Dependence, 47: 31-37.
Resultados (Tejero, Trujols y cols. 1997)
1. Validez Interna del Inventario
- Se realiz un Anlisis de Componentes

Principales con rotacin Varimax.
- Se obtuvo una solucin de 3 componentes

que explican el 33% de la varianza total.
Un primer componente identificado se etiquet como Procesos de Contemplacin y Preparacin conteniendo la mayora de los tems de las subescalas originales de :
Aumento de la Concienciacin Relieve Dramtico Reevaluacin Ambiental Autoliberacin Liberacin Social
El segundo componente identificado se denomin Procesos de la parte final de la fase de accin y de la de mantenimiento y comprenda principalmente las subescalas originales de :
Contracondicionamiento Control de Estmulos
El tercer componente se denomin " Procesos de Accin y contena la mayora de tems de las subescalas originales de: Relaciones de Ayuda
Manejo de Contingencias
Autoliberacin
2. Anlisis de la Consistencia interna del Inventario PCI-OA
- PCI total : =0.87.
- Procesos
Preparacin
de
Contemplacin
de
- = 0.84 - Procesos de la fase final de la Etapa de

Accin - y de la de Mantenimiento
- = 0.83. - Procesos de Accin - = 0.75.
3. Eficacia Discriminativa - MANOVA

Se encuentran diferencias significativas entre los pacientes adictos a opiceos abstinentes y no abstinentes en el segundo factor : " Procesos de la fase final de la Etapa de Accin y de la de Mantenimiento , constitudo esencialmente por las subescalas originales de Control de Estmulos y Contracondicionamiento.
4. Variables predictivas de la abstinencia

Anlisis discriminante paso a paso (stepwise). Los procesos de control de estmulos y de contracondicionamiento son los que tienen un valor predictivo ms alto respecto a la abstinencia (ambos explican un 75.44 % de los agrupamientos: abstiencia vs. Consumo activo).
Se encuentran diferencias significativas entre los pacientes adictos a opiceos abstinentes y no abstinentes en 2 de las 10 subescalas originales: Contracondicionamiento Control de Estmulos
Resultados (Pinet y cols. 1998)
- Los sujetos del estudio se dividieron en 3 clusters

en base a las puntuaciones medias obtenidas en las diferentes escalas del URICA . Grupo No Implicado - 5% Grupo Participativo o de Preparacin - 36% Grupo de Contemplacin - 59%
- Balance Decisional
Los sujetos PA obtuvieron puntuaciones significativamente superiores en la escala de consecuencias negativas contras (Balance Decisional)- atribudas al consumo de tabaco que los del cluster CO.
- Intentos Previos de Abandono

Los sujetos Participativos (PA) haban realizado un nmero significativamente mayor de intentos de abandono del consumo del tabaco que los de los grupos No implicados (NI) y Contemplacin (CO) .
- Asistencia a un Programa posterior de

Desintoxicacin y Deshabituacin
Los sujetos NI asistieron, se inscribieron significativamente menos (no iniciaron el tratamiento) que los de los grupos PA y CO.
- Situacin a los 6 meses de tratamiento.

Los SR obtuvieron puntuaciones significativamente ms elevadas en la escala de Precontemplacin del URICA que los SA.

Los sujetos recados ( SR ) presentaban un porcentaje (2) significativamente superior de antecedentes psiquitricos que los sujetos abstinentes ( SA vs SR; p < 0.09).
Estadios de cambio (URICA) y evolucin

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Puntuacin
Abstinente Recada
*
pl ac i
pl ac i
Ac
Pr ec on te m
Co nt em
an te ni m
ie nt o
ci
Conclusiones
Impacto Clnico-Asistencial del Modelo de las Etapas del Cambio Supone una individualizacin del tratamiento en las adicciones: modelo clnico e ideogrfico.
-I-
El modelo de las etapas del cambio no supone hasta la fecha una descripcin minuciosa sobre cmo cambian los pacientes. Debe ser considerado no como un modelo descriptivo, sino como un modelo prescriptivo -un modelo sobre el cambio ideal.
Conclusiones
Impacto Clnico-Asistencial del Modelo de las Etapas del Cambio Facilita al paciente un mapa cognitivo sobre cmo puede introducir cambios en sus conductas y cules son las etapas habituales en dicho proceso.
-II-
Uno de los aspectos que desfavorece el modelo clnicamente es la escasa atencin dada a la etapa de la recada y el impacto sobre el proceso de cambio global de cada paciente.

Se mantenan en abstinencia ( SA ) un 60% de los sujetos.
Conclusiones
Impacto Clnico-Asistencial del Modelo de las Etapas del Cambio
-III-
Prescribe cmo, desde el punto de vista del

terapeuta, las personas deberan cambiar y sugiere cmo pueden ser ayudados para
conseguir dicho cambio.
Generalmente las personas se convencen ms por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los dems.
Blaise Pascal (1623-1662)
Unitat d'alcohologia. GeneralitatHospital Clnic 136
Unitat d'alcohologia. GeneralitatHospital Clnic
137
RUEDA DEL CAMBIO

Remisin estable recada pre-contemplacin
contemplacin mantenimiento
preparado para la accin

Prochaska & DiClemente, 1986
accin
DIFERENCIAS ENTRE LOS MODELOS INFORMATIVO Y MOTIVACIONAL

INFORMATIVO
Da consejos expertos Intenta persuadir Repite los consejos Acta con autoridad Es rpido
MOTIVACIONAL
Estimula la motivacin Favorece el posicionamiento Resume los puntos de vista del paciente Aproximacin colaboradora Es de aplicacin progresiva
(GRUP INFORMACI I SALUT)
QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL? (I)

DEFINICION DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente para provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a los clientes a explorar y resolver ambivalencias. (Miller & Rollnick 1991)
QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL? (II)

Tipo de entrevista no confrontativa y semiestructurada Identifica en que fase del cambio est el paciente Abordaje centrado en las necesidades y experiencias del paciente Facilita que el paciente se posicione Genera un fuerte impulso para cambiar hbitos y estilos de vida
QUE NO ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?

