GANGGUAN MAKAN

Dr. Saidah Syamsuddin, SpKJ

ANOREKSIA NERVOSA
Ggg citra tubuh berat Usaha mati-matian u/ kurus, seringkali sampai titik kelaparan. Wanita >>> : laki-laki. Onset masa remaja. Konflik masa transisi anak wanita dewasa, rasa tak berdaya dan kesulitan otonomi.

 Ketakutan yang meresap akan menjadi gemuk , kendatipun memiliki BB kurang. Merasa gemuk atau memiliki bentuk tubuh yang jelek (misshaped) dan seringkali menyangkal kekurusannya. Untuk memenuhi criteria diagnostic AN, wanita pascamenarke harus mengalami sekurangnya tiga kali tidak adanya siklus menstruasi secara berturut-turut

EPIDEMIOLOGI
4 % remaja dan dewasa muda. Lebih sering belakangan ini dibanding masa lalu Wanita prapubertas, tersering usia 20 tahun. 10-20x pada wanita dibanding laki-laki, lebih sering di negara maju, frekuensi tertinggi pada wanita muda yang profesinya memerlukan kekurusan, seperti model dan penari ballet.

ETIOLOGI
- Faktor biologis, sosial, dan psikologis - Norepinefrin menurun diperkirakan oleh penurunan 3-methoxy-4-hydroxy phenyl glycol (MHPG) pada urin dan cairan serebrospinalis beberapa penderita AN.

FAKTOR BIOLOGIS
Opiat endogen mungkin berperan pd penyangkalan rasa lapar. Fungsi tiroid juga tertekan. Terjadi penurunan kadar hormonal (luteinizing, follicle-stimulating, dan gonadotropin -releasinghormones). CT Scan : pembesaran rongga cairan serebrospinalis ( pembesaran sulkus dan ventrikel). Tomografi emisi positron (PET) : metabolisme nukleus kaudatus lebih tinggi pada keadaan anoreksik dibandingkan setelah pemberian makanan.

FAKTOR SOSIAL
AN cenderung tidak berinteraksi dengan keluarganya, atau memiliki hubungan yang erat tetapi penuh rintangan dengan orang tuanya Cenderung menarik perhatian dari hubungan perkawinan yang tdk harmonis. Pasien AN kemungkinan memiliki riwayat keluarga depresi, ketergantungan alkohol, atau suatu gangguan makan.

FAKTOR PSIKOLOGIS DAN PSIKODINAMIKA

Tidak memiliki rasa otonomi dan kemandirian. Kelaparan yang diciptakan sendiri mungkin merupakan usaha untuk meraih pengakuan sebagai orang yang unik dan khusus. Hanya melalui tindakan disiplin diri yang tidak lazim pasien anoreksik dapat mengembangkan rasa otonomi dan kemandirian.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Onset 10-30 tahun. Frekuensi maksimum usia 17 atau 18 tahun. Kira-kira 85 % dari semua pasien memiliki onset antara usia 13 dan 20 tahun. Beberapa pasien anoreksia nervosa, sebelum usia 10 tahun, adalah pemakan yang pilih-pilih atau memiliki masalah pencernaan.

Tabel 22.1-1

Kriteria diagnostik untuk AN

A. menolak mempertahankan pada atau diatas berat badan normal minimal menurut usia dan tinggi badan (misalnya, menurunkan berat badan untuk mempertahankan berat badan kurang dari 85% yang diharapkan; atau kegagalan untuk menaikkan berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan, menyebabkan berat badan kurang dari 85% dari yang diharapkan). B. Ketakutan yang kuat mengalami kenaikan berat badan atau menjadi gemuk, walaupun sesungguhnya memiliki berat badan kurang. C. Gangguan dalam memandang berat badan atau bentuk tubuhnya sendiri; berat badan atau bentuk badan yang tidak pantas atas dasar pemeriksaan sendiri, atau menyangkal keseriusan berat badannya yang rendah. D. Pada wanita pascamenarki, amenore, yaitu tidak ada sekurangnya tiga siklus menstruasi berturut-turut. (seorang wanita dianggap mengalami amenore jika periodenya timbul hanya setelah pemberian hormon, misalnya estrogen.) Sebutkan tipe : Tipe membatasi : selama episode anoreksia nervosa sekarang, pasien secara tidak teratur terlibat dalam perilaku pesta makanan dan mencahar (yaitu, muntah yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretik, atau enema) Tipe pesta makan/mencahar : selama periode anoreksia nervosa sekarang, pasien secara teratur terlibat dalam perilaku pesta makan atau mencahar (yaitu, muntah yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretik, atau enema)
Tabel dari DSM-IV, Diagnostik and Statistical Manual Disorder, ed 4. Hak cipta American Psychiatric Association, Wasington, 1994. Digunakan dengan ijin.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Perilaku obsesif-kompulsif, depresi, kecemasan, kaku, dan perfeksionis. Keluhan somatik, khususnya gangguan epigastrik, sering ditemukan. Keterlambatan perkembangan seksual, orang dewasa seringkali memiliki penurunan minat yang nyata dalam bidang seks

