Odontologa VII Semestre Ciruga I Universidad del Magdalena

Katelin Arias De La Ossa David Morales Osorio

La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como sus antecedentes y su evolucin en el tiempo.
Fue instituida por Hipcrates en el siglo V

La HC es un documento medico legal, ya que refiere las caractersticas de la enfermedad desde un punto de vista medico: descripcin de los hallazgos semiolgicos, configuracin de sndromes , medidas diagnosticas y teraputicas implementadas, etc.
De su lectura debe surgir la claridad del razonamiento medico, sin preconceptos ni desviaciones.

HISTORIA CLINICA
Documento medico legal donde constan todos los datos del paciente

Anamnesis

Exploracin

Epicrisis

Evolucin

Directrices para la realizacin de una buena historia clnica

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. Intervencin del medico para ser mas explicito. Escuchar con atencin e impasibilidad benvola.

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisa, con

detencin.

 El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato

mirndole la cara, sin mostrar impaciencia.

Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animados de

una orientacin o intencin diagnostico, omitiendo detalles sin sustancia.

Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias. El medico debe dar siempre sensacin de seguridad.

ANAMNESIS

Significa 'recoleccin', 'reminiscencia', 'rememoracin

Trmino empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiologa clnica para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al Mdico-Odontologo durante una entrevista clnica con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica.

La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica.

Del griego ``anmnese`` : recordar o adquirir memoria.

ANAMNESIS
Datos de identificacin

Enfermedad actual o motivo de consulta

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes med, personales y familiares

DATOS DE IDENTIFICACION Numero de H.C Nombre y Apellidos Edad Sexo Ocupacin Nacionalidad

Religin
Profesion Procedencia

EDAD
Relacion

cronologica entre la mayora de las enfermedades y los diferentes periodos de vida.

enfermedades agudas

Infancia y adolescencia: inflamatorias

Adultos: enfermedades metablicas Vejez: procesos vasculares, atrficos.

SEXO-GNERO
Varn mas frecuentes procesos coronarios,

respiratorios, gstricos y hepticos.

Mujer

procesos biliares, bocio, anemia, poliartritis crnica primaria, hipertensin.

PROFESIN-OCUPACIN
Enfermedades

profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del trabajo realizado.

Ejemplo : resultan de Accin nociva de los agentes

climticos
Microtraumatismos repetidos
Contacto

con sustancias radioactivas o alergenicas

PROCEDENCIA-NACIONALIDAD

Para tener nocin de

los hbitos culturales y de la idiosincrasia del medio del paciente.

ESTADO CIVIL
Se clasifica en: soltero(a) casado(a) viudo unin libre

Es importante hacer preguntas respecto a sus practicas sexuales, planificacin familiar y embarazos.

RELIGIN

Significado a la vida del paciente y la percepcin

que este tiene con respecto a la salud y el tratamiento. se considera usted una persona espiritual o religiosa? que importancia otorga usted a estas creencias?

ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA

narra en forma real y objetiva cual es la afeccin del motivo odontolgico que motiva la consulta, se debe escribir entre , la causa referida por el paciente, tal como lo manifiesta.

Que le ocurre? Cual es su molestia?

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

todo lo que le ha pasado

1. Tiempo de la enfermedad: das, semanas, meses,

aos, desde el inicio de los sntomas, no desde que se agrava.

2. Forma de inicio: sbito o gradual. 3. Curso: progresivo o episdico.

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Enfermedad en actividad: diabetes, HTA, asma, ICC,

precisar tiempo de DX, TTO, cumplimento, complicaciones.

Relato cronolgicos de sntomas: precisar todas las

cualidades: I.D.L.I.C.E.F
I: iniciacin D: duracin L: localizacin I:intensidad

C: cronicidad
E: evolucin F: frecuencia

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES

Antecedentes patolgicos
Datos de inters relacionados con el paciente asociados a una patologa que el paciente ha tenido a lo largo de su vida, que de alguna manera puedan influir en el proceso investigativo para llegar al diagnostico actual. Si hay una patologa diagnostica se cuestiona acerca de:
1. la sintomatologa 2. la forma de diagnostico 3. tratamiento de la misma.

Se realiza para conocer los antecedentes personales del paciente, patolgicos y sicosociales. Antecedentes patolgicos: Recogen todas las enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida, tratando de especificar la edad en la que aparecieron. Nos mostrarn el estado general de salud y el estado actual, as como conductas de alerta para garantizar una correcta praxis en el tratamiento a realizar.