No es una evaluacin No es una terapia de aumento motivacional (MET) No es entrevista motivacional breve No es una intervencin breve No es una entrevista confrontativa-agresiva
ELEMENTOS PARA UN CONSEJO BREVE EFECTIVO

Feedback Responsabilidad Consejo Men Empata Autoeficacia
(Bien, Miller & Tonigan. 1993)
AMBIVALENCIA
Propia de la fase de contemplacin Frase recurrente si, pero... El paciente se encuentra en un momento adecuado para el cambio La ambivalencia puede hacer de la contemplacin un estadio cronificado El paciente est abierto ha recibir informacin y hacer balance
ELEMENTOS PARA UN CONSEJO BREVE EFECTIVO

Feedback Responsabilidad Consejo Men Empata Autoeficacia
(Bien, Miller & Tonigan. 1993)
ESTRATEGIAS PARA AVANZAR DESDE LA AMBIVALENCIA

Proporcionar feedback Proporcionar alternativas Tener actitud de ayuda activa Disminuir el deseo de la situacin actual Eliminar barreras Empatizar Clarificar objetivos Proporcionar informacin
PRINCIPIOS BSICOS DE LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES

Expresar empata Desarrollar discrepancias Evitar las discusiones Sortear las resistencias Estimular la autoeficacia
ENTREVISTA SEMI -ESTRUCTURADA

1 Parte EXPLORATORIA
clima cordial preguntas abiertas delimitar motivo consulta
2 Parte RESOLUTIVA
enunciacin diagnstica propuesta de acuerdo informacin ajustada al caso negociar resistencias comprobar la asimilacin invitacin final
COMUNICACIN NO VERBAL
Escuchar bien observar bien ser cordial empata asertividad comunicacin eficaz control de las propias variables
ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS

Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa. Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no. Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qu significa para el paciente aquello que nos dice. Hacer sumarios de lo ms crucial que se ha dicho. Esto refuerza lo que ha dicho el paciente, demuestra que le hemos escuchado, le prepara para iniciar cambios y vuelve a escuchar aquello que ha dicho y que le motiva. Destacar los aspectos positivos y apoyar lo que nos dice. Favorecer y provocar afirmaciones de automotivacin.
(Miller & Rollnick)
ENTREVISTAS MOTIVACIONALES
Preguntas abiertas
Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras. Invitan a un amplio abanico de respuestas Permiten y animan al paciente a que se explique.
Preguntas abiertas
(ejercicio)
Hacer grupos y una persona le hace una pregunta abierta al que tiene al lado, si le contesta con una palabra, debe intentar una nueva pregunta.
Escucha reflexiva
Repeticin, es la ms simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. Refrasear, el profesional repite algn elemento que ha dicho el paciente utilizando sinnimos o alterndolo ligeramente solo para clarificar. Parafrasear, Aqu el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho. Reflejar sentimientos, Es la forma ms profunda de reflexin. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta. (sealamiento emocional).
Cuanto menos entendemos el problema, ms superficial ha de ser la reflexin. Slo profundizamos cuando entendemos un Unitat d'alcohologia. Generalitat153 poco el problema. Hospital Clnic
Escucha reflexiva
El paciente dice: ..y estoy aburrido. El terapeuta responde, Repeticin, aburrido.. Refrasear, est diciendo que est un poco desanimado.. Parafrasear, cuando dice que est aburrido, quiere decir que no se ilusiona.. Reflejar sentimientos, Quiere decir que est preocupado porque ve que no se ilusiona
Cuanto menos entendemos el problema, ms superficial ha de ser la reflexin. Slo profundizamos cuando entendemos un Unitat d'alcohologia. Generalitat154 poco el problema. Hospital Clnic
Escucha reflexiva (ejercicio 1)

Hacer grupos de dos, uno habla durante 5 minutos y la otra persona escucha sin poder decir nada, procurando estimular con lenguaje no verbal que el otro contine hablando. Se intercambian los papeles durante 5 minutos Discusin general sobre la experiencia
Escucha reflexiva (ejercicio 2)

Hacer grupos de dos personas, una explica a la otra algo que le guste de de ella misma. El que escucha ha de hacer preguntas para saber exactamente lo que quiere decir:
Afirmacin: yo soy simptica

Pregunta: por simptica quieres decir que haces rer a la gente? Respuesta: si o no
Estrategias para facilitar la verbalizacin de frases automotivacionales