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Bila BB menurun hebat hipotermia (serendah 35C), edema pada bagian tubuh terendah (dependen edemaI), bradikardia, hipotensi, dan tampak lanugo (timbulnya rambut mirip neonatus), dan perubahan metabolic. Gangguan depresif berat atau gangguan distimik dilaporkan sampai 50% pd AN.

Tabel 22.1-2

Komplikasi medis dari gangguan makan

Berhubungan dengan penurunan berat badan :
Kaheksia : Hilangnya lemak, massa otot, penurunan metabolisme tiroid (sindroma T3 rendah), intoleransi dingin, dan sulit mempertahankan temperatur tubuh. Jantung : hilangnya otot jantung , jantung kecil, aritmia jantung, termasuk kontraksi prematur atrium dan ventrikel, perpanjangan tranmisi berkas His (perpanjangan interval QT, bradikardia, takikardia ventrikular, kematian mendadak. Pencernaan-gastrointestinal : perlambatan pengosongan lambung, kembung, konstipasi, nyeri abdomen. Reproduksi : Amenore, kadar luteinzing hormone (LH) dan folliclestimulating hormone(FSH) yang rendah. Dermatologis : Lekopenia Neuropsikiatri : sensasi kecap yang abnormal (?defisiensi seng), depresi apatik, gangguan kognitif ringan. Rangka : Osteoporosis

Tabel 22.1-2

Komplikasi medis dari gangguan makan

Berhubungan dengan mencahar (muntah dan penyalahgunaan laksatif) :
Metabolisme : Kelainan elekrolit, terutama alkalosis hipokalemik hipokloremik; hipomagnesemia. Pencernaan-gastrointestinal : Peradangan dan pembesaran kelenjar liur dan pangkreas dengan peningkatan amilase serum, erosi esofagus dan lambung, usus disfungsional dengan dilatasi haustra. Gigi : Erosi enamel gigi, terutama gigi bagian depan, dengan kerusakan gigi yang bersangkutan. Neuropsikiatrik : kejang ( berhubungan dengan pergeseran cairan yang besar dengan gangguan elektrolit), neuropati ringan, kelelahan dan kelemahan, gangguan kognitif ringan.
Tabel dari J Yager: Eating Disorder. Dalam Clinical Psychiatry for Medical Studen, A Stoudemire, editor, hal. 324. Lippincott, Philadelphia, 1990. Digunakan dengan ijin.

PERAWATAN RUMAH SAKIT

Pemulihan keadaan nutrisi pasien, karena dehidrasi, kelaparan dan gangguan keseimbangan elektrolit kematian.

PSIKOTERAPI
Psikoterapi berorientasi tilikan adalah membantu pada beberapa pasien AN jika mereka telah stabil. Terapi kognitif-perilaku untuk memonitor penambahan dan pemeliharaan BB. Terapi keluarga : interaksi anggota keluarga dan kemungkinan tujuan sekunder dari gangguan tersebut bagi pasien.

TERAPI BIOLOGIS
Cyproheptadine (periactin), suatu obat dengan sifat antihistaminik dan antiserotonergik. Amitriptyline (Elavil), Fluoxetine (Prozac) dengan gejala depresif yang menyertai Terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah bermanfaat pada kasus tertentu dgn gangguan depresif berat.

