HEMATOLOGIA AULA 3 PARTE 1 ANEMIA MEGALOBLSTICA

Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829) Mdico Hematologista (UFSM/UNIFESP) Professor Uning/Maring/PR Agosto/2013
L. A. Burden 2005

ANEMIAS MACROCTICAS
Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das consultas mdicas Maioria leve (<110fL) e sem explicao Dois grupos principais: Megaloblsticas
Prottipo: Anemia Perniciosa

No Megaloblsticas

ANEMIA MEGALOBLSTICA: DEFINIES

Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes* na MO de pacientes com anemia perniciosa * Megaloblastos:
Eritroblastos grandes
com assincronia entre ncleo (imaturo) e

citoplasma (maduro,
com muita Hb)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: PATOGENIA

Causada por defeitos na sntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibio da polimerase) A destruio intramedular dos precursores eritrides (eritropoese ineficaz) caracterstica Tambm ocorre hemlise extramedular: a meiavida eritrocitria reduzida em at 50% Alteraes nas demais sries tambm ocorrem

ANEMIA MEGALOBLSTICA: CAUSAS

Deficincia de Vitamina B12 (Cobalamina): Dficit na dieta (vegans; crianas/idosos) Fator Intrnseco (FI) disfuncional Falta de Fator Intrnseco: Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI) Cirurgia Gstrica/Baritrica Ingesto de Custicos Outras Gastropatias

ANEMIA MEGALOBLSTICA: CAUSAS

Outras causas de deficincia de B12: Doenas/Cirurgias do leo/Intestino M absoro familiar (Imerslund-Grasbeck) Competio por B12 (bactrias, vermes) Doena pancretica (Crnica) Sndrome de Zollinger-Ellison

ANEMIA MEGALOBLSTICA: CAUSAS

Deficincia de B9 (Folatos): Falta na dieta (infncia, idosos; etilismo) M absoro congnita/adquirida Cirurgias intestinais grandes, resseco jejunal Maior consumo (infncia, gravidez, hemlise, dermatopatias esfoliativas etc.)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: CAUSAS

Causas de deficincia combinada de B9/B12: Sprue (Tropical ou no), Doena Celaca Desordens herdadas na sntese de ADN: Acidria ortica, Sndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Dficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimticos (EIM)

Induzida por Drogas/Toxinas: MTX, Cy, Ara-C, AZT, TMP, x. Nitroso etc.

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B12

A B12 uma vitamina hidrossolvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fgado H vrias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto) Formas ativas no metabolismo humano: a 5desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B12

B12 necessria para a sntese proteica (ADN), hematopoese e funo neurolgica B12 funciona como cofator para a metioninasintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase A primeira cataliza a converso de homocistena metionina, para formar a S-adenosilmetionina

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B12

S-adenosilmetionina fundamental para a metilao de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, protenas, gorduras, hormnios

L-metilmalonil-CoA mutase converte Lmetilmalonil-CoA succinil-CoA na degradao do propionato, reao essencial para o metabolismo de gorduras e protenas, inclusive sntese de Hb

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B12

B12, ligada protena alimentar, liberada no estmago pela ao do HCl e de proteases A B12 livre se combina com o fator intrnseco (FI) secretado pelas clulas parietais gstricas O complexo B12-FI absorvido no leo distal por receptores especficos

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B9 (FOLATO)

O cido flico (B9) existe em vrias formas e tem um metabolismo semelhante ao da B12 As reaes mais importantes dependentes de B9, necessrias para a sntese e diviso celulares: Homocistena Metionina: Sadenosilmetionina Desoxiuridilato Timidilato

