Tratamiento de la infeccin aguda despus de una osteosntesis

Tratamiento de la infeccin aguda tras el tratamiento quirrgico de las fracturas

Thomas P. Redi, Davos, Switzerland

Tratamiento de la infeccin aguda despus de una osteosntesis

El riesgo de infeccin es el problema esencial de la fijacin interna Martin Allgwer, 1975

!Actualmente, 25 aos ms tarde, esta aseveracin es todava vlida!

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Incidencia de infeccin > 12 % en fracturas cerradas > 67 % en fracturas abiertas (excepto Gustilo Tipos IIIB y IIIC) Se requiere tener siempre actualizado el protocolo de tratamiento de las fracturas en nuestros servicios de traumatologa

P. Ochsner 1992, Gustilo et al 1987

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Factores de riesgo
En relacin con el husped: - edad avanzada - co-morbidilidad (diabetes, obesidad, arteriosclerosis, desnutricin, nicotina etc) - medicacin (esteroides, inmunosupresores, antibiticos) - infecciones a distancia (dental etc) - hospitalizacin preoperatoria En relacin con la intervencin: - operacin de urgencia - duracin de la operacin - tcnica quirrgica - momento de la intervencin

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Factores que contribuyen a una infeccin aguda

- Contaminacin organismos patgenos Estafilococo ureo > 64% - Presencia de un medio para que las bacterias crezcan - Poco cuidadosa manipulacin de los tejidos blandos - Despegamiento peristico (devascularizacin) - Inestabilidad mecnica de la fractura

El cirujano puede influir en todos ellos

La infeccin aguda postraumtica comienza localmente con o sin sntomas generales.

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Como reducir el riesgo de contaminacin

- El estafilococo ureo est por todas partes en nuestros hospitales - Es esencial la disciplina en el tratamiento del paciente: - una buena limpieza de nuestros hospitales - la utilizacin de mascarillas - una repetida desinfeccin de las manos es obligatorio desinfectarse las manos tras el contacto con cada paciente - tipo y momento del afeitado - una correcta desinfeccin de la piel - no charlar durante la operacin - utilizar guantes estriles para las curas Estricto aislamiento del paciente si se sospecha un EAMR (estafilococo ureo meticilin resistente).

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Cuidado de los tejidos blandos

Ciruga mala

Hasta el cierre de la herida los tejidos blandos deben manipularse con el mayor cuidado.

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Influencia sobre el crecimiento bacteriano

Todas las bacterias necesitan un un medio en el que crecer. El medio ms comn tras una RAFI es un hematoma, seroma o coleccin lquida alrededor del implante. Tal medio puede reducirse por una meticulosa hemostasia y el uso de drenajes aspiradores. La estructura de la superficie del implante es tambin importante cuando se determina el tamao crtico de un inoculo para producir una infeccin.

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Influencias sobre la infeccin tejidos blandos muertos

La necrosis cutnea puede prevenirse no cerrando las heridas a tensin. Las lesiones a los msculos y periostio pueden reducirse con una buena y meticulosa tcnica quirrgica en los casos abiertos, es esencial un cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necrticos. Lesiones trmicas pueden producirse bien con el termocauterio u ocasionalmente al perforar con las brocas. Pueden reducirse asegurndose de que las puntas de las brocas estn bien afiladas y lubricadas.

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Influencias sobre la infeccin necrosis sea

El hueso desvascularizado y los cuerpos extraos son un buen medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. El riesgo de infeccin puede minimizarse extirpando todo el hueso avascular y todos los cuerpos extraos. Un adecuado desbridamiento en las fracturas abiertas es el procedimiento quirrgico ms importante para prevenir la infeccin.

