PANCREATITIS CRNICA

PATOLOGIA DE APARATO DIGESTIVO DR.GREGORIO MORA OROZCO DANIELA HERNANDEZ SANCHEZ J.GIOVANNI CHAVEZ BIBRIESCA

DEFINICION
ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL PANCREAS CARACTERIZADA POR LESIONES ANATOMICAS CRONICAS:

FIBROSIS INFLAMACION ATROFIA

 SE HA CONSIERADO QUE EL DAO EN LA PANCREATITIS CRONICA ES PERSISTENTE E IRREVERSIBLE Y QUE ESTO LA HACE DIFERENTE DE LA PANCREATITIS AGUDA , EN LA CUAL LA RECUPERACION DEL TEJIDO PANCREATICO GENERALMENTE ES TOTAL.

EPIDEMIOLOGIA
CONSTITUYE ALREDEDOR DE 5% DELOS DIAGNOSTICOS DE LAS NECROPSIAS EN ADULTOS. INCIDENCIA ANUAL DE 5 CASOS POR CADA 1000 ENFERMOS HOSPITALIZADOS. SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA EN HOMBRES ENTRE 40 Y 50 AOS

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION

CLASIFICACION ETIOLOGICA TIGARO

T TOXICO-METABOLICA: ALCOHOL (80%), HIPERCALCEMIA,HIPERLIPIDEMIA, IRC. I IDIOPATICA: INICIO TEMPRANO, INICIO TARDIO, TROPICAL G GENETICA: AUTOSOMICA DOMINANTE, A. RECESIVA. A AUTOUINMUNE: AISLADA O ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES. R RECURRENTE O OBSTRUCTIVA

FISIOPATOLOGIA
NO EXISTE UN MODELO UNICO QUE LOGRE EXPLICAR LA FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS CRONICA, SINO VARIADOS Y COMPLEJOS MECANISMOS DE DAO PANCREATICO QUE SE CONOCEN COMO TEORIAS DE PANCREATOGENESIS.

 1.- ESTRS OXIDATIVO. DE ORIGEN SISTEMICO O DERIVADO DEL REFLUJO BILIAR, CAPAZ E INDUCIR INFLAMACION, DAO TISULAR Y FIBROSIS. 2.- DAO TOXICO-METABOLICO. LA LESION DIRECTA AL PARENQUIMA PANCREATICO POR SUST. TOXICAS EXTERNAS O DERIVADAS DE SU METABOLISMO.

 3.-LITOGENESIS Y OBSTRUCCION DUCTAL 4.- EVOLUCION DE NECROSIS-FIBROSIS . NECROSIS DERIVADA DE PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE Y DETERIORO OCASIONADO EN LA ARQUITECTURA DUCTAL SE HAN CONSIERADO COMO FACTORES DE FIBROSIS Y ATROFIA.

ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSOPICAMENTE:
PANCREAS ENDURECIDO CON UN ASPECTO PSEUDOTUMORAL, ATROFICO Y CON CALCIFICACIONES VISIBLES O PALPABLES.

 MICROSCOPICAMENTE:
FIBROSIS DE DISTRIBUCION HETEROGENEA, DISMINUCION DEL NUMERO Y TAMAO DE LOS ACINOS, RELATIVA PRESERVACION DE LOS ISLOTES, A NIVEL DE LOS CONDUCTOS PUEDE OBSERVARSE DILATACION, AREAS DE ESTENOSIS, INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO PERIDUCTAL.

PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNITARIA

Tiene algunas caractersticas histopatolgicas que difieren de otras etiologas. Con frecuencia se muestra como una masa pseudotumoral, con predominio de la cabeza del pncreas, infiltrado inflamatorio intenso con linfocitos y cels plasmticas, y tincin inmunihistoquimica para IgG4.