Balance de decisiones Elaboracin Ir a los extremos Mirar el futuro Explorar objetivos personales Uso de la paradoja
AFIRMACIONES AUTOMOTIVACIONALES
Reconocimiento del problema. Expresin de preocupacin. Intencin de cambio. Optimismo, confianza en relacin a la capacidad de cambiar.
INDICADORES DE CAMBIO
Disminucin de las resistencias. Progreso en la rueda del cambio Afirmaciones de automotivacin. Incremento de preguntas respecto al cambio. Ver el futuro con la nueva conducta. Experimentacin.
PELIGROS
Infraestimacin de la ambivalencia Prescribir un plan inaceptable por parte del paciente Falta de direccin Precipitarse en dar consejos Personalizar la informacin demasiado rpido Ofrecer una sola opcin
RESISTENCIAS
La resistencia del paciente puede ser definida como la medida de la distancia que hay entre sus objetivos y los que yo le propongo.
Unitat d'alcohologia. GeneralitatHospital Clnic
161
FORMAS DE EXPRESIN DE LA RESISTENCIA

Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad). Interrumpir (cortar o no dejar acabar). Negar (minimizar, excusar,culpar a los dems, pesimismo). Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema).
FORMAS DE EXPRESIN DE LA RESISTENCIA (ejemplos)

Argumentar No dudo que lo que me dice sea cierto pero no voy ha hacer lo que me dice Interrumpir Lo que usted debera. Mire yo ya s lo que tengo que hacer Negar A m nunca me ha pasado esto que me dice, lo que pasa es que estoy deprimido.. Ignorar Por cierto el papel aquel que me tiene que hacer
Resistencias (ejercicio 1)
Hacer grupos de 3 personas una piensa y habla acerca de un tema en el que se encuentra ambivalente, las otras dos personas que le escuchan se posicionan en los dos extremos y deben intentar llevarlo a su terreno, aconsejndole lo que debe hacer.
Resistencias (ejercicio 2)
Hacer grupos de 2 personas una piensa y habla acerca de un tema en el que se encuentra ambivalente, la otra hace preguntas exclusivamente sobre: ventajas de la conducta actual
aspectos que haran difcil cambiar si se lo propusiera
ESTRATEGIAS ANTE LAS RESISTENCIAS

Frases para reflejar Focalizar Empatizar y ceder en algunos aspectos Enfatizar en la libertad y control del paciente Reestructurar (Paradoja teraputica)
FASE DE ACCIN
OBJETIVOS:
Ayudar al paciente a decidir el cambio. Colaborar en la elaboracin de un plan aceptable para el paciente. Abordar y manejar situaciones de resistencia al cambio.
NEGOCIAR EL PLAN
Conocer los objetivos del paciente, que pueden o no coincidir con los del profesional. Opciones de cambio y como conseguirlo. Concretar el plan. La base de la discusin es hacer un plan que coincida con las metas, necesidades, intenciones y creencias del paciente
Suelves y cols., 2002
Suelves y cols., 2001
EPIDEMIOLOGA EE.UU
IMPORTNCIA DEL TRACTAMENT PSICOSOCIAL

Eines per al tractament psicolgic de laddicci a la cocana: el Manual de Terpia CognitiuConductual de Yale
Antoni Tejero i Pociello
TRACTAMENT DE LA DEPENDNCIA DE COCANA

(APA Practice Guidelines, 1995)
...no hi ha cap medicaci amb la que shagi demostrat una eficcia clara en el tractament de la dependncia de cocana.

...en els pacients amb formes ms greus de dependncia ...o en els individus que no responen al tractament psicosocial pot estar indicat un assaig de la farmacoterpia.

Tant lexperincia clnica com la investigaci suggereixen que un tractament psicosocial ambulatori intensiu (...) centrat en labstinncia, constitueix el tractament preferit.
AVANTATGES DELS MANUALS DE PSICOTERPIA

(CSAT, 1999)
Garantitza que els pacients reben tractament que ha demostrat ser efica. Redueix la variabilitat entre terapeutes.
el
NIDA COLLABORATIVE COCAINE TREATMENT STUDY

(Chrits-Christoph i cols 1999)
Tractaments comparats:
- Counseling grupal sobre drogues (GDC)

- Counseling individual sobre drogues + GDC - Psicoterpia cognitiva (Beck y cols. 1993) + GDC - Psicoterpia expressiva de recolzament (Luborsky, 1984) + GDC
Caracterstiques del counseling

Es basa en la filosofia dels 12 passos Utilitza el model de malaltia Objectius: abstinncia i participaci en grups d autoajuda
I-
Aplicat per terapeutes entrenats i no per psicoterapeutes professionals
Caracterstiques del counseling

-II-
Manuals: - Counseling individual: Addiction Counseling (Mercer i Woody, 1992) - Counseling grupal: Addiction Manual (Mercer i cols. 1994) Recovery

Metodologia
Estudi multicntric i
Ialeatori:
- N = 487 participants
- Durada: 6 mesos (24 sessions grupals

i - si corresponia - 36 individuals) - Seguiment als 9 i 12 mesos

Metodologia
-II-
Variables de resultat:
- Puntuaci composta a l rea de consum de drogues (ASI).

- Nmero de dia de consum de cocana a l ltim mes.

Hiptesis
Major eficcia de las psicoterpies
professionals combinades. Major eficcia de la psicoterpia cognitiva, que de la psicoterpia expressiva de recolzament, pels pacients amb trastorn antisocial de la personalitat.

Resultats
-I-
Counseling individual tractament ms efica.
(+ GDC) va ser el
Les psicoterpies professionals no van ser ms eficaces que counseling per a tractar els pacients psiquitricament ms greus.