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Signos clnicos de infeccin aguda

Locales: - hinchazn - inflamacin - dolor - fluctuacin

Generales: - fiebre - PCR (protena C-reactiva - Leucocitosis

En caso de duda

revisin quirrgica agresiva de la herida

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Revisin de la herida en infecciones agudas

- Lavado con gran cantidad de lquidos (+/- antibiticos) > dilucin - Desbridamiento (repetido) de todos los tejidos muertos, fibrina o pus - Comprobar la estabilidad de la fijacin e implantes: - para mejorarla si es inadecuada - Bolas de gentamicina? esponjas con antibiticos? - Cierre de la herida dependiendo de la situacin local - Reposo en cama temporal (23 das) - Antibioterapia 6 semanas (segn el resultado de los cultivos)

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22 aos, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fmur

Inicialmente 3 semanas en traccin, y despus fijacin con dos placas en otro hospital!! Se nos transfiere una semana despus con sospecha de gangrena gaseosa? Amplios desbridamientos repetidos, lavado, se deja la herida abierta, sin cambio de la fijacin.

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Infeccin e implantes de fijacin de la fractura

Aunque se deban dejar los implantes en las fracturas que mantienen una fijacin estable, se debe ser consciente de que la infeccin es una causa muy comn de movilizacin, especialmente de los tornillos. Casi el 50% de los implantes tienen que retirarse en las infecciones profundas, aunque los implantes sean estables en el momento del diagnstico inicial de infeccin.

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22 aos, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fmur

Ocho semanas tras la lesin con la herida limpia, injerto libre de piel, signos de formacin de callo y tambin aparicin de secuestros. A la16 semanas: puente seo interno? Reoperacin para extirpar los secuestros y las 2 placas. Nueva placa por persistencia de la inestabilidad.

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22 aos, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fmur

Curacin de la herida sin problemas, movilizacin activa inmediata y ambulacin. A las 39 semanas: buena funcin, marcha con carga y retirada del implante a los 18 meses.

Resultado a los 2 aos, vuelta al trabajo y a la prctica deportiva, hernia muscular.

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Infeccin e implantes de fijacin de la fractura

Cualquier implante que mantenga la estabilidad mecnica debe mantenerse. Los implantes movilizados deben retirarse o reemplazarse para optimizar la fijacin

Una fractura con una fijacin rgida curar a pesar de la infeccin.

W. W. Rittmann & S. Perren, 1974

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19 aos, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal
RAFI de urgencia (reduccin abierta y fijacin interna) con una placa dorsal, desbridamiento, se deja la herida abierta, pierna en suspensin.

Aporte de injerto seo secundario.

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19 aos, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal
Curacin de la herida por segunda intencin, signos clnicos de infeccin y prdida de la estabilidad. A las 7 semanas se aade una placa anterior para aumentar la estabilidad. Revisin de la herida e injerto seo.

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19 aos, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal
A las 34 semanas puente seo con slido callo sin signos de infeccin. A los 2 aos del accidente y retirada de los implantes, muy buena funcin, no dolor, el paciente decide ser cirujano ortopdico.

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Papel de los antibiticos en la ciruga de las fracturas

Los antibiticos profilcticos reducen el riesgo de contaminacin: - perioperatorios (antes de colocar el torniquete!) - una sola dosis (Cefalosporinas de 1/2 generacin) un mximo de 24 horas.
Burke JF 1961, Surgery

Los antibiticos profilcticos no son un sutitutivo de una cuidadosa y buena tcnica quirrgica.
Bodoki et al l993, Boxma et al 1996

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Conclusiones
- La incidencia de infeccin tras la fijacin quirrgica de las fracturas cerradas debe ser < 1-2% - Un comportamiento apropiado ayuda a reducir los riesgos. - En caso de infeccin aguda una actuacin inmediata es obligatoria. - Cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necrticos. - Los implantes que mantengan la estabilidad pueden permanecer in situ - La estabilidad mecnica y tejidos vivos son esenciales para obtener una unin sea. - Una sola dosis de antibiticos profilcticos son efectivos, pero no pueden remediar una ciruga mal realizada.

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Albin Lambotte en 1902

La apertura del foco de fractura no es mala siempre que se evite la ciruga en tejidos contusos, equimticos e infiltrados con sangre generalmente proclives a la invasin con grmenes pigenos. Todo lo que produzca peligro de infeccin es ciruga mala, donde el cirujano, inseguro de su tcnica titubea y al final infecta todos los recesos de la herida con sus dedos. Este peligro es previsible y debe evitarse. Antes de coger el bistur el cirujano debe planificar, con gran detalle la tcnica, para realizar una operacin precisa y rpida sin que se produzcan lesiones adicionales.