Manifestaciones clnicas
CUADRO CLNICO TPICO:
Dolor abdominal Insuficiencia exocrina (SAID) Insuficiencia endocrina (Diabetes secundaria)

Aparicin e intensidad variables Etiologa afecta la presentacin clnica as como la localizacin del dao pancratico

 Dolor Abdominal: En epigastrio e hipocondrio izquierdo Transfictivo, terebrante. Puede durar horas o das. Irradiacin subcostal, dorsal o hemicinturn Aumenta despus de las comidas y en ocasiones despus de 12-24 hrs de haber consumido alcohol. Puede estar acompaado de nusea y vmito.

 Prdida de peso 75% de los casos. Secundario al temor de ingerir alimentos. Insuficiencia exocrina. Insuficiencia endocrina.

 Digestin deficiente Funcin exocrina <10% - SAID

Etapas tardas Diarrea crnica osmtica con esteatorrea
PC autoinmunitaria NO se observan datos de esta insuficiencia.

Disminucin en la secrecin de enzimas pancreticas y bicarbonato. Elevacin de acidificacin duodenal inactivando las enzimas y precipitando las sales biliares reduciendo la capacidad digestiva

 Diabetes secundaria Prdida de ms del 80% de la funcin endocrina. 50% de los pacientes con PC autoinmunitaria pueden padecerla. Desaparece al tratar la pancreatitis.

Exploracin Fsica
Hallazgos poco especficos. Dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrio izquierdo. Datos carenciales por desnutricin es estados avanzados. Presencia de masa abdominal: quiste o pseudoquiste Hepatomegalia y esplenomegalia
Hipertensin portal segmentaria de la vena esplnica.

Ictericia

 Prdida progresiva del parnquima pancratico con aparicin de calcificaciones, lesiones que desarrollan insuficiencia exocrina y endocrina. Calcificaciones a nivel de conductos pancraticos: <20% pacientes (Dx. Temprano)
15 aos : 85% de los pacientes. 20 aos: diabetes secundaria y datos de insuficiencia exocrina. 27 aos (casos idiopticos): Insuficiencias y rara afeccin de conductos grandes.

Diagnstico
Criterios clnicos, funcionales y morfolgicos. Estadios avanzados y antecedentes de un factor etiolgico: el diagnstico se puede asumir de manera confiable apoyado de una buena HC y confirmndose con estudios sencillos:
Elastasa fecal y estudios d eimagen.

Estadios iniciales: diagnstico difcil.

Estudios de imagen y funcionales normales

Estudios de laboratorio
Permite identificar secuelas de la insuficiencia exocrina y endocrina. NO hay aumento de amilasa y lipasa Insuficiencia endocrina:
Hiperglucemia Albmina, colesterol y/o triglicridos disminuidos Deficiencia de vitaminas liposolubles

Elevaciones de la bilirrubina srica y de la fosfatasa alcalina (colestasis secundaria a inflamacin alrededor del coldoco)

 PRUEBAS DE FUNCIN PANCRATICA EXOCRINA Basal: estadios avanzados Estmulo fisiolgico: alimentacin, farmacolgico, hormonas o anlogos.
Identifican anormalidades sutiles en estadios iniciales.

Principales pruebas de funcin pancretica:

Pruebas directas de estimulacin pancretica Medicin de enzimas pancreticas en suero Medicin de proteasas pancreticas en heces Prueba indirecta de dilaurato de fluorescena (pancreolauril)

 PRUEBAS DIRECTAS DE ESTIMULACIN PANCRETICA Diagnstico en etapas tempranas Secretina: evaluacin de la secrecin de bicarbonato y colecistocinina (o de sus analgos cerulena bombesina) Prueba anormal: afeccin del 30-60%

 MEDICIN DE ENZIMAS PANCREATICAS EN SUERO Niveles reducidos de tripsingeno: PC avanzada, Utilidad diagnostica: <20ng/mL(funcin pancretica deteriorada) Isoamilasa pancretica y Tripsisna inmunorreactiva.

 MEDICIN DE PROTEASA PANCREATICAS EN HECES:

Niveles de quimiotripsina y elastasa-1 disminuidos en estadios avanazados.