Resultats
-II-
La psicoterpia cognitiva no va ser ms efica que la psicoterpia expressiva de recolzament per a tractar els pacients amb trastorn antisocial. La retenci de les psicoterpies

Conclusi
La combinaci de counseling sobre drogues individual + GDC (guiats amb un manual) s
una
alternativa
teraputica
les
psicoterpies professionals.

(Comentaris de Strain 1999)
Els resultats obtinguts sn molt diferents als observats en pacients que segueixen PMM. En PMM: Psicoterpia + counseling > counseling.
Psicoterpia professional ms efica pacients psiquitricament ms greus.
pels
El counseling individual sobre drogues va ser la intervenci teraputica ms barata, breu i efica.
DRUG ABUSE TREATMENT OUTCOME STUDIES (DATOS)

(Simpson i cols.1999)
Tractaments comparats
Tractament residencial prolongat (CT i CT modificades) Programes ambulatoris lliures de drogues Ingrs breu (promig 25 dies)

Caracterstiques
Estudi multicntric i naturalstic N = 1605 participants
Durada: 1 any de seguiment desprs de lalta del tractament

Variable de resultat: recaiguda en el consum setmanal o ms freqent de cocana

Hiptesis
Predictors de la recaiguda:
La major gravetat dels problemes al iniciar el tractament La menor durada del tractament

Resultats
-I-
23%
van
recaure
en
el
consum
setmanal o ms freqent.
18% va tornar a iniciar el tractament.

Resultats
-II-
La recaiguda es va associar amb: Major gravetat dels problemes
psicosocials
al iniciar el tractament.
Durada del tractament inferior a 90 dies.
El Manual de Terpia Cognitiu-Conductual de Yale

Antoni Tejero
Unitat de Conductes Addictives Servei de Psiquiatria
Centre Yale per la Recerca en el Desenvolupament de la Psicoterpia ADHERNCIA I COMPETNCIA
Estandaritzaci del Tractament Entrenament del Terapeuta Adherncia i Competncia
Model Cientfic per la Avaluaci de la Efectivitat de les TCCs El Model de la Tecnologia

Model on la variable independent (tractament) s especificada de la manera ms clara possible, i daltres fonts extranyes de variabilitat en els resultats teraputics (inclouen els terapeutes) son acuradament controlades.
Model de la Tecnologia o Model de les Etapes en la Recerca
La Primera Etapa: Estudis pilot, redacci dels manuals de terpia i desenvolupament de programes dentrenament pels terapeutes. La Segona Etapa: Assatjos de control de la eficcia del tractament. La Tercera Etapa: Estudiar lavaluaci de la generalitzaci dels tractaments en els centrals assistencials pblics.
Estandaritzaci del Tractament

Tractaments Psicoteraputics guiats per Manuals on sestructura i es descriu el Tractament Psicolgic pas per pas- a utilizar tant en assatjos clnics controlats com en lassistncia clnica quotidiana.
El Manual de Terpia CognitiuConductual de Yale

Kathleen Carroll NIDA
Kathleen Carroll Professora Associada de Psiquiatria Departament de Psiquiatria Secci dAddiccions a Drogues Universitat de Yale West Haven CT
Kathleen.carroll@yale.edu
Joy.ortiz@yale.edu
Abordatje teraputic breu Abstinncia de cocana i daltres drogues psicoactives Els mateixos processos daprenentatge que joguen un paper important en el desenvolupament i manteniment de labs i dependncia de la cocaina es poden utilitzar amb una finalitat teraputica
Objectiu de la Terpia de Conducta

RECONIXER les situacions que amb una major probabilitat es consumira cocana. EVITAR aquestes situacions AFRONTAR de forma ms efectiva un seguit de problemes i conductes problemtiques associades amb el abs de sustncies
Tasques Crtiques en la TCC
Potenciar la motivaci per labstinncia Aprendre habilitats dafrontament Canviar les contigncies de reforcament Potenciar el control dels estats afectius aversius Millorar el funcionament inerpersonal i augmentar la xarxa de recolcament social.
La Terpia Cognitiu-Conductual (TCC) es basa en la teoria de lAprenentatje Social i en el Model de Prevenci de Recaigudes dAllan Marlatt. El factor que determina el que les persones addictes adquereixin i mantinguin una addici s que APRENEN a fer-ho. Les diferents formes en que les persones addictes ho aprenen son mitjancant el model.lament, el condionament operant i el condicionament clssic
Components de la TCC
LAnlisi Funcional de la Conducta LEntrenament en Habilitats DAfrontament
El material del Manual saplica de forma individualitzada, el terapeuta pot adequar el contingut, la sequenciaci i la forma de presentaci del material en cada pacient individualment
Format i Durada de la TCC

Format individualitzat com el ms adequat. Format grupal menys aconsellable, requereix de sessions de grup de 90 minuts de durada. Sha daplicar entre la TCC entre 12 i 16 sessions, habitualment s suficient amb 12. El temps aconsellable no ha de ser inferior a 3 mesos Si la clnica del pacient ho requereix es pot allargar el nombre de sessions.
Al llarg del Manual es troven exemples expecfics pel que fa a les intervencions individualitzades del terapeuta mitjancant descripcions textuals dels comentaris e intervencions del terapeuta.
Context Teraputic
Consultes externes o dispensarial per: La TCC es centra en la comprensi dels determinants del us de substncies i aix es treballa de forma idnea en el context de la vida quotidiana del pacient. Facilitar lanlisi funcional de la conducta. LEntrenament en habilitats s ms efectiu quan els pacients tenen la oportunitat de practicar les noves habilitats i tcniques en el context de la seva vida quotidiana.
Criteris dAdequaci o dInclusi

