Infecciones virales en el embarazo

RUBEOLA
Pandemia l962: once mil bitos, veinte mil SRC Vacuna l966: disminuye 95% SRC

15% (10 a susceptibles.

25)

de

mujeres

en

edad

frtil

VIRUS: ARN, un serotipo, cubierta glicoproteica, genoma codifica 3 prot. C1,E1,E2. Unico reservorio el ser humano. TRANSMISION:

A- HORIZONTAL
Gotas nasofaringeas: mucosa-ganglios-exantema (tronco, extremidades)- adenopata (auricular)fiebre, algias, conjuntivitis.

Luego de infeccin materna puede ocurrir:

Que el embrin no se infecte se infecte solo la placenta se infecte y se afecte el embrin-feto Transplacentaria: cuanto ms precoz ms grave. Rash hasta 11 das despus de FUR no causa SRC. Embriopata grave por rubeola5-7%: Riesgo de afectacin:
-Primer trimestre 90% (primer mes 50%, segundo 25%, tercero 15%) -Segundo trimestre 22 a 30% -Tercer trimestre 5 a 10%

Intraparto, lactancia.

EMBRIOPATIA RUBEOLICA

Triada de Greeg: cardiopata, sordera, oftalmopata GENERALES: Aborto, prematuros, bitos.

NEUROLOGICOS: Meningoencefalitis, calcificaciones intracraneales, microcefalia, retardo psicomotor, autismo, hipotona, defectos del habla, perdida de la audicin (sintoma mas frecuente)
OFTALMOLOGICOS: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopata neovascularizacin subretiniana, opacidades corneales

RUBEOLA CONGENITA
CARDIACAS: Estenosis o hiperplasia de arteria pulmonar, coartacin aortica, defectos de tabique interauricular interventricular, necrosis miocrdica, miocarditis.

 DERMATOLOGICAS: prpura, anomalas dermatoglificas, rash rubeoliforme, ictericia Hepatoesplenomegalia, lesiones seas, anema, neumonia intersticial, alteracin inmune endocrina (hipogammaglobulinemi a, diabetes, distiroidismo)

DIAGNOSTICO DE RUBEOLA

EN LA MADRE: 25% subclnica.

-Cultivo viral, PCR -Ig M especfica para rubeola, seroconversin de Ig G y avidez de la Ig G frente a rubeola EN EL FETO RN Lo mismo obteniendo muestra por amniocentesis, cordocentesis, biopsia corial. Orina,LCR,sangre del RN PROFILAXIS : Vacuna virus vivo atenuado. No embarazo 3 meses ( riesgo de SRC es nulo o terico 2%)

Aislamiento lactante con SRC.

Consulta prenatal solicitar Ac. especficos

VIRUS DEL HERPES SIMPLE VHS 1 (oral), VHS 2 (genital): 15 a 25% localizacin inversa. ADN de doble cadena. Neurotrpico. Cuerpos de inclusin eosinfilos nucleares y marginacin de cromatina (vidrio esmerilado) TRANSMISION 1- HORIZONTAL: contacto directo mucosas, sexual, fomites. 2- VERTICAL: a) Transplacentario (5-10% congnito) b) Ascendente de cervix c) Intraparto (40-50%), 60% mueren 50% lesiones permanentes. Neonato es infeccioso

CLINICA A- PRIMARIA: riesgo de transmisin 40-50% Incuba 3 a 7 das. VHS 1: gingivoestomatitis, faringitis, neumonitis, panadizo herptico, queratitis, encefalitis, hepatitis, lesion genital. VHS 2: vesculas, ulceraciones, fiebre, lesiones extragenitales

B- RECURRENCIAS: 38 a 56%. Menos viremia, ms leves y breves Riesgo de transmisin 5%

AFECTACIN FETAL VHS

Aborto, prematuridad, RCIU, malformaciones (infeccin intrauterina es rara)

LACTANTE : Desde vesculas a diseminado

Piel, ojos, boca: 15%. Sin tto 70% da ss SNC Afectacin del SNC: 15%, con sin compromiso piel, ojos, boca

Diseminado: 70%. Mortalidad 80% (neumona y CID ms fc)

CLINICA DE INFFECCION NEONATAL POR VHS

PIEL: Vesculas, exantema OJOS: Coriorretinitis, microftalmia, caratas, queratoconjuntivitis, ceguera BOCA: Ulceras SNC: Microcefalia, hidranencefalia, calcificaciones, encefalitis, retardo psicomotor. VARIOS: Hepatoesplenomegalia, purpura, petequias, anomalas seas HERPES DISEMINADO: shock, ditesis hemorrgica, trombocitopenia, ictericia, convulsiones

DIAGNOSTICO
La mayora de infecciones primarias y reactivaciones por VHS en la mujer con asintomaticas. -Citologa: Frotis de Tzanck 40-50% (clulas multinucleadas)

-Microscopa electrnica
-Hibridizacin in situ 60-90%, PCR -Cultivo viral

-Serologa: Ig M especfica (aparece tarde en RN y 3-5 das de lesiones maternas)

-La presencia del virus en LA placenta no indica infeccin fetal.