Es importante preguntar ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia hasta el momento actual.

ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALES

Pre natales

Patologa materna en embarazo Determinar si hubo ingestin de drogar teratogenicas

Peri natales

Estado prematuro

Pos natales

Escaso aumento de peso y crecimiento Cianosis y crisis hipoxicas Taquicardia y taquipnea

EL PROCEDIMIENTO CORRECTO SERA REALIZAR UN CUESTIONARIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato Aparato

respiratorio: neumona, tuberculosis

Asma,

bronquitis

crnica,

circulatorio: Arritmias, anginas de pecho, infartos, hipertensin arterial, portador de marcapasos, etc.

Aparato digestivo: gastritis, hepatitis, ictericia, lcera... Aparato urogenital: Clicos nefrticos, infecciones de

orina, litiasis renal, insuficiencia renal, etc.

HOSPITALIZACIONES
Se realizaran una resea de todas las hospitalizaciones que

halla experimentado el paciente, incluyendo la razn que lo motivo y el tiempo que se encontr en el hospital.

ANTECEDENTES SOBRE USO DE MEDICAMENTOS

Identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en

qu cantidad.
En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos

que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.

Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin ,

el nombre con el que se comercializa , la forma de administracin y la frecuencia.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Se sealan todas las cirugas que se le hayan realizado al paciente.
Se explican las razones por las que se realizaron, complicaciones y resultados de las mismas.

ALERGIAS
Entre los alrgenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: Medicamentos Alimentos. Sustancias que estn en el ambiente Sustancias que entran en contacto con la piel. Picaduras de insectos

ANTECEDENTES TRAUMTICOS
Se sealaran todos los accidentes de importancia que halla experimentado el individuo incluyendo cadas fuertes o accidentes automovilsticos o de cualquier otra ndole que hayan causado algn tipo de daos pasajeros o persistentes en el pacientes.

INMUNIZACIONES

Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A

y B, neumococos, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

En nios mirar si tiene el esquema de vacunacin al da.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente

que permitan conocerlo mejor.

Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente

como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.

En este apartado se anotan los hbitos del paciente que nos dan una informacin sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la patologa del paciente. ltima visita al dentista, motivo de consulta en esa ultima visita, experiencias anteriores con otros compaeros, succin del pulgar o del chupete, etc.

HBITOS

Fumar

La ingesta de bebidas alcohlicas.

Tipo de alimentacin

Uso de drogas no legales.

HABITOS QUE AFECTAN LA CAVIDAD ORAL

Bruxismo Queilofagia

Pagofagia
Onicofagia

ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de importancia que han padecido o padecen los familiares mas cercanos: padre, madre, hermanos e hijos. ( HTA, DIABETES, ALERGIAS, ETC) Determinar la edad y el estado de salud de los familiares cercanos, si han fallecido preguntar cual fue la causa.

Enfermedades, abortos.

Lugar de los paciente entre sus hermanos

Causa de muerte de lnea cercana familiar

En esta seccin de la Historia Clnica se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos y conyugue por la posibilidad que sean heredables o transmisibles.

Enfermedades que se destacan:

Hipertensin arterial Diabetes mellitus Alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias) Antecedentes de enfermedades coronarias

Cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon)

Enfermedades cerebrovasculares Alergias, Asma Trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar) Enfermedades genticas

 La anamnesis nos aporta informacin esencial para el diagnostico y

nos orienta sobre cual rea del organismo debemos hacer mas nfasis.
El examen fsico debe ser metdico y cuidadoso.
Descubrir alteraciones que el paciente ignoraba.

Completar el estudio clnico que se ha iniciado con el interrogatorio

Nos permite

Afianzar la accin teraputica iniciada con la anamnesis

Pacientes con alteracin mental

POSIBLES COMPLICACIONES
No recuerde los antecedentes de los familiares

No tenga conocimiento de los familiares cercanos.

Desconozca el nmero de hermanos que tiene.

 Mediante el Examen Fsico, se examinan los sntomas de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.

A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.

EXMENES PRE QUIRRGICOS QUE INVOLUCREN ANESTESIA

Los exmenes preoperatorios son una prctica muy difundida en el quehacer del mdico y el cirujano. Por lo general su uso no se basa en argumentos cientficos o mdicos. La adecuada historia clnica y examen fsico del paciente quirrgico suelen ser suficientes para disminuir hasta en un 60% la cantidad de exmenes preoperatorios de rutina.

