PCR SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO

HIGA SAN MARTIN RESIDENCIA DE CLNICA MDICA JUNIO 2011

Prdida de conocimiento no recuperada

IMPORTANCIA DEL TIEMPO

CADENA DE SUPERVIVENCIA 2010

ALGORITMO UNIVERSAL
SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE LA RCP MASAJE CARDACO DESFIBRILACIN PRECOZ
1.

2.

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

0 MIN 90%

2 MIN 80%

10 MIN

10%

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

FV Y RCP BSICA

IMPORTANTE
DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA SECUENCIA DE SVB DEL CLSICO AB-C A LA FORMA C-A-B DANDO PRIORIDAD AL MASAJE CARDACO Y LA DESFIBRILACIN PRECOZ POR SOBRE LA VA AEREA

ALGORITMO UNIVERSAL RCP BSICO

RCP BSICO

RCP BSICO

RCP AVANZADO

ACCESO DE LA VIA AREA

Mascara Ambu

ACCESO DE LA VIA AREA

TUBO OROTRAQUEAL

ACCESO DE LA VIA AREA

MSCARA LARNGEA

ACCESO DE LA VIA AREA

TUBO COMBINADO

ACCESO DE LA VIA AREA

CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL

Confirmacin primaria
Examen fsico Laringoscopia directa

Confirmacin secundaria
Detector de CO2 espirado Detector esofgico Capnografa

ACCESO DE LA VIA AREA

CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL

ACCESO DE LA VIA AREA

CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL

ACCESO DE LA VIA AREA

CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL

ACCESO DE LA VIA AREA

FIJACIN DEL TUBO OROTRAQUEAL

BUENA VENTILACIN

Volumen corriente 10 ml/kg 8 10 ventilaciones / minuto Duracin de cada ventilacin de 2 segundos Concentracin de O2 al 100 %

BC

BUENA VENTILACIN / CIRCULACIN

2 min 8 10 / min 100 / min

CIRCULACIN
VAS DE ADMINISTRACIN DE DROGAS

1.Intravenosa (IV) perifrica

2.Intrasea (IO) 3.IV central

4.Tubo endotraqueal

CIRCULACIN
DROGAS 1.Vasopresores 1. Epinefrina 2. Vasopresina 2.Antiarrtmicos 1. Amiodarona 2. Lidocaina 3. Magnesio

Calidad de la RCP
Comprimir fuerte ( 2 pulgadas, 5 cm) y rpido ( 100/min) y permitir una completa expansin Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones Turnarse en las compresiones cada 2 minutos Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la va area, relacin compresin-ventilacin de 30:2 Registro cuantitativo de la onda de capnografa Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Presin intrarterial Si la presin de la fase de relajacin (diastlica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

Energa de descarga

Bifsica: recomendacin del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor mximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas debern ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. Monofsica: 360 J

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento

farmacolgico Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g cad a 3- 5 minutos Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epinefrina Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg

Dispositivo avanzado para la va area

Intubacin endotraqueal o dispositivo avanzado para la va area supragltico Onda de capnografa para conrmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torcicas continuas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Piense en y trate causas 6 H reversibles 6 T

Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo hiperkalemia Hipoglucemia Hipotermia

Toxinas Taponamiento cardiaco Tensin neumotrax Trombosis coronaria Trombosis pulmonar Trauma

D
Hidrogeniones Hipoglucemia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis
Antecedentes patolgicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metablica) Antecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patolgicos (diabetes) Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patolgicos (insuficiencia renal, dilisis, diabetes) Onda P de escasa magnitud QRS ancho Onda T acuminada Onda sinusal QRS ancho Onda T aplanada Intervalo QT prolongado. Onda U prominente Taquicardia de complejo ancho Temperatura corporal disminuida Yugulares colapsadas Cianosis Ondas J de Osborne Bradicardia QRS angosto. Taquicardia Bradicardia Gases en sangre

