DOLOR ABDOMINAL EN LA MUJER EMBARAZADA

DRA.ALBORNOZ

El abdomen agudo en Gineco-Obstetricia (AAGO) es un sndrome caracterizado por dolor abdominal, defensa de los msculos abdominales y compromiso del estado general. Es una urgencia mdica que requiere decisin teraputica inmediata que, habitualmente aunque no siempre, es quirrgica.

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente ginecoobsttrica, sin embargo los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen en la gestacin pueden producir signos y sntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirrgicas, y representan obstculos potenciales significativos para la evaluacin apropiada de la mujer embarazada con abdomen agudo, por lo cual muchas patologas sufren retraso en su diagnstico, lo que puede generar una morbilidad significativa, e incluso, mortalidad.

Al comienzo del embarazo normal, son frecuentes las nuseas y los vmitos, que a su vez son sntomas clsicos asociados a enfermedades abdominales subyacentes. Si estos sntomas se atribuyen de forma errnea a cambios fisiolgicos normales, pueden pasar inadvertidas enfermedades gastrointestinales graves. Las nuseas y los vmitos persistentes al final del embarazo no son esperados y siempre deben indicar la bsqueda de patologa subyacente.

El dolor suele acompaarse de uno o ms signos de peritonismo: - Rigidez abdominal. - Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote. - Defensa involuntaria.

En la gestacin avanzada los hallazgos fsicos se ven muy distorsionados por alteracin de las relaciones anatmicas normales y los signos clsicos de peritonitis, como el dolor a la descompresin y la defensa abdominal, pueden no estar presentes en la embarazada, probablemente debido a la laxitud de los msculos abdominales y al estiramiento del peritoneo.

No debemos olvidar que las causas ms frecuentes de dolor abdominal en la gestante son causas ginecoobsttricas, por lo que siempre debemos descartarlas previamente.

CAUSAS GINECOOBSTETRICAS DE ABDOMEN AGUDO

HEMORRAGICAS: Embarazo ectpico roto. Quiste de ovario sangrante. Hemorragia post quirurgica Mioma fundico sangrante VASCULARES: Hidrosalpinx torcido. Quiste de ovario a pediculo torcido. Miomatosis + adherencias. INFECCIOSAS-INFLAMATORIAS: Anexitis. Abceso tuboovarico Aborto sptico-pelviperitonitis. Endometritis puerperal

CAUSAS GINECOOBSTETRICAS DE ABDOMEN AGUDO

FUNCIONAL: Cuerpo luteo roto. Quiste folicular roto. TRAUMATICOS: Perforacin uterina. ASOCIADO A GESTACION UTERINA: Apendicitis. Quiste ovarico a pediculo torcido. Rotura uterina. Obstruccin intestinal. Traumatismo abdominal cerrado.

Diagnstico diferencial

Primer trimestre:Embarazo Ectpico Aborto Espontneo Segundo y tercer trimestre: Amenaza de parto prematuro. Ruptura prematura de membrana. Corioamnionitis. HELLP. Rotura uterina Trabajo de parto

Diagnstico diferencial segn localizacin

DIFUSO:gastroenteritis,apencicitis,obstruccion intestinal,peritonitis,enfermedad inflamatoria intestinal,etc. CUADRANTE SUPERIOR IZQ.:pancreatitis aguda,ulcera gastrica o yeyunal perforada,pielonefritis aguda,colon perforado(tumor,cuerpo extrao),neumonia con reaccin pleural,fractura costal,rotura de bazo,rotura de aneurisma. CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: Colecistitis aguda,lcera duodenal perforada,pancreatitis aguda,hepatitis aguda,pielonefritis aguda,neumonia con reaccin peritoneal,angina de pecho,HELLP.

Diagnstico diferencial segn localizacin

CUADRANTE INF. IZQUIERDO: Embarazo ectpico roto,quiste de ovario torcido,salpingitis aguda,abceso tuboovarico,calculo ureteral,rotura uterina,colon descendente perforado(tumor,cuerpo extrao)diverticulitis sigmoideo. CUADRANTE INFERIOR DERECHO: Salpingitis aguda,abceso tuboovarico,embarazo ectpico roto,quiste ovarico torcido,apendicitis,hernia inguinal estrangulada,diverticulitis de Meckel,diverticulitis cecal. CENTRAL (Periumbilical) : Apendicitis, Pancreatitis aguda, obstruccin intestinal, hernia inguinal estrangulada, aneurisma aortico en proceso de diseccin o rotura, divirticulitis (instestino delgado o colon).

Un paciente con dolor plvico y abdominal debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario. Es importante conocer todo el espectro de patologas causales, para identificar aquellas que exijan una resolucin urgente y prevenir una complicacin mayor. La clave es la anamnesis cuidadosa y el examen fsico completo, que en la mayora de los casos acercar bastante al diagnstico.

MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO

1. Anamnesis: Horas de evolucin del dolor, caractersticas, localizacin, irradiacin, sintomatologa acompaante (nauseas, vmitos, fiebre, estreimiento o diarrea, sntomas urinarios, etc), antecedentes personales de inters. 2. Historia obsttrica actual:semanas de gestacin, evolucin de la gestacin actual. 3. Palpacin abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el punto ms alejado de donde se sita el dolor. Altura y tono uterino. 4. Descartar causas obsttricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea, exploracin cervical, cervicometra, ecografa obsttrica, etc. 5. SIGNOS VITALES: temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca. 6. Canalizacin de va venosa y comenzar tratamiento sintomtico con analgsicos, antipirticos, antiemticos, etc. 7. Solicitar hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin y sedimento urinario. 8. Pruebas de imagen, en funcin del diagnstico de sospecha. 9. Si la paciente va a ser sometida a una intervencin quirrgica, valoraremos Conducta ginecoobstetrica dependiendo del trimestre de la gestacin.