Implementando un mtodo sistematizado, la creacin de guas de valoracin preoperatoria permitir al clnico tomar decisiones que le orienten a solicitar exmenes para detectar o reafirmar los hallazgos de la anamnesis, y abandonar la tradicional "rutina preoperatoria".

 La evaluacin preoperatoria es un proceso que trata

de identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya deteccin y correccin permiten la disminucin de la morbimortalidad. Los factores de riesgo pueden ser de 2 orgenes:

propios del paciente se asocian al tipo de ciruga que se planea realizar

HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
GLICEMIA BUN/CREATININA EN SANGRE PRUEBAS DE COAGULACIN CONTEO DE LEUCOCITOS

MORBILIDAD PERIOPERATORIA

ANESTESIA LOCAL

ANESTESIA GENERAL

ESTUDIOS PREVIOS AL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

Las pautas o recomendaciones previas a cualquier momento quirrgico son:

Tome un tiempo prudente en indagar a su paciente durante la realizacin de la Historia Clnica sobre los antecedentes sistmicos, patolgicos, traumticos o farmacolgicos que pudieran afectar el curso de un tratamiento odontolgico en especial el de tipo quirrgico e incluso contraindicarlo, segn la Historia Clnica.

Establezca una adecuada inspeccin de los tejidos blandos y duros que circundan la zona a intervenir con el fin de determinar tamao y posicin de la estructura as como su relacin con rganos vecinos.

Recuerde que a su disposicin tiene numerosos recursos imagenolgicos y de laboratorio clnico que la permitirn confirmar su impresin diagnostica o corroborar el estado de salud general de su paciente. Si cree pertinente ordnelos previo a cualquier procedimiento quirrgico y consigne los resultados de los mismos en la historia con la correspondiente interpretacin

MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGIA

Asepsia y antisepsia

Seleccin de la tcnica anestsica a utilizar Explicacin del procedimiento al paciente

Coronopatias
Trastornos del Ritmo Insuficiencia cardaca congestiva Valvulopatias HTA

Enfermedades Renales(IRA)

Enfermedades Pulmonares
Enfermedades renales (hepatotoxicidad) Patologas Psiquitricas y Neurolgicas Enfermedades Endocrinas Inmunodepresin

BIBLIOGRAFIA

Suros , Batlos. Semiologa Mdica Tratado de ciruga Bucal Gay-Escoda

WEBGRAFIA
http://www.slideshare.net/guilleglezc/laboratorio-en-cirugia-programada http://www.slideshare.net/rociof_2011/semio-historia-clinica-presentation http://books.google.com.co/books?id=YJBxYOJAVxQC&pg=PA127&dq=historia+clinica+ANAMNESIS&hl=es&sa=X&ei =FihOT6G-AYi4tweTv5GlCA&ved=0CDcQuwUwAA#v=onepage&q=historia%20clinica%20ANAMNESIS&f=false http://books.google.com.co/books?id=kTeZMGOvLmgC&pg=PT19&dq=antecedentes+postnatales+historia+clinica&hl=e s&sa=X&ei=L9OT9PeNcStgwfErInnDQ&ved=0CDUQuwUwAA#v=onepage&q=antecedentes%20postnatales%20historia%20clini ca&f=false http://books.google.com.co/books?id=6kqqcltuHogC&pg=PA48&dq=antecedentes+prenatales+semiologia&hl=es&cd=3 #v=onepage&q=antecedentes%20prenatales%20semiologia&f=false http://books.google.com.co/books?id=LSKfF9f7xF4C&pg=PA101&dq=historia+clinica+antecedentes+traumaticos&hl=es &sa=X&ei=ZudOT7_3NcmCgAeQoeTGDQ&sqi=2&ved=0CFcQ6AEwBw&fb_source=message#v=onepage&q=hist oria%20clinica%20antecedentes%20traumaticos&f=false http://books.google.com.co/books?id=6HZf3ABNmpEC&pg=PT28&dq=estado+civil+en+historia+clinica&hl=es&sa=X&ei =QPpOT52lDInvggfWpO31DQ&ved=0CEAQuwUwAg#v=onepage&q=estado%20civil%20en%20historia%20clinica &f=false