-Ante sospecha ecogrfca en paciente con antecedente de primoinfeccin: CORDOCENTESIS cultivo, PCR, Ig M total y especfic

PREVENCION Y TRATAMIENTO VHS-2

Exposicin fetal en gestante con infeccin subclnica es impredecible.

Si existen lesiones activas, CESAREA reduce el riesgo, pero no lo elimina (20 a 30 % pueden nacer infectados)
Si no hay lesiones activas se permite el parto vaginal. Para casos graves ACICLOVIR: Anlogo de las purinas, inhibe la timidina cinasa y la polimerasa viral

VARICELA ZOSTER (VVZ)

ADN doble cadena, neurotrpico. Latente en races dorsales. TRANSMISION 1- HORIZONTAL: gotas nasofaringe y lquido de vescula. Incubacin 21 das. Ppula-vesculas-costras en piel, mucosas y cuero cabelludo. En seca no infeccioso. En embarazo ms grave y mortal 2- VERTICAL: Transplacentaria a- Sndrome de varicela congnita completo: 2-5%, antes semana 20 b- Varicela neonatal: Infeccin materna 20 a 5 das antes del parto. Leve. Ac protector materno c Varicela diseminada: 5 das antes del parto. Mortal. Riesgo 30% d- Zoster neonatal Otras: prematuridad, aborto, bito, bajo peso, RCIU.

SINDROME DE VARICELA CONGENITA

PIEL: cicatrices, hiperpigmentacin dermatmica.
SNC: microcefalia, atrofia cortical cerebral, calcificaciones, encefalitis, convulsiones, retardo mental, parlisis bulbar. OCULARES: microftalma, cataratas, coriorretinitis, atrofia optica, nistagmo, anisocoria, opacidades corneales. EXTREMIDADES: hipoplasia

HERPES ZOSTER Lesin vesicular dermatmica. Reactivacin de varicela 1020%. Escaso nulo riesgo fetal por Ac maternos protectores. DIAGNOSTICO VVZ En la madre: clnica, cultivo viral, PCR, antgeno viral de la lesin (ELISA,IF), anticuerpo Ig M especfico. En feto y RN los mismos. Muestras por cordocentesis, amniocentesis, biopsia corial, sangre, vesculas. Cultivo es negativo en el SVC TRATAMIENTO-PREVENCION Solicitar anticuerpos ante exposicin materna, si no es inmune administrar inmunoglobulina antivaricela siempre que no haya pasado ms de 10 das, si la exposicin es solo 5 dias pre 2 das postparto tratar al RN con aciclovir(riesgo 30% de VVZ diseminado)

CITOMEGALOVIRUS
VIRUS: ADN doble cadena, enfermedad de inclusin citomeglica TRANSMISION 1- HORIZONTAL: secreciones respiratorias, orina, sexual, transfusin, transplante 2- MATERNO-FETAL: transplacentaria, ascendente cervical, intraparto 3- POSTNATAL: contacto directo, leche CLINICA MADRE: Infectadas del 40-100%. Mayora asintomticas cuadro tipo mononucleosis Seroconversin en el embarazo 2% y reactivacin 1%

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INFECCION CONGENITA POR CMV

TROMBOCITOPENIA HEPATOESPLENOMEGALIA PURPURA ICTERICIA ANEMIA HEMOLITICA HEPATITIS

Calcificaciones cerebrales, microcefalia, atrofia cerebral, o cerebelar, convulsiones, retardo mental y psicomotor, microftalmia, coriorretinitis, atrofia ptica, RCIU, neumonia intesticial, defectos cardiacos, espasticidad, sordera.
EL ORGANO MAS AFECTADO EL CEREBRO Y EL 10% DE LOS RN CON INFECCION CONGENITA TENDRA PERDIDAS SENSORIALES DEL OIDO Y DEFICIENCIA INTELECTUAL

LACTANTE: El 1% de RN tienen infeccin congnita por CMV (tasa de transmisin en la primoinfeccin 20-50%) Infeccin neonatal (tasa 33%) Mayora asintomticos. 20% mueren. 10% secuelas neurolgicas DIAGNOSTICO CMV MADRE: Clnica ausente inespecfica Cultivo viral: no diferencia infeccin primaria de recurrencia PCR e hibridacin in situ Serologa: IgM especfica, positiva en 80% de infeccin primaria y RN. 20% en las recurrecias Seroconversin Ig G y test de avidez de la Ig G frente a CMV FETO: ecografia sospechosa(oligo, polihidramnios, ascitis, hidrops no inmune, RCIU, microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, derrame pleural , pericardico, hepatoesplenomegalia, ileo meconial.) y amniocentesis, cordocentesis (cultivo, PCR, IgM CMV) Estudio de liquido amnitico identifico al 95% de fetos afectados y el cultivo negativo excluy al 100% la infeccin congnita. TRATAMIENTO CMV Sintomtico, aislamiento RN. No hay vacuna. Foscarnet, ganciclovir, gamma globulina hiperinmune.

