Infecciones por Candida

en la Unidad de Terapia
Intensiva

Dr. Raúl Carrillo Esper

Fundación Clínica Médica Sur
• SEPSIS • HIPOTERMIA
• FALLA CARDIACA • HEMORRAGIA POST-OPERATORIA
• FALLA RESPIRATORIA • SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS
• SIRPA • CHOQUE
• ALTERACIONES METABOLICAS • DOLOR POST-OPERATORIO
• COAGULOPATIA • RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
• ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDO- • TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO PULMONAR
BASE • SX. COMPARTIMENTAL
• FALLA RENAL
• ANEMIA
• FALLA ENDOTELIAL
 Infecciones por Candida en el
Enfermo Grave
• Incremento en 400% en los últimos 10
años.
• Los hongos ocupan la 4ta causa de
infección después de:
– Bacilos gram negativos.
– Staphylococcus aureus.
– Staphylococcus epidermidis.
• 7% a 10% de hemocultivos positivos
secundarios a Cándida.
• 0.98 casos/1000 pacientes día (80’s).
• 1.42 casos/1000 pacientes día (90’s).
• Hemocultivos positivos solo en 44% de los
casos diagnosticados post-mortem
• Los hongos se han
convertido en una de las
causas mas frecuentes
de infecciones
oportunistas.
• El estudio de Martin en
el 2003 reportó un
incremento de la sepsis
por hongos.
• La sepsis por Candida se
asocia a elevada
mortalidad aún en
inmunocompetentes.
Infecciones por Candida en
el
Paciente Grave

Crit Care Med 2002; 30:

1808-1814
• Choque séptico candidémico mortalidad
del 80%.
• Se asocia a SIRA, insuficiencia renal e
invasión pulmonar por Cándida.
• Mayor incidencia y mortalidad en
enfermos inmunodeprimidos.
 Infecciones Por Candida en la
UTI

• Candida y Aspergillus son los agentes mas

frecuentes en infecciones micoticas invasivas y se
asocian a elevada morbimortalidad
• La incidencia de candidiasis invasiva es 15 veces
mayor que la de aspergilosis invasiva.
• Estas infecciones fueron descritas en pacientes
inmuocomprometidos, actualmente reconocidas en
pacientes posquirurgicos y criticamente enfermos
inmunocompetentes.
 Epidemiologia
• Candida se ha reconocido como el
cuarto agente infeccioso mas
frecuente en los Estados Unidos.

• El Sistema de Vigilancia de
Infecciones Nosocomiales en los
Estados Unidos reportó que Candida
era responsible de 5 a 10% de las
infecciones hematógenas.
• En Europa, la Candida es el
decimo agente causante de
infecciones nosocomiales.
• El estudio de Marchetti mostró
que los servicio de Cirugia y
Terapia Intensiva tenian 2
terceras partes de los casos de
candidemia.
• La incidencia de candidemia es
de 0.5 casos por cada 10 000
pacientes por año y ha
permancido así durante los
ultimos 10 anos, siendo 10
veces mayor en la UTI que en
los pisos de hospitalización.
Tendencias de Candidemia
Tendencias de Candidemia
• La tendencia epidemiologica
actual es la modificación del
patrón de Candida albicans a
especies no albicans (C.
glabrata y krusei)
• Candida glabrata se aisla con
mayor frecuencia y se considera
como agente infeccioso en 15 a
20% de los casos.
• Existe evidencia de que los
cambios epidemiologicos es
debido al uso indiscriminado de
azoles
• La Candidiasis
Invasora es causa de
muerte en 40%-60%
en
inmunocomprometido
s y 20 a 40% en
inmunocompetentes

• Mayor mortalidad por

especies no albicans
de Candida
Infecciones Micóticas en el
Paciente Grave
• Universidad de Duke 1992-
1998.
• 805 episodios de
fungemia.
• Complicación frecuente en
la UTI.
• Cándida…………70%
• Aspergillus………20%
• Cryptococcus……5%
• Zygomycetos…….3%
• Otras Paecelomyces,
Fusarium y Acremonium
(2%).
Infecciones Micóticas en el
Paciente Grave
• Universidad de Duke 1992-1998.
• C. albicans……..41.2%
• C. glabrata……...18.1%
• C. tropicalis…….14.4%
• C. parapsilosis….11.9%
• C. krusei…………2.6%
• C. lusitaniae……..1.2%
 Patogenesis

Krause W, Mathesis H, Wulf K.

