Definisi

Perdarahan uterus abnormal (PUA) / Abnormal

Uterine Bleeding (AUB), meliputi semua kelainan menstruasi baik dalam hal jumlah, lama, maupun saat terjadinya

Terminologi
Menoragia (perdarahan menstruasi banyak) diganti

dengan Heavy Menstrual Bleesing (HMB) Metroragia (perdarahan terjad diantara menstruasi yang siklik dan terprediksi) diganti dengan Intermenstrual Bleeding (IMB) Perdarahan uterus disfungsional (PUD) merupakan kelainan koagulopati, gangguan hemostasis endometrium, dan gangguan ovulasi, istilah tersebut ditiadakan

Klasifikasi
PUA dibagi berdasarkan penyebab dan jumlah saat

perdarahan PUA berdasarkan penybabnya disebut dengan PALMCOEIN : 1. PALM adalah Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy-hyperplasia. Dapat didiagnosis secara visual dengan teknik pencitraan dan atau histopatologi (AUB structural)

2. COEIN adalah Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified (semula dinamakan PUD/PUB). Tidak dapat ditentukan dengan pensitraan atau histopatologi (AUB NonStructural)

Sistem Klasifikasi FIGO

Berdasarkan jumlah, lama, maupun saat terjadinya

PUA dibagi menjadi : a. Akut b. Kronik c. Perdarahan tengah (Intermenstrual bleeding)

a. PUA akut didefinisikan sebagai perdarahan

menstruasi yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan lebih cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut juga dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

b. PUA kronik merupakan perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat.

c. Perdarahan tengah (Intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan yang terjadi diantara menstruasi yang siklik dan terprediksi. Dapat terjadi kapan saja atau terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

POLIP
Biasanya polip bersifat asimptomatik, namun pada umumnya dapat pula menyebabkan PUA 2. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas 3. Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa histopatologi.
1.

ADENOMIOSIS
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi 2. Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. 3. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
1.

LEIOMIOMA UTERI
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebabnya PUA secara sendiri 2. Klasifikasi primer : hanya ada atau tidaknya dari satu atau lebih mioma uteri. Tanpa melihat, lokasi, jumlah dan ukuran
1.

3. Klasifikasi sekunder : mengenal mioma uteri menonjol kerongga endometrium / submucosal (SM) 4. Klasifikasi tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum

MALIGNANCY AND HYPERPLASIA

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA 2. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO
1.

Ca serviks : . Metrorrhagia sebagai tanda awal . BB menurun, nyeri panggul . Pada klimakterium, sering pada multipara
Ca korpus : . Lebih jarang . Saat menopause, nulipara lebih sering

COAGULOPATHY
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA 2. 13% perempuan dengan perdarahan menstruasi banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von willebrand
1.

OVULATORY DYSFUNCTION
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dengan jumlah darah yang bervariasi 2. Dahulu termasuk kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD) 3. Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan menstruasi banyak
1.

4. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga yang berat 5. Pada beberapa kasus, gangguannya dapat berasal dari faktor iatrogenik seperti penggunaan steroid atau obat yang mempengaruhi metabolisme dopamin (penggunaan fenotiazin dan antidepresan trisiklik)

ENDOMETRIAL
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada siklus menstruasi yang teratur 2. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium
1.

IATROGENIK
Penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR 2. Penggunaan obat atau alat medis dapat langsung mempengaruhi endometrium, mengganggu mekanisme hemostasis lokal endometrium, atau mempengaruhi ovulasi 3. Perdarahan endometrium di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breaktrough bleeding (BTB)
1.

4. Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan tingkat kepatuhan pasien yang rendah (lupa atau telat minum pil kontrasepsi). Hal tersebut akan mengakibatkan turunnya penekanan pada FSH yang memproduksi estrogen endogen sehingga akan menstimulasi endometrium dan menyebabkan perdarahan sela. Turunnya kontrasepsi estrogen dalam sirkulasi dapat juga disebabkan oleh pemakaian obat tertentu (rifampisin dan griseofulvin)

5. Perdarahan menstruasi banyak sering terjadi pada perempuan pengguna obat anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin). Karena perempuan yang menggunakan obat tersebut diatas biasanya mempunyai kelainan hemostasis bawaan maka menurut kesepakatan kelompok ini dimasukkan kedalam kategori PUA-C

NOT YET CLASSIFIED

Untuk penyebab lain yang jarang atau yang susah untuk digolongkan ke dalam kategori lainnya. 2. Termasuk di dalamnya yakni beberapa keadaan lain pada endometrium seperti endometritis kronik atau malformasi arteri - vena
1.

PERDARAHAN IREGULER
Metroragia, menometroragia, oligomenorea, perdarahan menstruasi yang lama (>12 hari), perdarahan antara 2 siklus menstruasi dan pola perdarahan lain yang ireguler. 2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi
1.

Prinsip Penangan PUA Akut Rawat Inap

EEK 2,5 mg, oral tiap 6 jam ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab, 3x1 tab, 2x1 tab, 1x1 tab (3 minggu), lalu setiap PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK

Infus RL, beri oksigen dan transfusi darah jika Hb <7,5 g/dl

Dilatasi & kuretase jika perdaraha n masih berlangsu ng dalam 12-24 jam

Jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari kemudian stop 14 hari, ulangi selama 3 bulan

USG transvagi nal, TSH, DPL, PT, APTT

Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi, atau histerektomi

Prinsip Penangan PUA Akut

Rawat Jalan
USG transvagi nal, TSH, DPL, PT, APTT

EEK 2,5 mg, oral tiap 6 jam ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK

Dilatasi & kuretase jika perdarahan masih berlangsun g dalam 1224 jam

Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab, 3x1 tab, 2x1 tab, 1x1 tab (3 minggu), lalu setiap PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK

Jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari kemudian stop 14 hari, ulangi selama 3 bulan

Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi, atau histerektomi