ANEMIA MEGALOBLSTICA: FONTES DE B12 E B9

ANEMIA MEGALOBLSTICA: APRESENTAO CLNICA

Clinicamente h sintomas/sinais de anemia: Cansao, fraqueza, fadiga, dispnia aos esforos, palpitaes, tontura; palidez cutneomucosa, glossite atrfica, fneros frgeis etc. Atentar para neuropatia, queixas GI (possvel etiologia) e sinais de hemlise (ictercia leve) Alteraes neuropsiquitricas ou neuropatia perifrica (parestesias acrais): pensar em B12

ANEMIA MEGALOBLSTICA: SINTOMAS E SINAIS

ANEMIA MEGALOBLSTICA: APRESENTAO LABORATORIAL

Hemograma: Anemia macroctica (VCM >110fL)
Anisopoiquilocitose (RDW aumentado); macroovalcitos; pontilhado basoflico, corpsculos de Howell-Jolly e anis de Cabot

Trombocitopenia
Microplaquetas; PDW aumentado

Leucopenia
Neutrfilos hipersegmentados (precocemente)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: APRESENTAO LABORATORIAL

O exame do SP divisor de guas Achados caractersticos da megaloblastose: Macroovalcitos Eritrcitos grandes e ovais VCM entre 110-130fL (at 160) Neutrfilos hipersegmentados >5 lobos nucleares (>5% dos neutrfilos) Sinal + especfico/caracterstico (basta 1)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: MACROOVALOCITOSE (SP)

ANEMIA MEGALOBLSTICA (SP): NEUTRFILO HIPERSEGMENTADO

ANEMIA MEGALOBLSTICA: APRESENTAO LABORATORIAL

Outros exames: Reticulocitopenia Aumento srico discreto da BI DHL srica muito elevada (B12) Ferro e Ferritina srica elevados Ferropenia coexistente pode mascarar a macrocitose/ovalocitose, mas no a segmentao nuclear dos neutrfilos

ANEMIA MEGALOBLSTICA: EXAMES ESPECFICOS

Dosagem de B12 e Folato (srico/eritrocitrio) B12 srica estvel Folato (B9) srico + lbil; preferir eritrocitrio

Outros exames: Metilmalonato srico ou urinrio (B12) Homocistena srica (B9) Estudos de absoro (Teste de Schilling etc.)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: MEDULA SSEA (MO)

A MO megaloblstica hipercelular/plsica Precursores eritrides predominam Metamielcitos/Bastonetes gigantes

Megaloblastos: Maiores que o eritroblastos normais Cromatina nuclear imatura Citoplasma rseo (maduro, cheio de Hb)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: MEDULA SSEA

ANEMIA MEGALOBLSTICA: DIAGNSTICO/TRATAMENTO

Confirme o diagnstico: B9 srica: <8ng/mL Carncia Leve <5ng/mL Carncia Moderada <3ng/mL Carncia Grave Trate: Vitamina B9 (cido Flico): 1mg/dia, VO Transfunda hemcias SN

ANEMIA MEGALOBLSTICA: DIAGNSTICO/TRATAMENTO

Confirme o diagnstico: B12 srica: <350pg/mL Carncia Leve 150-350pg/mL Carncia Moderada <150pg/mL Carncia Grave Trate: Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO (incio) Transfunda hemcias SN

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Investigue a causa subjacente da carncia e corrija se possvel: Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI (em 90/60%, repectivam./, na Anemia Perniciosa) EDA (Gastropatias, gastrite atrfica etc.) Estudos funcionais/absortivos (Schilling) Reviso e aconselhamento nutricional Afaste drogas causadoras etc.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Acompanhe: Reticulcitos em 7-10 dias Hemograma em 15, 30 e 60 dias Retorno a cada 3-6 meses Durao do tratamento depende da causa Espace/Reduza doses conforme resposta Encaminhe para especialistas adequados (hematol., gastroenterol., neurologista etc.)

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Acompanhe: Na dvida, faa o exame da medula ssea Pea socorro se preciso (Hematologista) Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (no espere pelos exames confirmatrios) Transfunda hemcias se necessrio (sempre tente colher os exames antes)

Perguntas?

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