VIH SIDA: 1 y 2
Virus ARN, transcriptasa reversa, cubierta con gp 120- unin a CD4 (linfocitos, macrfagos, clulas nerviosas, trofoblasto).
TRANSMISION
1-HORIZONTAL: sexual, parenteral, transfusin, transplante 2-PERINATAL : Transplacentaria (riesgo 20-30%) INTRAPARTO (60-70%) Lactancia (10-15%) 2/3

Mayor si: primoinfeccin, enfermedad avanzada, alta carga viral (RNA en plasma), bajo recuento CD4, RPM, TPP.

El riesgo de transmisin (30%) se puede reducir a menos del 5% si se toman las medidas preventivas: TARGA, cesrea electiva, supresin de lactancia.

EMBARAZO Y VIH Las mujeres embarazadas con VIH: recuperacin ms lenta de cifras basales CD4/CD8, SIN riesgo aumentado de progresin de la infeccin.

VIH mayor afinidad por clulas placentarias

En VIH aceleracin Ca cervical, mayor frecuencia de NIC, EPI, cndida recurrente. - CD4 menos de 500/cc: tratamiento antiviral menos de 200/cc: prevencin infec. Oportunistas

VDRL, CMV, HBV, TOXOPLASMOSIS,cultivos cervicales (Chlamydia, gonococo) Rx trax, ecografa seriada. Evitar amniocentesis (infeccin iatrognica)

MEDIDAS PARA REDUCIR TRANSMISION VERTICAL VIH

Prevenir la infeccin de la madre Evitar el embarazo en VIH positivas

Acceso a terapia antirretoviral

Atencin profesional del parto: cesrea disminuye el riesgo de transmisin vertical al 50% y si la madre recibe TARGA reduce el riesgo 80%

Suspensin de lactancia materna

FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

MATERNOS: alta carga viral, bajo recuento de CD4, falta de tratamiento antirretoviral, uso de drogas inyectables, otras infecciones (vaginosis, hepatitis C, citomegalovirus, otras ITS), no uso condn. OBSTETRICOS: ruptura prematura de membranas mayor a 4 horas, parto vaginal, procedimientos invasivos (amniocentesis, episiotoma).

NEONATALES: prematuridad

ANTIRRETROVIRALES Y VIA DEL PARTO

Categoria B: Mayora de inhibidores de las proteasas (nelfinavir, ritonavir, saquinavir)

Categoria C: Mayora de inhibidores de la transcriptasa reversa nucletidos (zidovudina, lamivudina) y no nucletidos (nevirapina, delavirdina)

Categoria X: efavirenz

CESAREA ELECTIVA : A las 38 semanas con TARGA sin ella, si la carga viral es mayor a 1000 copias/cc no se conozca. En inicio de parto con dilatacin menor de 4 cm y membranas ntegras.

Si carga viral es indetectable menor a 1000 copias/cc el PARTO SERA VAGINAL.

HEPATITIS B
Hepadnavirus, DNA, intacto partcula Dane 3 antgenos: HBsA,g de superficie (infeccin aguda y crnica), HBcAg de ncleo central, y HBeAg (replicacin activa) Responsable del 40-45% de casos de hepatitis TRANSMISION: sexual, parenteral (agujas, sangre) y perinatal durante el parto. Luego de infeccin 1% hepatitis fulminante, 85-90% resolucin, y 10-15% hepatitis crnica (15 a30% cirrosis ,hepatocarcinoma) DIAGNOSTICO: -Hepatitis aguda: HBsAg, IgM HBcAg -Hepatitis crnica: persistencia mayor de 6 meses HBsAg -Ac contra HBsAg indica inmunidad, y Ac contra HBeAg respuesta a tratamiento.

HEPATITIS B
Frecuencia en gestantes de HB aguda 1 a 2 y crnica 5 a 15 por mil La transmisin ocurre en el parto: 10 a 20% si la madre es seropositiva para HBsAg y asciende a 90% si adems lo es para HBeAg. Neonatos infectados pueden desarrollar hepatitis fulminante o hepatitis crnica activa.
PREVENCION Y TRATAMIENTO Cribado sistemtico de estado serolgico de la paciente (HBsAg) Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina (HBIG) a toda gestante expuesta no inmune (0.06cc/Kg IM) y a RN de madre seropositiva (0.5 cc IM) seguido de vacuna (recombinante segura en gestacin) Inmunizacin activa sistemtica a todo nio-adolescente y adulto joven