BULIMIA NERVOSA
BN > AN Makan sejumlah besar makanan disertai perasaan diluar kendali, diikuti oleh rasa bersalah, depresi, atau muak terhadap diri sendiri. Perilaku kompensasi seperti mencahar (muntah yang diinduksi sendiri, pemakaian laksatif yang berulang atau pemakaian diuretika), puasa atau latihan yang berat untuk mencegah penambahan berat badan

EPIDEMOLOGI
BN terentang dari 1 sampai 3% wanita muda. Wanita >>> : laki-laki. Walaupun bulimia nervosa seringkali ditemukan pada wanita muda dengan berat badan normal, mereka kadang-kadang memiliki riwayat kegemukan.

ETIOLOGI
Faktor biologis Kadar endorfin plasma meningkat pada beberapa pasien bulimia nervosa yang muntah, yang menyebabkan kemungkinan bahwa perasaan sehat yang dirasakan oleh pasien tersebut setelah muntah mungkin diperantarai oleh peningkatan kadar endorfin.

ETIOLOGI
Faktor sosial, cenderung pada mereka yang mencapai kedudukan tinggi dan perlu berespon terhadap tekanan sosial untuk menjadi kurus. Pasien BN menggambarkan orangtuanya sebagai suka menelantarkan dan menolak. Faktor psikologis. Memiliki kesulitan dengan kebutuhan remaja, tetapi pasien bulimia nervosa lebih mengungkapkan, marah dan impulsif dibanding pasien anoreksia nervosa.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Muntah : biasanya diinduksi dgn memasukkan jari kedalam tenggorokan, walaupun beberapa pasien mampu untuk muntah atas kehendaknya. Muntah menurunkan nyeri abdomen dan perasaan penuh sehingga pasien terus makan tanpa takut akan mengalami kenaikan BB. Depresi : penderitaan setelah makan berlebihan (postbinge anguish). Makanan dimakan secara sembunyi-sembunyi dan cepat dan kadang-kadang tidak dikunyah.

Tabel 22.2-1

Kriteria diagnostik untuk bulimia nervosa

A. Episode rekuren pesta makan.episode pesta makan ditandai oleh kedua berikut ini :
1. Makan, dalam periode waktu yang jelas (misalnya dalam tiap pereiode dua jam), jumlah makanan jelas lebih besar dibandingkan yang akan dimakan oleh kebanyakan orang dalam periode waktu yang serupa dan dalam situasi yang serupa. Perasaan hilang kendali terhadap makan selama episode (misalnya, perasaan bahwa ia tidak dapat berhebti makan atau mengendalikan apa dan berapa banyak yang dimakannya).

2.

B.

C. D. E.

Perilaku konpensasi yang rekuren dan tidak layak untuk mencegah kenaikan berat badan, seperti muntah diinduksi sendiri; penyalahgunaan laksatif; diuretik; enema; atau medikasi lain; puasa atau olah raga yang berat. Pesta makan dan perilaku kompensasi yang tidak sesuai keduanya terjadi dengan rata-rata sekurangnya dua kali dalam seminggu selama tiga bulan. Pemeriksaan diri sendiri terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan berat badan. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama episode gangguan anoreksia nervosa.

Tabel 22.2-1

Kriteria diagnostik untuk bulimia nervosa

Sebutkan jenis : Tipe mencahar:selama episode bulimia nervosa sekarang, pasien secara teratur terlibat dalam muntah yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretik, atau enema. Tipe tidak mencahar : selama periode bulimia nervosa sekarang, pasien telah menggunakan perilaku konpensasi lain yang tidak layak, seperti puasa atau olah raga berat, tetapi tidak secara teratur terlibat dalam muntak yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretik, atau enema.
Tabel dari DSM-IV,Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders,ed 4. Hak cipta American Psychiatric Assosiation, Washinton, 1994. Digunakan dengan Ijin

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Prognosisnya lebih baik dari AN. 50% BN mengalami perbaikan setelah terapi kurang lebih 5 tahun. Gangguan kronis dengan perjalanan penyakit yang hilang timbul. Prognosis tergantung sekuele mencahar ggn keseimbangan elektrolit, esofagitis, amilasemia, pembesaran kelenjar liur, dan karies gigi.

TERAPI
Psikoterapi individual dengan pendekatan kognitif perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, dan farmakoterapi. Karena komorbiditas gangguan mood, gangguan kecemasan, dan gangguan kepribadian pada BN, klinisi harus memasukkan gangguan tambahan tersebut dalam rencana pengobatan.

TERAPI
Farmakoterapi. Antidepresan dapat menurunkan pesta makan dan mencahar terlepas dari adanya suatu gangguan mood. Imipramine (tofranil), desipramin (Nopramin), trasodone (desyrel), dan inhibitor monoamin oksidase. Fluoksetine (Prozac) juga menjanjikan sebagai terapi yang efektif.

