INFEKSI SAL.

KEMIH (ISK) URINARY TRACT INFECTION (UTI)

DEF : - Terdapatnya mikro organisme patogen dlm sal. Kemih, dg CFU (Colony Forming Unit) > 105/cc urin, atau lekosituri > 10 /LPB - Bakteriuria + reaksi radang dr host, dg atau tanpa gejala klinis

EPIDEMIOLOGI - Sering - uretra pendek & dekat vagina - hamil : insiden - Insiden dg umur - Diperkirakan 1/3 wanita usia 24 thn pernah ISK

ISTILAH :
- ISK sederhana (uncomplicated UTI) - ISK tanpa kelainan anatomi & fgs ginjal - ISK tdk sederhana (complicated UTI) - ISK dg kel. Anatomi & fgs sal. kemih - ISK berulang (rekuren UTI) - reinfeksi sal. Kemih oleh bakteri yang berbeda - ISK resistensi / relaps - reinfeksi sal. Kemih oleh bakteri yg sama - Urosepsis - sepsis yg disebabkan bakteri sal. kemih

- LOKASI

- atas - ginjal - pielonefritis - pielitis - ureteritis - bawah - sistitis - prostatitis - uretritis

ETIOLOGI
- Kuman sal. Cerna (E. Coli), + > 80 % - strain uro patogen (E. Coli patogen ekstr intestinal) - E Coli pylogenic grup B2 & D Presentase E. Coli me dari tahun ke tahun

BACTERIAL ISOLATE FROM URINE AT MICRO 2002

E Coli Kleb Pnemoni Alkaligenes fecalis Staph. Epidermis d.s.t 19 % 13 % 11 % 10 %

(Pratiwi Sudarmono) 2004 - Disamping mikro org diatas, ISK bisa di sbbkan : - M. tbc - Jamur - Virus

FAKTOR RISIKO ISK

- inkontinensia - penggunaan kateter - Renal insuf - BPH 2. Wanita - uretra pendek & dekat vagina / Perineum 3. Riwayat ISK berulang 4. Genetik 1. Umur tua

5. 6.

7.

Anatomi - uretra : striktur, batu, prostat - FK sirkumsisi FK kebiasaan - frequent sexual intercourse - KB : spermaticid / diaphragma - Anal inercourse - Delayed micturition after interc Pengobatan- terlalu sering mendpt A. biotik

FK RISIKO ISK TDK SEDERHANA

1. Kelainan anatomi, fgs atau defek metabolik - semua faktor yg menghambat urin flow 2. Umur (muda / tua) - < 15 th & 65 th 3. Wanita 4. Hamil statis urin, protein uria, glukosuria 5. Post menopause - estrogen gangguan sal kencing bawah

6. Imunosuppresion - HIV AIDS 7. Kista ginjal 8. Renal insuf / transpl 9. Peny penyerta - DM - Prostatitis 10. Pemakaian kateter

PATOGENESIS
1. Infeksi menaik / Asendering tipe - Bakteri sal cerna (E Coli) berkembang biak di sekitar perineum, vagina, uretra - Sewaktu miksi, uretra terbuka dan E coli secara aktif akan naik keatas (dg mempergunakan flagel) - Setelah selesai miksi, akan ada sebg kecil urine kembali ke vesika urinaria, (reflux) yg diikuti oleh E. Coli 2. Hematogen : sepsis ginjal 3. Limfogen : jarang 4. Trauma

GEJALA
1. Disuria Nyeri Panas tdk enak waktu kencing 2. Polakisuria dg volume urin sedikit 3. Urgency - rasa terdesak kencing 4. Nokturia 5. Supra pubic pain 6. Feeling of fullnes of the rectum (men) 7. L.B.P 8. Nyeri perut bag bawah 9. Hematuria

Pada yg berat / ISK tdk sederhana 10. Nyeri C.V.A 11. Nyeri perut yg hebat 12. Demam, keringat, gigil 13. Mual, muntah, diare 14. Anoreksia 15. Urosersis Gejala klinis tdk selalu lengkap, bahkan ada yg tanpa gejala (BTG = Bakteriuria tanpa gejala)

LABORATORIUM 1. Darah : lekositosis 2. Urin : proteinuria piuria (penting) - lekosituria > 10 / mm3 urin 24 jam - lekosituria > 5 / LBB 3. Biakan / Uji kepekaan Indikasi - Hamil - ISK berulang - ISK tak sederhana - Imunokompromise - Pielonefritis - Gej. Menetap - Anak / orang tua stlh 3 hari terapi