APENDICITIS AGUDA

Clnica Las gestantes pueden tener una clnica atpica, que vara dependiendo de la edad gestacional. Durante el primer trimestre el tero grvido, aun poco desarrollado, modifica poco el cuadro clnico, que casi no difiere del de la mujer no gestante. Sin embargo, en gestaciones ms avanzadas los sntomas son mucho ms engaosos: - A medida que crece el tero durante la gestacin, el ciego se desplaza de manera progresiva hacia arriba y atrs, arrastrando al apndice con l; debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del hemiabdomen derecho, o periumbilical. Tambin es frecuente que la paciente refiera dolor vaginal o rectal. - El dolor aumenta al movilizar el tero de izquierda a derecha; tambin puede incrementare con los movimientos fetales - Es menos frecuente el signo de rebote - El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco de Douglas - El 25% de los casos son afebriles. - Puede haber nuseas y vmitos, siempre muy anmalos despus del primer trimestre. - Puede aparecer hipertona uterina, que simule un falso trabajo de parto.

APENDICITIS AGUDA
Diagnstico

El diagnstico es sobre todo clnico y pocas pruebas complementarias son tiles; por ello es frecuente el retraso en el diagnstico, lo que empeora el pronstico.

Laboratorio Aunque en la gestacin existe una leucocitosis fisiolgica, puede ser til la realizacin de hemogramas seriados. En el sedimento urinario puede existir leucocituria (20%) y hematuria. Ecografa Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposicin del tero, es ms difcil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnsticos. Los criterios ecogrficos para establecer el diagnstico seran: apndice no ompresible, aperistltico, con dimetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal.

Riesgos y complicaciones

APENDICITIS AGUDA

Pronstico de la apendicitis: Tiene peor pronstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el embarazo se asocia con perforacin y peritonitis, debido no slo al retraso diagnstico, sino a que a medida que el apndice es empujado hacia arriba por el tero en crecimiento es menos probable la contencin de la infeccin por el epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis. Pronstico materno-fetal: Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo est ms avanzado, pero disminuyen con el tratamiento precoz. La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad ms elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo cuando el diagnstico se demora y aparece perforacin. Tambin aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretrmino (14%) o de aborto, en particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforacin la tasa de prdida fetal llega al 20-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no est complicada.

. APENDICITIS AGUDA

Tratamiento
Cuando hay una alta sospecha clnica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional. Incluso aunque los errores diagnsticos nos lleven a resecar un apndice normal, es mejor operar sin necesidad que posponer una operacin hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. La tasa de apendicectomas en blanco oscila entre el 16-20% en la gestacin

. COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo, con una incidencia de 1/6.000-1/10.000 embarazos. Los cambios producidos En el sistema biliar durante el embarazo son un factor favorecedor para la aparicin de patologa biliar y formacin de clculos: compresin de las vas y la vescula biliar, disminucin de la motilidad de la vescula biliar, hipertona del esfnter de Oddi e incremento de la saturacin del colesterol en la bilis como consecuencia de la accin de los estrgenos. La colecistitis aguda se suele desarrollar cuando existe obstruccin del conducto cstico por uno de estos clculos, con inflamacin de la vescula biliar y sobreinfeccin bacteriana en el 60-80% de los casos

COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

Clnica Del 2,5 al 5% de las gestantes presentan clculos biliares, la mayora de los cuales son asintomticos. Cuando dan clnica, lo hacen igual que en la mujer no gestante: Clico biliar: - Dolor tipo clico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda. - Nuseas, vmitos y pirosis. Colecistitis: - El dolor se hace ms intenso y constante. - Fiebre de 38-39C, en ocasiones acompaada de taquicardia y taquipnea. - En la exploracin fsica podemos encontrar dolor y defensa a la palpacin en hipocondrio derecho, as como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpacin profunda bajo el reborde costal derecho con la respiracin profunda.

Diagnstico

COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

Pruebas de laboratorio: - La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa. Ecografa: Permite detectar clculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos; tambin podemos encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamao de la vescula biliar, con engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido perivesicular.

Riesgos y complicaciones
La colelitasis puede complicarse con una coledocolitiasis y colangitis ascendente, que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (triada de Charcot); estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) que supone una dosis de radiacin de 18 a 310 mrads. Tambin podemos encontrar perforacin vesicular con peritonitis biliar, fstulas entero-biliares o pancreatitis En general si no existen complicaciones, el pronstico es bueno tanto para la madre como para el feto, salvo por el riesgo de aborto y parto pretrmino (6%) que conlleva la ciruga.

COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA Tratamiento

Tratamiento conservador:, sobre todo en primer y tercer trimestre. - Dieta absoluta. - Sonda naso-gstrica - Sueroterapia . - Analgsicos - Antibioterapia en caso de colecisitis. Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo que permite llevar el embarazo a trmino y realizar una colecistectoma en fro despus del parto, o bien de forma programada en el segundo trimestre, en caso de que el episodio se presente al inicio de la gestacin. Tratamiento quirrgico: Indicado ante sintomatologa recurrente, ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial, sospecha de perforacin, empiema o peritonitis. Consiste en la colecistectoma laparoscpica, que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres trimestres (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B), aunque los resultados son mejores en el segundo; adems en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro.

EL ABDOMEN AGUDO ES UNA CAJA DE SORPRESA DE LA ANATOMIA HUMANA Y LA PATOLOGIA AGUDA NOS OBLIGA A TOMAR DESICIONES IMPORTANTES. ES UN SINDROME EVOLUTIVO, ANTE LA DUDA EXAMINAR EN FORMA REPETITIVA.