Examen fsico

Electrocardiogra ma
QRS de escasa magnitud

Mtodos complementar ios

Laboratorio

Tira reactiva Laboratorio

Hiperkalemia

Fstula arteriovenosa

Laboratorio

Hipokalemia

Antecedentes medicamentosos (diurticos) y patolgicos (neuropatas)

Laboratorio

Hipotermia

Antecedentes ambientales y psicosociales Antecedentes ambientales y patolgicos Antecedentes patolgicos (enfermedades pulmonares o de la va area)

Hipovolemia

Hipoxemia

D
Taponamiento cardaco Neumotrax a Tensin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis Examen fsico
Yugulares ingurgitadas. Compresiones torcicas sin pulso Ventilacin abolida en un campo pulmonar. Yugulares ingurgitadas. Compresiones torcicas sin pulso

Electrocardiograma
QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia

Mtodos complementarios

Antecedentes patolgicos

Ecocardiograma

QRS angosto Bradicardia

Radiografa de trax

Txicos

Antecedentes ambientales, medicamentosos, patolgicos y psicosociales

Estado de las pupilas. Examen neurolgico

QRS ancho. Intervalo QT prolongado. Bradicardia. Otros efectos

Investigacin del txico

Trauma

Antecedentes ambientales y patolgicos

Evidencias de lesiones traumticas

QRS angosto Taquicardia

Ecografa de abdomen y pleura. Laparotoma exploratoria. Radiografa de trax

Trombosis coronaria

Antecedentes patolgicos

Desnivel del segmento ST Marcadores bioqumicos* Signos de trombosis venosa profunda. Yugulares ingurgitadas QRS angosto Taquicardia

Ecocardiograma

Trombosis pulmonar

Antecedentes patolgicos

Ecocardiograma

CUIDADOS POSREANIMACIN
Limitar injuria en curso Rehabilitacin
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

Pronstico

Prevencin recurrencia

CUIDADOS POST RESUCITACIN

1.

a)

b) c)

MONITOREO General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis, Sat venosa central, Lactato, Hb, T, Glucemia, Medio interno, ECG, RX Tx Hemodinamico avanzado: Swan GanzEcocardio Cerebral: EEG, TAC, RNM

CUIDADOS POST RESUCITACIN

2. MANEJO DE LAS ARRITMIAS Mantener equilibrio hidroelectroltico Drogas de mantenimiento: No como profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocana)

CUIDADOS POST RESUCITACIN

3. INESTABILIDAD HEMODINMICA a) Administracin de Volumen con cristaloides b) Inotrpicos c) Asistencia circulatoria mecnica BCIA Derivacion cardiopulmonar percutanea Asistencia ventricular transtorcica

CUIDADOS POST RESUCITACIN

3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34C) PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA POST PARO TRES FASES 1. INDUCCION 2. MANTENIMIENTO 3.RECALENTAMIENTO

CUIDADOS POST RESUCITACIN

4. CONTROL Y PREVENCION DE CONVULSIONES 5. CONTROL DE GLUCEMIA: Menor 144 6. MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL 7. CDI 8. CONTROL DE LA CAUSA

COMPLICACIONES

a)
b) c)

d)

HIPERVENTILACION Menor retorno venoso Menor perfusin pulmonar Menor Gasto cardaco Menor PPC INTUBACIN COMPRESIONES TORCICAS ACCESOS DESFIBRILADOR

CUIDADOS POSREANIMACIN
Injuria cerebral post paro cardiaco
Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamientos potenciales

Alteracin de la autoregulacin cerebral Edema cerebral (limitado) Degeneracin neuronal postisqumica

Coma Convulsiones Disfuncin cognitiva Estado vegetativo persistente Parkinsonismo secundario Infarto

Hipotermia Optimizacin hemodinmica temprana Proteccin de la va area y ventilacin mecnica Control de las convulsiones Reoxigenacin controlada (SaO2 94% to 96%)

CUIDADOS POSREANIMACIN
Disfuncin miocrdica post-paro cardiaco
Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamientos potenciales

Hipoquinesia global (atontamiento miocrdico) Sndrome coronario agudo (SCA)