PENGOBATAN
ISK SEDERHANA
1. Sistitis Akut - Menurut IDSA (infectious disease society of America) - First line treatment : - 3 hari dg trimetofrin sulfa metoxazole atau amok, as klavulanat, fluorokuinolon, fosmisin 2. Pielonefritis Akut - IDSA : 7 14 hr, anti biotika S. D. A

ISK TDK SEDERHANA

- Sebaiknya berdasar hasil biakan & uji kepekaan - A. Biotik dg spektrum luas : 14 hari - ISK berulang : A. Biotika : 6 minggu - Pada gagal ginjal : dosis A. biotika disesuaikan

PENCEGAHAN
Banyak minum Kencing bila terdesak Kencing setelah sek. Interc. Bersihkan anus dr depan ke belakang Hindari pemakaian feminime hyegine spray Bersihkan genital sebelum sek. interc Minum cranberry juice - mengandung hipuric acid, antiseptik yg menurunkan bakteri uria

SISTITIS AKUT
Definisi : Radang mukosa kandung kemih akut, biasanya ringan & sembuh sendiri atau berat disertai penyulit pielonefritis
Predisposisi - infeksi menurun / menaik - trauma - sisa urin - pengantin (honeymoon cystitis)

GAMBARAN KLINIS
- Anamnesis - Polakisuria - Nokturia - Disuria - Pd : 36 48 jam setelah koitus - Pd dg prostatitis terselubung akan manifes setelah koitus - Pemeriksaan fisis - Nyeri tekan sop - Lab - Umumnya tdk terdapat lekositosis - Urin : sedimen lekosit

PENGOBATAN
- Pencegahan : dg sistitis akut rekuren setelah koitus : diberi 1 gram sulfonamid - Umum - alkalinisasi urin : bikarbonat - antispasme - Khusus : anti biotika

SISTITIS KRONIS
Definisi : radang kandung kemih berulang yg dpt mengakibatkan penyulit ke ginjal Etiologi & patogenesis - ISK atas - Residual urin - Reflux / stenosis uretra - Th / sistitis akut tidak adekuat

GAMBARAN KLINIS
- Umumnya : tanpa keluhan : = akut tp lebih ringan

PENYULIT - Pielonefritis - Fibrosis kandung kemih LAB : Lekosit : + normal Anemi ringan Urine: sedimen lekosit TH / Pencegahan : berantas predisposisi Pengobatan = akut

PIELONEFRITIS AKUT
Definisi : Radang akut ginjal, ditandai : primer dg radang jar. intersisial & sekunder mengenai tubulus kapiler glom

ETIOLOGI 1. Predisposisi - TU tipe komplikasi adalah infeksi sekunder - dr perjalanan peny ginjal 2. Mikroorganisme aerob - E. Coli >> - Proteus - Klebsiela - Pseudomonas 3. Mikroorg. An Aerob

PATOGENESIS
- PNA lbh sering ditemui pd pas obstr. Sal kemih - Infeksi lebih sering tipe menaik

GAMBARAN KLINIS
- Demam, menggigil - Nyeri pinggang peregangan kapsul ginjal KK menyebar ke perut bawah DD / Apendisitis - Pem. Fisik - Tampak sakit berat - Demam intermiten - Taki kardi - Nyeri ketok CVA

- LABORATORIUM
- Lekositosis hebat (SP 40.000 / mm3) - Neutrofilia - Urin - keruh - proturia 1-3 gr/HR - piuria (lekosituria) - biakan urine > 105 CFU / cc urin - faal ginjal : normal

RADIOLOGI
- Polos ABD : Perinefrik Fat Perkapuran

TERAPI
- Hindari / obati Fk predisposis

- Istirahat fase akut - KP nutrisi parenteral - Banyak minum - Keuntungan - Menghambat pertumb E Coli - Me risiko anuria - Mikroorg dieksresikan selama miksi

- Kerugian - pas kurang istirahat - mengurangi konsentrasi A. biotik - Anti biotika - sebaiknya sesuai uji kepekaan kuman - lama : 2 minggu PROGNOSIS BAIK

PIELONEFRITIS KRONIS

ETIOLOGI = AKUT PATOGENESIS = AKUT

GAMBARAN KLINIS
1.
2. 3. - Ringan / Tanpa Kel s/d Berat Proteinuria Asimptomatis - Ditemukan wkt pem urin Eksaserbasi Akut - Dg gejala2 akut Hipertensi - Ringan berat dg penyulit CVA - Jenis : hipertensi sekunder (renovaskuler) Gagal ginjal kronis

4.