GANGGUAN MAKAN YANG TIDAK DITENTUKAN

Klasifikasi diagnostik DSM-IV tentang gangguan makan yang tidak ditentukan (NOS; not otherwise specified) adalah suatu kategori sisa yang digunakan untuk gangguan makan yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan makan yang spesifik (tabel 22.2-2). Gangguan pesta makan (binge eating disorder)- yaitu, episode rekuren pesta makan tanpa adanya perilaku kompensasi yang tidak sesuai yang karakteristik untuk bulimia nervosa (tabel 22.2-3)- masuk kedalam kategori ini. Pasien tersebut tidak terfiksasi pada bentuk tubuh dan berat badan.

Tabel 22.2-2

Kriteria diagnostik untuk gangguan makan yang tidak ditentukan

Kategori gangguan makan yang TTG adalah gangguan makan yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan makan yang spesifik. Contohnya adalah : Untuk wanita, semua kriteria anoreksia nervosa adalah terpenuhi kecuali individu tersebut mengalami menstruasi yang teratur. Semua kriteria untuk anoreksia nervosa adalah terpenuhi kecuali, walaupun terjadi penurunan berat badan yang bermakna, berat badan individu yang sekarang adalah dalam rentang normal. Semua kriteria untuk bulimia nervosa adalah terpenuhi kecuali pesta makan dan mekanisme kompensasi yang tidak layak terjadi dengan frekuensi kurang dari dua kali seminggu atau untuk lama yang kurang dari tiga bulan. Penggunaan teratur perilaku kompensasi yang tidak layak oleh individu dengan berat badan normal setelah makan sejumlah kecil makanan (misalnya, muntah yang diinduksi sendiri setelah makan dua biskuiot). Secara berulang mengunyah dan memuntahkan, tetapi bukan menelan, sejumlah besar makanan. Gangguan pesta makan: episode berulang pesta makan tanpa adanya pemakaian teratur perilaku kompensasi yang tidak layak yang karakteristik untuk bulimia nervosa.
Tabel dari DSM-IV Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders,ed 4. Hak cipta American Psychiatric Assosiation, Washinton, 1994. Digunakan dengan Ijin.

Tabel 22.2-3.

Kriteria riset utk gangguan makan berlebihan

A. Episode rekuren pesat makan. Episode pesta makan ditandai oleh kedua berikut ini : 1. Makan, dalam periode waktu yang jelas (misalnya dalam tiap periode dua jam), jumlah makan jelas lebih besar dibandingkan yang akan dimakan kebanyakan orang dalan periode waktu yang sama dalam situasi yang sama. 2. Perasaan hilang kendali dalam makan selama episode (misalnya, perasaan bahwa ia tidak dapat berhenti makan atau mengendalikan apa dan berapa banyak yang dimakannya). B. Episode pesta makan ditandai dengan tiga (atau lebih) berikut : 1. Makan jauh lebih cepat dari normal 2. Makan smpai merasa kekenyangan yang mengganggu 3. Makan sejumlah besar makanan saat tidak merasa lapar secara fisik 4. Makan sendirian karena merasa malu karena makannya banyak 5. Perasaan dibenci oleh diri sendiri, depresi, atau sangat berslah setelah makan.

Tabel 22.2-3.

Kriteria riset utk gangguan makan berlebihan

C. D. Terdapat kekhawatiran yang jelas tentang pesta makan. Pesta makan terjadi rata-rata sekurangnya dua hari dalam seminggu selama 6 bulan. Catatan : cara menentukan frekuensi adalah berbeda dari yanmg digunakan untuk bulimia nervosa; riset dimasa depan harus menjawab apakah metode yang lebih baik untuk menentukan ambang frekuensi adalah dengan menghitung jumlah hari dimana pesta makan terjadi atau menghitung jumlah episode pesta makan. Pesta makan tidak disertai dengan pemakaian teratur perilaku kompensasi yang tidak layak (misalnya, mencahar, puasa dan olah raga berat) dan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan anoreksia nervosa ataupun bulimia nervosa.
Tabel dari DSM-IV Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders,ed 4. Hak cipta American Psychiatric Assosiation, Washinton, 1994. Digunakan dengan Ijin.

E.