Fungaemia and funguria after oral
administration of Candida albicans.
Lancet 121969; 22:598-599.
• Ingestión de 10 candida en sujetos
normales.
• Hemo y urocultivos positivos 3-6 horas
después.
• La infección se controló sin medicamentos.
• No se presentó con el empleo de nistatina y
catárticos.
 Infección por Cándida en el
Paciente Grave
Krause W, Mathesis H, Wulf K.
Fungaemia and funguria after oral
administration of Candida albicans.
Lancet 1969; 22:598-599.
• Papel del tubo digestivo en las infecciones
por Candida.
• Importancia del estado inmunológico.
• Patogenicidad y traslocación de Candida.
 Infección por Candida en el
Paciente Grave
CONTAMINACION CONTAMINACION
EXOGENA ENDOGENA
(TRASLOCACION)
URINARIA
COLONIZACION BRONQUIAL
ORAL
(MULTIPLE) TUBOS
HECES

COLONIZACION *INFECCION
*
CANDIDEMI
A
84% *
CONCORDANCIA NEUMONIA
DE CEPAS
64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS
ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS
 COLONIZACION
MEDIO AMBIENTE
FACTORES DE
VIRULENCIA
ENZIMAS FORMACION DE HIFAS
PROTEOLITICAS

PROTEINASAS,
FOSFOLIPASAS
LESION DE MEMBRANAS – PENETRACION
TISULAR
Infección por Candida en el
Paciente Grave
•Enfermos
colonizados
con cepas
genotipicamente
idénticas 30%
desarrollan
candidemia,
neumonia
e invasión a
C. albicans C. krusei otros
órganos.

Am J Med 1991; 91:256.

 Inmunopatogenia
ESTADO INMUNE

FECG FECM TH1 TH2

Polimorfonucle Macrófagos IFN IL- IL-4 IL- IL-

ares γ 15 10 13

NEUTROPENIA NO
NEUTROPENIA
• Sepsis
• Enf. Injerto vs
Huésped
•Transplantes
• Leucemia - Linfoma
 Escalas para la Identifiacion y
Establecimiento del riesgo de Desarrollo
de Candididasis Invasiva
• Indice de Pittet
(Indice de
Colonizacion)
– Numero de sitios
colonizados/
numero de sitios
cultivados.
 INDICE DE
COLONIZACION

• Valor predictivo.
• Estrategia para
valorar pacientes en
alto riesgo de
candidemia.
• Modula el uso de
antimicóticos
sistémicos.
• Determinación
periódica (6 días).

Intensive Care Med 2002;

 Factores de Riesgo
 Colonización
 Antibióticos
 Catéteres
 Sonda Foley
 Neutropenia
 Diarrea
 Nutrición parenteral
 Bloqueadores H2
 Cirugía abdominal y torácica
 Esteroides
 Quimioterapia
 Cáncer
 Falla Renal
 Ventilación mecánica
 Hospitalización prolongada
 Comorbilidades asociadas

Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85

 Riesgo Relativo de Infección por
Candida
National Epidemiology of Mycosis
Survey
•n=4276 (NEMIS)
• Incidencia 0.98/1000 días/paciente
• Incidencia 1.42/1000 días/paciente con catéter
venoso central.
• Cirugia Mayor RR 7.3
• Falla Renal Aguda RR 4.2
• Nutrición Parenteral RR 3.6
• Cirugía Mayor + Catéter triple lumen RR 5.4
• Profilaxis antifúngica lo disminuye a RR 0.3
Retardo Diagnóstico
•Sensibilidad 81%
•Especificidad 74%
•Score >2.5 = 7.75 veces riesgo de infección
(Risk ratio =7.75, 95% CI 4.74%-12.66%)
 Factores de riesgo y Predictores Clínicos
•n= 2890
•Antibióticos o Catéter venoso central…
•Casos Probados = 84
MÁS
•Casos Probables=4 •Nutricion parenteral
•La infección se •Cirugia mayor
confirmó a partir del •Pancreatitis
día 4 de estancia en la • Esteroides u otros inmunosupresores
UTI.
•Se aplicó en pacientes Sensibilidad 34%, especificidad 90%.VPN
97%, VPP 10%). Identifica pacientes de
no colonizados
alto riesgo
Métodos para la Identificación
de enfermos en riesgo de
Candidemia
 Impacto Hospitalario de las
Infecciones por Candida
• La Candidemia se asocia con incremento
en:

• Estancia Hospitalaria
• Días de ventilación Mecánica
• Costos
• Mortalidad
 Diagnóstico
• El diagnóstico y tratamiento temprano
son los principales determinantes de
sobrevida

• Desafortunadamente la confirmacion de
infecciones fungicas es complicada y
suele ser tardía.
• Los cultivos solo tienen 50% de
sensibilidad.
• Los hallazgos radiograficos habitualmente
son tardios.
 Infecciones por Cándida en el
Paciente Grave
DIAGNOSTICO
• La falta de criterios uniformes para
definir infección invasiva hace difícil su
diagnóstico.
• Los hemocultivos habitualmente son
negativos.
• El diagnóstico confirmatorio
habitualmente es post-mortem al
observar los hongos en los tejidos.
El diagnóstico pre-mórtem solo se hace en
el 15% al 40% de los casos.
Infecciones por Cándida en el
Paciente Grave
 DEFINICION DE INFECCIONES POR HONGOS