Pacients psictics o bipolars no compensats amb psicofrmacs. Pacients que no tenen condicions de vida estables. Pacients amb malalties fsiques associades a laddicci, no estabilitzades. Altres addiccions associades amb excepci de la dependncia al alcohol o als derivats de la cannabis.
Compatibilitat amb daltres Tractaments
Amb la farmacoterpia per laddicci a la cocana o per daltres trastornos psiquitrics associats. Grups dAutoajuda com els grups dAnnims. Terpia Familiar o de Parella. Recursos psicosocials de rehabilitaci
Abordatjes Teraputics Conceptualment Divergents LEnfoc dels Dotze Passos o dAnnims amb un model espiritual i clssic de malaltia. La Psicoterpia Interpersonal.
Abordatjes Teraputics Conceptualment Propers
La Terpia Cognitiva de Beck. LEnfoc de Reforcament Comunitari. La Terpia de Potenciaci de la Motivaci o Entrevista Motivacional.
Instruments dAvaluaci
Avaluaci de labs i depncia de sustncies psicoactives: Index de Severitat de lAddicci (ASI) Escala de Processos de Canvi (URICA) Autoregistre diari del s de sustncies psicoactives Qestionari dActitus i Expectatives vers el Tractament
Avaluaci i Diagnstic dels sntomes psiquitrics: Entrevista Clnica Estructurada pel DSM-IV (SCID) i el SCID-P. Diagnstics psiquitrics Eix I i II. Escala de Socialitzaci del Inventari de Personalitat de Califrnia. Inventari de Beck de Depressi Escala de Depressi de Hamilton El SCL-90 de Derogatis
Avaluaci del Nivell Basal de les Habilitats dAfrontament i Autoeficcia: Inventari de Situacions Associades amb el Consum de Cocana: Determina Situacions dAlt Risc i les Expectatives dAutoeficcia associades pel que fa a les Estratgies dAfrontament.
Estructura i Format de les Sessions
La Regla dels 20/20/20 = 60 minuts de durada de cada sessi de TCC descrita en el Manual.

Els Primers 20 minuts Avaluaci del consum de sustncies, del craving i de les situacions dalt risc afrontades des de la darrera sessi de tractament. Confrontaci dels resultats dels anlisis de txics en orina. Escoltar o fer preguntes al voltant de les preocupacions del pacient. Revisar i comentar com ha anat la prctica del Exercici Prctic prescrit en la darrera sessi. Utilitzar les recomanacions generals del Model dIntervenci de la Entrevista Motivacional.

Els Segons 20 minuts
Introduir i comentar el tema de la sessi o unitats temtiques. Relacionar el tema de la sessi amb les preocupacions actuals i presents del pacient.

Els Darrers 20 minuts
Avaluar el nivell de comprensi del pacient i les reaccions que t el pacient enfront del tema o unitat temtica presentada en la sessi. Assignar la prctica dun exercici per la propera setmana o sessi. Revisar els plans per la propera sessi i anticipaci de les possibles situacions dalt risc per consumir que el pacient haur dafrontar al llarg de la setmana
Unitats Temtiques
Sessi 1. Introducci al Tractament i a la TCC
Tema 1. Afrontament del Craving Tema 2. Potenciar la Motivaci i el Comproms per abandonar el consum Tema 3. Habilitats de Rebuix i Assertivitat Tema 4. Decissions Aparentment Irrellevants Tema 5. Un Pl dAfrontament General
Tema 6: Resoluci de Problemes Tema 7: Maneig del Cas: Afrontament dels problemes psicosocials. Tema 8: Reducci del Risc del VIH Tema 9: Sessi amb les persones significatives en la xarxa de recolcament social del pacient. Sessi Final: Finalitzaci.
Avantatjes Assistencials del Manual de TCC de Yale
Terpia breu. Un enfoc teraputic altament estructurat. Maneig teraputic centrat i adaptat en cada cas concret. Lnfasi prioritari que es dona al fet daconseguir labstinncia.
Referncies bibliogrfiques teriques del Manual de Yale

Marlatt, G.A., Gordon, J.R., eds. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford; 1985. Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M., Cooney, N.L. Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide in the Treatmenf of Alcoholism. New York: Guilford; 1989.
Entrenament del Terapeuta
Requisits Acadmics i Clnics

Un nivell de Master o Postgrau en Psicologia, Counselling o Treball Social. Tres anys mnims dexperincia clnica o assitencial amb pacients addictes. Familiaritat terica, inters explcit i comproms vers el model cognitiuconductual de les addiccions.
Entrenament prctic del Terapeuta en ls del Manual
Participaci en un Seminari de Formaci. Supervisi de cassos prctis durant el periode dentrenament i posteriorment.
Seminari Didctic
Duraci entre 2 dies i 1 setmana en funci del nivell dexperincia prvia dels terapeutes. Revisi de la teoria i de la tcnica cognitiuconductual Revisi de totes les unites temtiques del Manual Veure en vdeo exemples dintervenci dels terapeutes en casos prctics. Veure en vdeo els exercicis prctics de cada unitat temtica i dels role-playing. Comentari i posada en prctica i assatjos dintervenci en casos difcils.
Casos de Supervici de lAdquisici del Entrenament