LABORATORIUM
- Proteinuria < 2 gr / HR - Ureum & kreatinin - Sedimen urin - lekosit - silinder hialin

TERAPI
- Pencegahan - Berantas FK predisposis - PH Urin E Coli tumbuh pd suasana asam
- Pengobatan - Antibiotika - 3 minggu

GLOMERULONEFRITIS
- Penyakit ginjal dg gambaran histologi yg khas, etio ? - Penyebab terbanyak PGTA - 55 % dari penderita yg di HD

KLASIFIKASI
1. KLINIS - Sindr. Nefrotik - Sindr. Nefritik - Kelainan urin persisten - Glomerulonefritis progresif

2. ETIOLOGI
- Inflamasi GN

- Idiopatik - Sekunder - Antigen eksogen - Antigen endogen - streptokokus - SLE - obat - Non Inflamasi (Glomerulopati) - DM, Amiloid

3. PATOLOGI A. Glomerulonfretis I. Non proliferatif (masif pretein uria) a. Minimal lesion b. Fokal / segmental glomerulosklerosis c. Nefroti membranosa

II. Proliferatif (hematuria) a. G.N proliferatif eksudatif b. G.N proliferatif mesangial c. G.N kresentik d. G.N mesangiokapiler B. Lain - Diabetik glomerulosklerosis - Glomerulopati Amiloid

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

- Pada G.N umumnya terjadi proses imunologis - Dapat dibagi 2 kelompok 1. Nefritis kompleks imun (tipe eksogen) - Antigen yg berasal dr luar + anti bodi imun kompleks sirkulasi menyangkut di glom & mengendap

- Faktor yg mempengaruhi pengendapan

a. Kecepatan eleminasi komp. imun oleh tubuh makin besar ukuran molekul komp. imun makin cepat dihancurkan tubuh makin sedikit kerusakan glom b. Aliran darah ke ginjal (RBF) GFR , kompl. imun ke ginjal kemungkinan pengendapan

2. Nefritis anti membran basal glomerulus

tipe endogen = good pastures syndrome - jarang - terjadi reaksi abadi dg antigen yg berasal dr dalam tubuh - terdapat pengendapan kompl imun dan imunoglobulin Kompl imun yg mengendap akan mendesak glomerulus dg cara 1. permeabelitas vaskuler 2. Aktifitas kemotaktik penumpukan Netrofil & makrofag Netrofil mengeluarkan enzim proteolitik dan Hidroksi radikal yg tepat merusak glom

SINDROMA NEFRITIK AKUT

Sindr ini ditandai dg - edem yg mendadak - hipertensi - hematuria - kadang2 oliguria - insuf ginjal Hipertensi biasanya berat & bisa timbul kompl serius spt - edem paru - stroke - uremi

Sebagian penderita gagal ginjal akut (GGA) Dan lain berkembang menjadi - Sindr Nefrotik - Gagal Ginjal Kronik (GGK) - Hematuria yg menetap Biasanya didahului infeksi sal nafas oleh Streptokokus LABORATORIUM : - Urin - Protein uria Hematuria - Darah - Peningkatan ureum dan kreatinin

KELAINAN URIN PERSISTEN TAK BERGEJALA

- ditandai dg proteinuria dan hematuria tanpa disertai gejala lain - ditemukan pd waktu check up - DD - Keganasan - Batu sal kencing - Infeksi sal kencing - Histopatologi - Didapatkan gambaran iga nefropati - G N mesangial proliferatif - G N difus / fokal - G N membranoproliferatif

GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT

- Ditandai dg menurun fungsi ginjal secara cepat (dl waktu 6 bl memerlukan HD) - Awal penyakit insioius keluhan biasanya lemah, nosea, anoreksia diikuti - Pe fungsi ginjal secara cepat - Hematuria, oligo / anuria - Edem - Sindroma nefrotik

LAB : Urin : Hematuria Silinder eri, Granul, Lekosis Darah: Anemia, ureum & kreatinin HISPATOLOGI : PEMBENTUKAN KRESEN (Spt bulan sabit di sekitar glom)