PRUEBA INDIRECTA DE DILAURATO DE FLUORESCENA (PANCREOLAURIL)

Administracin de dilaurato de fluorescena con alimentos para estimular la secrecin pancretica, se excreta en la orina y se recolecta durante un periodo de 5-10 hrs. <20% de fluorescena liberada compatible con insuficiencia exocrina

IMAGENOLOGA
Radiografas simple de abdomen poco til
Calcificaciones 30 y 70% de los casos

Ultrasonido abdominal
Heterogeneidad del pncreas, contornos irregulares, dilatacin del conducto principal y calcificaciones. Variabilidad de resultados. Sensibilidad de 52-82%

 Tomografa computarizada de abdomen: Dilatacin de conducto pancretico Calcificaciones Cambios en tamao, forma y contorno del pncreas pseudoquistes

 Colangiopancreatografa por resonancia magntica

Reconstruccin del conducto pancretico permite visualizar anormalidades relacionadas con CPRE entre 80 y 90% de los casos con dilatacin y entre 70 y 90 % con estenosis. Se observan anormalidades distales, obstruccin ductal completa, pseudoquistes no comunicantes. Inyeccin de galedonio: alteraciones en la intensidad del parnquima. Inyeccin de secretina: diagnstico en estadios tempranos ya que evala funcin secretora y anormalidades en conductos secundarios.

 Colangiopancreato grafa retrgrada endoscpica.

Dilatacin de los conductos secundarios, difusa o segmentaria permite identificar la PC en estadios tempranos. Riesgo de 2-9% de complicarse con pancreatitis aguda. PC autoinmunitaria: estenosis focal o segmentaria del conducto principal.

Complicaciones
Quistes verdaderos o de retencin. Pseudoquistes Trombosis esplnica Trombosis de la vena mesentrtica superior Pseudoaneurismas de arterias circundantes al pncreas. Diabetes Mellitus Cncer

Tratamiento
No existe terapia especfica. Manejo se dirige a:
Control del dolor Correccin de la insuficiencia pancretica y de las complicaciones.

 Suspensin del consumo del alcohol Ingesta de comida en un volumen pequeo y baja en grasa. Toma de enzimas pancreticas y antisecretores de cido.
Enzimas: administracin con alimentos con toma previa de antisecretores de cido.

Octotride: disminuye la secrecin pancretica y los niveles de colecistocinina Se debe evitar el uso de narcticos Tratamiento de deficiencias de micronutrientes, vitaminas liposolubles, vitamina B12.

 TRATAMIENTO QUIRRGICO
No se ha establecido que la ciruga en estadios tempranos mejore la progresin de la enfermedad.

Procedimientos quirrgicos:
1. Descompresin y drenaje 2. Resecciones pancreticas 3. Denervacin

 Descompresin y drenaje:
Dilatacin del conducto de Wirsung, se realiza pancreatoyeyunostoma y se conserva el parnquima pancretico. Mejora la funcin endocrina. Baja morbilidad y mortalidad. Dolor puede reaparecer despus de dos aos.

 Reseccin
Aumenta la probabilidad de insuficiencia Se debe analiza las partes afectadas. Reseccin de cabeza de pncreas: mayor dao pancretico en esta zona. Se realiza con tcnicas que conservan el duodeno del tipo Whipple. Crugia de Frey: reseccin local de la cabeza con pancreatoyeyunostoma.

 Denervacin Esplacnicectoma toracoscpica bilateral es la ablacin nerviosa ms prometedora. La denervacin podra ser el fundamneto que explique el alivio del dolor observado en las resecciones de cabeza de pncreas.

Pronstico
Mortalidad de hasta el 50% a 25 aos. Causas de muerte:
Brote de agudizacin Descontrol glucmico Desnutricin que lleva a infecciones Complicaciones durante intervencin quirrgica. Ingesta repetida y crnica del alcohol. Suicidio por dolor intratable en el 9% de los enfermos.

Mayor riesgo a padecer adenocarcinoma pancretico. Pancreatitis autoinmunitaria: recuperacin completa despues de terapia con corticoesteroides.