El nombre de casos dentrenament sera entre un i dos casos en funci de lexperincia prvia, per en funci daquest parmetre el nombre de casos a supervisar pot arrivar a quatre. Les sessions de tractament han de ser grabades en video i enviades al supervisor.
Tasques del Supervisor
Supervisar cada sessi. Respondre a una fulla de valoraci aon savalua la adherncia del terapeuta en les directrius de la TCC i la competncia a lhora dinstaurar el tractament en cada sessi. Proporcionar una hora de supervisi setmanal individual al terapeuta.
La Valoraci dels Terapeutes

La base de la valoraci son les respostes en: Llistat de Valoraci del Terapeuta pel Supervisor (Unitat 14) Llistat de Valoraci del propi Terapeuta a s mateix (Unitat 13) tems formulats amb respostes en escala de Likert de 7 punts. Els tems ms significatius son els tems que van del 3 al 11.
Certificaci del Terapeuta

Criteris el ms objectius possibles: En el cas ms recentment supervisat, el terapeuta entrenat ha dobtenir puntuacions dadherncia de com a mnim 3 punts en tems claus de la TCC (tems del 3 al 11) i cap valoraci en habilitat per sota de 4 (adequat) en cap dels tems claus anteriors.
Supervisi Continuada
El mnim desprs del periode dentrenament s un cop al mes. Per terapeutes amb menys experincia en la TCC s recomenable un cop per setmana. Visionar sessions prctiques grabades en video i avaluar, utilitzant la Escala de la Unitat 14, una o dues sessions triades al atzar per cada pacient en tractament.
Centre Yale per la recerca en el desenvolupament de la Psicoterpia ADHERNCIA I COMPETNCIA
Adherncia i Competncia
Sistema davaluaci de la adherncia i de la competncia del terapeuta en la recerca sobre la efectivitat de les terpies psicolgiques en les addiccions. La Escala Yale dAdherncia i Competncia La Escala dAlianca Teraputica.
El Manual de Terpia Cognitiu-Conductual de Yale

Antoni Tejero
Unitat de Conductes Addictives Servei de Psiquiatria
Estandaritzaci del Tractament Entrenament del Terapeuta Adherncia i Competncia
Model Cientfic per la Avaluaci de la Efectivitat de les TCCs El Model de la Tecnologia

Model on la variable independent (tractament) s especificada de la manera ms clara possible, i daltres fonts extranyes de variabilitat en els resultats teraputics (inclouen els terapeutes) son acuradament controlades.
Model de la Tecnologia o Model de les Etapes en la Recerca
La Primera Etapa: Estudis pilot, redacci dels manuals de terpia i desenvolupament de programes dentrenament pels terapeutes. La Segona Etapa: Assatjos de control de la eficcia del tractament. La Tercera Etapa: Estudiar lavaluaci de la generalitzaci dels tractaments en els centrals assistencials pblics.
Estandaritzaci del Tractament

Tractaments Psicoteraputics guiats per Manuals on sestructura i es descriu el Tractament Psicolgic pas per pas- a utilizar tant en assatjos clnics controlats com en lassistncia clnica quotidiana.
El Manual de Terpia CognitiuConductual de Yale

Kathleen Carroll NIDA
Kathleen Carroll Professora Associada de Psiquiatria Departament de Psiquiatria Secci dAddiccions a Drogues Universitat de Yale West Haven CT
Kathleen.carroll@yale.edu
Joy.ortiz@yale.edu
Abordatje teraputic breu Abstinncia de cocana i daltres drogues psicoactives Els mateixos processos daprenentatge que joguen un paper important en el desenvolupament i manteniment de labs i dependncia de la cocaina es poden utilitzar amb una finalitat teraputica
Objectiu de la Terpia de Conducta

RECONIXER les situacions que amb una major probabilitat es consumira cocana. EVITAR aquestes situacions AFRONTAR de forma ms efectiva un seguit de problemes i conductes problemtiques associades amb el abs de sustncies
Tasques Crtiques en la TCC
Potenciar la motivaci per labstinncia Aprendre habilitats dafrontament Canviar les contigncies de reforcament Potenciar el control dels estats afectius aversius Millorar el funcionament inerpersonal i augmentar la xarxa de recolcament social.
La Terpia Cognitiu-Conductual (TCC) es basa en la teoria de lAprenentatje Social i en el Model de Prevenci de Recaigudes dAllan Marlatt. El factor que determina el que les persones addictes adquereixin i mantinguin una addici s que APRENEN a fer-ho. Les diferents formes en que les persones addictes ho aprenen son mitjancant el model.lament, el condionament operant i el condicionament clssic
Components de la TCC
LAnlisi Funcional de la Conducta LEntrenament en Habilitats DAfrontament
El material del Manual saplica de forma individualitzada, el terapeuta pot adequar el contingut, la sequenciaci i la forma de presentaci del material en cada pacient individualment
Format i Durada de la TCC