SINDROMA NEFROTIK
- Suatu peny. dg etiolosi ganda & kumpulan gejala - proteinuria masif (> 3,5 gr/1.73 m3/hari) - Hipoalbuminemia (< 3 gr %) - Lipiduria (oval fat bodies) - Peningkatan - kholesterol total & trigliserida - globulin, lipoprotein - Sembab

Dalam Klinis, dibagi - S. N Primer - Etio ? - + 75 80 % - S. N Sekunder

ETIOLOGI
1. Peny. Ginjal primer - Glomerulonefritis (Pasca infeksi streptokok) - Idiopatik (Membranoproliferatif) 2. Peny. Metab / Sistemik - DM - SLE - Amiloidosis - Henoch-schonlein purpura 3. Gangguan sirkulasi - Payah jtg, perikarditis - Trombosis vena renalis

4. Keganasan Hodkin, Multiple mieloma 5. Peny. Infeksi Malaria, sifilis, tifoid 6. Toksin spesifik - Logam berat (merkuri, emas, bismuth) - Obat (trimetadion, penisilin) 7. Kel. Kongenital (sindr. Nefr. Kongenital) 8. Lain : sirosis hati, obes, hamil, cangkok ginjal

PATOFISIOLOGI
1. PROTEINURIA / ALBUMINURIA -Permeabilitas memb. Basalis glom alb. lolos > 3.5 gr/1.72 m2/HARI 2. HIPOALBUMINEMIA - Kehilangan melalui urin - intake yg kurang (mual) - Katabolisme albumin (prot) OK intaker

3. EDEM (ANASARKA)

a. - HIPOALBEMI Tek. Koloid osmotik plasma cairan berdifusi ke jar intertitial edem b. - HIPOALB EMI Tek. Kol. Osm. Pl vol plasma efektif retensi Na & AIR Edem

4. HIPERLIPOPROTEINEMIA
- Khol terikat dg protein plasma yg terdiri dari HDL & LDL - Khol Total, HDL Khol - ALB merangsang hati utk mensintesa lipoprotein yg lebih banyak Khol LDL - Khol HDL - Eks melalui urin

P.A
Dewasa :
Difus prolif glomis Glomis membranosa Lesi minimal Glomis mesangiokap Fokal glomskler

Anak :
- Lesi minimal - Fokal glomskel - Glomis mesangiokap - Difus prolif glomis - Glomis membranosa

LAB
- URIN : Urin N mengandung 100 mg/m2/HR Protein : Sindr Nef : > 3.5 gr/m2/HR : Sedimen - Benda2 lemak - Hematuria mikroskopis - DARAH - Khol total, LDL & Triglis - HDL Khol - Hipoalbuminemia - Faal ginjal normal / sedikit

PENGOBATAN
PRINSIP - Kerusakan Glom - Imunosupresif - Antikoagulan - Anti platelet agreg - Hipoalb - Diit tinggi prot - Retensi air, natrium & edem - Diit rendah garam - Diuretik - Drainase / Ultrafiltrasi (HD)

IMUNOSUPRESIF
1. KORTIKO STEROID - Indikasi : Lesi minimal, lupus & Poliarteritis nodusa - Prednison - Dosis : 1-2 mg/BB/hr selama 2 4 mg tap. of
Dilanjutkan intermiten 4-6 BL

- Respon Klinis - Remisi lengkap - Proteinuria minimal - ALB serum > 39 % - Kholest < 300 mg/dl - Edem hilang - Remisi tak lengkap - Proteinuria < 3,5 g/HR - ALB serum > 2,5 g % - Khol < 350 mg/dl - Edem hilang - Remisi Parsial - Proteinuria < 3,5 gr/hr - Kimia drh tetap - Edem tdk hilang - Resistensi tak ada perbaikan stlh 6-8 mg

2. SITOSTATIKA
- Indikasi - Gagal dg kort str - Relaps - Tdk tahan kort str - Siklofosfamid - Dosis 1,5 mg/BB/HR, selama 2 mg, kmd dosis disesuaikan dg jlh lekosit

3. ANTI PLATELET AGREGASI

- Dipiridamol - Asetosal

PROGNOSIS - Tergantung - Umur - Penyulit - Gbran PA - PD Anak & Wanita : Prog lbh baik - Penyulit : Hipertensi Prog jelek : Gagal ginjal - PA : lesi minimal : prog baik