Disminucin del gasto cardiaco Hipotensin Arritmias Colapso cardiovascular

Revascularizacin precoz del IAM Estabilizacin Hemodinmica Fluidos intravenosos Inotrpicos IABP LVAD ECMO

Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

CUIDADOS POSREANIMACIN
Respuesta sistmica de isquemia / reperfusin
Fisiopatologa

Manifestaciones clnicas

Tratamientos potenciales Optimizacin hemodinmica precoz Fluidos intravenosos Vasopresores Hemofiltracin Control de la temperatua Control de la glucosa Antibiticos para infecciones documentadas

SIRS

Alteracin de la vasoregulacin Coagulacin exacerbada Supresin adrenal Alteracin del aporte y de la utilizacin del oxgeno tisular Hipoxia/isquemia tisular en curso

Hipotensin Colapso cardiovascular Pirexia (fiebre) Hiperglucemia Falla multiorgnica Infeccin

CUIDADOS POSREANIMACIN
Persistencia de la patologa precipitante
Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamientos potenciales

Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares Enfermedades del SNC Enfermedad tromboemblica Enfermedades toxicolgicas Infecciones Hipovolemia

Especficas de la causa pero agravadas por el sndrome postparo cardiaco

Intervenciones especficas para cada enfermedad, guiadas por el estado del paciente y el sndroe post-paro cardiaco

Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

ASPECTOS TICOS
Cuando interrumpir las maniobras y el soporte vital post paro?

1.

SVB (Deben cumplirse todas las reglas)

Paro no presenciado Que no respondio luego de tres ciclos de RCP con descargas con DEA En caso que no se hayan administrado descargas

2.

SVA
Paro no presenciado Ningun testigo se encontraba realizando RCP No se reestablece Circ. Espontanea luego de finalizar los cuidados de SVA in Situ

3.

Pacientes en hipotermia terapeutica post paro

72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos complementando con estudios de imgenes electrofisiolgicos y biomarcadores.

4.

Pacientes post paro sin Hipotermia

La ausencia de los siguientes signos 72 hs post paro se asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV. Reflejo pupilar Rta motora al dolor Rta cortical a potenciales evocados

 5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA

DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR

INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION COMORBILIDADES ESTADO GENERAL PRE PARO RITMO INICIAL ASISTOLIA RESPUESTA A LAS MANIOBRAS CANSANCIO DEL REANIMADOR

Cuando no iniciar las maniobras

RIGOR

MORTIS BRAZALETE, DOCUMENTACIN QUE ASI LO INDIQUE INFORMACIN FAMILIAR O PERSONAL EN CASO QUE CORRA RIESGO LA SEGURIDAD DEL RESUCITADOR

Muchas gracias

Caso 1
Pacte

masculino de 68 aos Obeso tabaquista, DBT, consulta x guardia por dolor de pecho, perdiendo el conocimiento durante el interrogatorio.

CASO 2
Femenino

de 78 aos, Cursa internacin en sala de clnica mdica por cuadro de EPOC Reagudizado. Evolucion durante la maana con reagudizacion de su disnea y desaturacin En un momento acudimos al llamado de enfermeria porque la paciente No responde.

CASO 3
Pacte

masculino de 24 aos con antecedente de Enf oncohematologica, Evoluciona con hipotension arterial que no responde a volumen, ni inotrpicos. Refiere dolor precordial e inmediatamente pierde el cnocimiento.

CASO 4
Pacte

masculino 50 aos DBT Cursa internacion por CAD Con dificil control de glucemias durante su internacin. Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por que se siente mal, mareado Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E inmediatamente pierde el conocimiento.

CASO 5
Masc

78 aos Con antecedentes de EPOC Consulta por Tos no productiva muy intensa seguida de importante dolor precordial derecho. Llega traido por familiares en muy mal estado general. Entra por guardia central y mientras le colocan el O2 Pierde el conocimiento

Caso 6
Masculino

26 aos Es traido por un familiar a la guardia. Inconciente. Dicen sus padres que estaba caminando frente al hospital y de repente cayo al Suelo