Format individualitzat com el ms adequat. Format grupal menys aconsellable, requereix de sessions de grup de 90 minuts de durada. Sha daplicar entre la TCC entre 12 i 16 sessions, habitualment s suficient amb 12. El temps aconsellable no ha de ser inferior a 3 mesos Si la clnica del pacient ho requereix es pot allargar el nombre de sessions.
Al llarg del Manual es troven exemples expecfics pel que fa a les intervencions individualitzades del terapeuta mitjancant descripcions textuals dels comentaris e intervencions del terapeuta.
Context Teraputic
Consultes externes o dispensarial per: La TCC es centra en la comprensi dels determinants del us de substncies i aix es treballa de forma idnea en el context de la vida quotidiana del pacient. Facilitar lanlisi funcional de la conducta. LEntrenament en habilitats s ms efectiu quan els pacients tenen la oportunitat de practicar les noves habilitats i tcniques en el context de la seva vida quotidiana.
Criteris dAdequaci o dInclusi

Pacients psictics o bipolars no compensats amb psicofrmacs. Pacients que no tenen condicions de vida estables. Pacients amb malalties fsiques associades a laddicci, no estabilitzades. Altres addiccions associades amb excepci de la dependncia al alcohol o als derivats de la cannabis.
Compatibilitat amb daltres Tractaments
Amb la farmacoterpia per laddicci a la cocana o per daltres trastornos psiquitrics associats. Grups dAutoajuda com els grups dAnnims. Terpia Familiar o de Parella. Recursos psicosocials de rehabilitaci
Abordatjes Teraputics Conceptualment Divergents LEnfoc dels Dotze Passos o dAnnims amb un model espiritual i clssic de malaltia. La Psicoterpia Interpersonal.
Abordatjes Teraputics Conceptualment Propers
La Terpia Cognitiva de Beck. LEnfoc de Reforcament Comunitari. La Terpia de Potenciaci de la Motivaci o Entrevista Motivacional.
Avaluaci de labs i depncia de sustncies psicoactives: Index de Severitat de lAddicci (ASI) Escala de Processos de Canvi (URICA) Autoregistre diari del s de sustncies psicoactives Qestionari dActitus i Expectatives vers el Tractament
Avaluaci i Diagnstic dels sntomes psiquitrics: Entrevista Clnica Estructurada pel DSM-IV (SCID) i el SCID-P. Diagnstics psiquitrics Eix I i II. Escala de Socialitzaci del Inventari de Personalitat de Califrnia. Inventari de Beck de Depressi Escala de Depressi de Hamilton El SCL-90 de Derogatis
Avaluaci del Nivell Basal de les Habilitats dAfrontament i Autoeficcia: Inventari de Situacions Associades amb el Consum de Cocana: Determina Situacions dAlt Risc i les Expectatives dAutoeficcia associades pel que fa a les Estratgies dAfrontament.
La Regla dels 20/20/20 = 60 minuts de durada de cada sessi de TCC descrita en el Manual.

Els Primers 20 minuts Avaluaci del consum de sustncies, del craving i de les situacions dalt risc afrontades des de la darrera sessi de tractament. Confrontaci dels resultats dels anlisis de txics en orina. Escoltar o fer preguntes al voltant de les preocupacions del pacient. Revisar i comentar com ha anat la prctica del Exercici Prctic prescrit en la darrera sessi. Utilitzar les recomanacions generals del Model dIntervenci de la Entrevista Motivacional.

Els Segons 20 minuts
Introduir i comentar el tema de la sessi o unitats temtiques. Relacionar el tema de la sessi amb les preocupacions actuals i presents del pacient.

Els Darrers 20 minuts
Avaluar el nivell de comprensi del pacient i les reaccions que t el pacient enfront del tema o unitat temtica presentada en la sessi. Assignar la prctica dun exercici per la propera setmana o sessi. Revisar els plans per la propera sessi i anticipaci de les possibles situacions dalt risc per consumir que el pacient haur dafrontar al llarg de la setmana
Unitats Temtiques
Sessi 1. Introducci al Tractament i a la TCC
Tema 1. Afrontament del Craving Tema 2. Potenciar la Motivaci i el Comproms per abandonar el consum Tema 3. Habilitats de Rebuix i Assertivitat Tema 4. Decissions Aparentment Irrellevants Tema 5. Un Pl dAfrontament General
Tema 6: Resoluci de Problemes Tema 7: Maneig del Cas: Afrontament dels problemes psicosocials. Tema 8: Reducci del Risc del VIH Tema 9: Sessi amb les persones significatives en la xarxa de recolcament social del pacient. Sessi Final: Finalitzaci.
Avantatjes Assistencials del Manual de TCC de Yale
Terpia breu. Un enfoc teraputic altament estructurat. Maneig teraputic centrat i adaptat en cada cas concret. Lnfasi prioritari que es dona al fet daconseguir labstinncia.
Referncies bibliogrfiques teriques del Manual de Yale

Marlatt, G.A., Gordon, J.R., eds. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford; 1985. Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M., Cooney, N.L. Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide in the Treatmenf of Alcoholism. New York: Guilford; 1989.
Entrenament del Terapeuta
Requisits Acadmics i Clnics

Un nivell de Master o Postgrau en Psicologia, Counselling o Treball Social. Tres anys mnims dexperincia clnica o assitencial amb pacients addictes. Familiaritat terica, inters explcit i comproms vers el model cognitiuconductual de les addiccions.
Entrenament prctic del Terapeuta en ls del Manual
Participaci en un Seminari de Formaci. Supervisi de cassos prctis durant el periode dentrenament i posteriorment.
Seminari Didctic
Duraci entre 2 dies i 1 setmana en funci del nivell dexperincia prvia dels terapeutes. Revisi de la teoria i de la tcnica cognitiuconductual Revisi de totes les unites temtiques del Manual Veure en vdeo exemples dintervenci dels terapeutes en casos prctics. Veure en vdeo els exercicis prctics de cada unitat temtica i dels role-playing. Comentari i posada en prctica i assatjos dintervenci en casos difcils.
Casos de Supervici de lAdquisici del Entrenament

El nombre de casos dentrenament sera entre un i dos casos en funci de lexperincia prvia, per en funci daquest parmetre el nombre de casos a supervisar pot arrivar a quatre. Les sessions de tractament han de ser grabades en video i enviades al supervisor.
Tasques del Supervisor
Supervisar cada sessi. Respondre a una fulla de valoraci aon savalua la adherncia del terapeuta en les directrius de la TCC i la competncia a lhora dinstaurar el tractament en cada sessi. Proporcionar una hora de supervisi setmanal individual al terapeuta.
La Valoraci dels Terapeutes

La base de la valoraci son les respostes en: Llistat de Valoraci del Terapeuta pel Supervisor (Unitat 14) Llistat de Valoraci del propi Terapeuta a s mateix (Unitat 13) tems formulats amb respostes en escala de Likert de 7 punts. Els tems ms significatius son els tems que van del 3 al 11.
Certificaci del Terapeuta

Criteris el ms objectius possibles: En el cas ms recentment supervisat, el terapeuta entrenat ha dobtenir puntuacions dadherncia de com a mnim 3 punts en tems claus de la TCC (tems del 3 al 11) i cap valoraci en habilitat per sota de 4 (adequat) en cap dels tems claus anteriors.
Supervisi Continuada
El mnim desprs del periode dentrenament s un cop al mes. Per terapeutes amb menys experincia en la TCC s recomenable un cop per setmana. Visionar sessions prctiques grabades en video i avaluar, utilitzant la Escala de la Unitat 14, una o dues sessions triades al atzar per cada pacient en tractament.
Centre Yale per la recerca en el desenvolupament de la Psicoterpia ADHERNCIA I COMPETNCIA
Sistema davaluaci de la adherncia i de la competncia del terapeuta en la recerca sobre la efectivitat de les terpies psicolgiques en les addiccions. La Escala Yale dAdherncia i Competncia La Escala dAlianca Teraputica.
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES Y ADICCIN

X CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRA LEGAL
ASPECTOS LEGALES DE LA PATOLOGA DUAL
Dr. Jos Prez de los Cobos

CAPACIDAD PARA DECIDIR Y ADICCIN
Mantenimiento Reduccin
MANTENIMIENTO DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR
La drogodependencia como una
opcin personal
LA ADICCIN COMO UNA OPCIN PERSONAL

(Gracia, 1999)
el consumo de drogas debe considerarse una opcin asumida libremente por ciertos seres humanos, en su intento de buscar la felicidad. ... cabe plantearse si drogadiccin lcida. no es posible la
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD PARA DECIDIR: Situaciones

Complicaciones legales Trastornos duales con prdida del juicio de realidad Adicciones graves (Bautista y cols. 1999)
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD PARA DECIDIR:

Argumentos
Concepto de drogodependencia Neurobiologa de las adicciones
DEFINICIN DEL SNDROME DE DEPENDENCIA SEGN LA CIE-10 (OMS)
Se trata de un patrn de fenmenos fisiolgicos, comportamentales y cognitivos en el que el consumo de una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad ms alta para un individuo que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un valor ms elevado. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas.
DEFINICIN DE DEPENDENCIA (CIE-10):
Comentario
Una nueva motivacin, la del consumo por sustancias psicoactivas, se agrega al resto de motivaciones de esa persona.
Esta motivacin compite con otras motivaciones y gana preeminencia.
NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES
El deseo de consumir y la bsqueda de sustancias se relacionan con la funcin dopaminrgica. Se detectan alteraciones funcionales en la regin rbito-frontal.
EL SUSTRATO BIOLGICO DE LA MOTIVACIN
El sustrato biolgico de la motivacin est constitudo fundamentalmente por sistemas neuronales mesenceflicos. Entre estos sistemas destacan las proyecciones dopaminrgicas que llegan al ncleo accumbens desde el rea tegmental ventral.
RAZONES DEL MODELO MDICO Bases
Las sustancias susceptibles de abuso se caracterizan por modificar el funcionamiento de las neuronas dopaminrgicas mesenceflicas (neuroadaptacin*).
* Neuroadaptacin: abstinencia, tolerancia y sensibilizacin
FUNCIONES DE LA REGIN RBITO-FRONTAL
Inhibicin de impulsos Postergamiento de las recompensas ms inmediatas, a favor de ventajas ms tardas
DISFUNCIN RBITO-FRONTAL
Impulsividad
Miopa temporal/conductual
1994)
(Damasio,
MECANISMO DE LA RECUPERACIN EN ADICCIONES
La
recuperacin
requiere
postergar
la
recompensa
el
alivio
inmediatos,
proporcionados por el consumo, por los beneficios ms tardos de la abstinencia.

Monterosso y cols, 2001
CONCLUSIN
La adiccin es un comportamiento intencionado, pero determinado patolgicamente.

Este determinismo patolgico merma gravemente la libertad para elegir opciones de vida.
PRINCIPIOS TERAPUTICOS FUNDAMENTALES (s. XV - XVIII)

Lan Entralgo, 1982
Contraria contrariis curantur
La enfermedad y su remedio especfico poseen cualidades opuestas Similia similibus curantur

Lo similar cura a lo similar

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