Infección Definitiva Signos clínicos y síntomas de infección y

Evidencia histológica de infección invasiva durante la
biopsia
Endoftalmitis o
Evidencia microbiológica de infección en cultivos de tejido
(Ej. Riñón, pulmón)

Supuesta Cultivo positivo de sangre obtenida por venopunción o

Cultivo positivo de levaduras de cualquier cavidad
corporal normalmente estéril, liquido peritoneal
intraoperatorio en laparotomía por infección o drenaje
percutáneo de absceso intraabdominal (Cultivos positivos
de drenajes peritoneales o cultivos de catéteres biliares
pueden no ser evidentes de infección) o
Cultivos positivos de orina de dos especimenes obtenidos
antes y después de cambio de catéter urinario o
cateterización directa

Infección Sospechada Necesidad de terapia anti-fúngica determinada por el

clínico por sospecha de infección fúngica, signos de
disfunción orgánica terminal y evidencia de colonización
fúngica (Ej. Esputo, orina o cultivo biliar)
 Diagnóstico
CRITERIOS

Los Factores a considerar son:

• Huésped
• Microbiológicos
• Serológicos
• Clínicos
 Serología
• Detección de componentes de la
pared del hongo:
– Mannan
– Galactomannan
– 1-3β-D –Glucano
• Detección de anticuerpos contra los
antígenos
• Medición de Mannan y anti-mannan vs
Hemocultivos para diagnóstico de
candidemia.
– Medición de Mannan ( Sensibilidad 40%
Especificidad 98%)
– Ac- antimannan (Sensibilidad 53%,
Especificidad 94%)
– Combinación ( Sensibilidad 80%,
Especificidad 90%)
• Actualmente se
encuentra en desarrollo
herramientas que no
requieran cultivos sino
determinación de
metabolitos, antigenos o
anticuerpos.
• Los estudios serológicos
actuales detectan
componentes de la
pared celular del hongo

– Manano (S40%,E 98%)

– (1,3)β-D-Glucano (S
69-97%, E 87-100%,
VPP 59-96%, VPN
75-97%)
Diagnóstico Molecular
• Los estudios
moleculares
para detectar
DNA de
Candida ya se
han descrito
aunque no
estan
disponibles aún
para la practica
clinica.
 Infecciones por Candida
C. tropicalis:
 Candidemia en
• C. albicans:
inmunodeprimidos.
– Infecciones mucocutáneas.
 Candidemia asociada a
– Infecciones profundas. miositis.
– Infección hematógena.
C. glabrata:
• C. parapsilosis:  Candidemia y
– Candidemia asociada a pielonefritis.
dispositivos implantables y
C. krusei:
soluciones contaminadas.
 Candidemia y enteritis en
– Candidemia en neonatos.
inmunodeprimidos y
recién nacidos.
Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85
Profilaxis Antifúngica

Estudios recientes
muestran el beneficio de
la profilaxis en pacientes
de alto riesgo en la
terapia intensiva.
Profilaxis Antifúngica
C. Albicans
Profilaxis Antifúngica
C. albicans
Profilaxis Antifúngica
C. glabrata-Kruzei
Profilaxis Antifúngica
Grupos de Alto Riesgo
• PROFILAXIS GUIADA CON:
- Factores de Riesgo
- Niveles séricos de 13 B-D glucano
Tratamiento de Infecciones
documentadas por Candida
• Polienos
– Anfotericina B
• Triazoles
– Fluconazol
– Voriconazol
– Itraconazol
– Posaconazol
• Equinocandinas
– Caspofungina
– Micafungina
– Anidulafungina
Especies de Candida
Factores de Riesgo y
Mortalidad
MORTALIDAD ASOCIADA A INFECCIONES
POR CANDIDA EN ESTUDIOS
CONTROLADOS
 Infecciones Micóticas en el
Paciente Grave

• Método de macro y micro-dilución.

• Punto de corte de susceptibilidad.
• Falla al tratamiento inicial.
• Predominio de especies de Cándida no-
albicans.
 Selección del Tratamiento
• Patrones Epidemiológicos de Prevalencia
• Factores de Riesgo
• Comorbilidades asociadas:
Disfunciones Orgánicas
• Cuadro Clínico
• Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético
• Posibles Interacciones Medicamentosas
Infecciones Micóticas en el
Paciente Grave

CID 2004; 38:161-

...Toma de decisiones en la UTI
• Profilaxis
• Tratamiento
• Tratamiento combinado
Protocolos
Tratamientos Combinados
 Falla del Tratamiento
Antimicótico
Dosis Inapropiada
Resistencia Naturaleza Fungistática
de la Droga
Microbiológica
Pobre Absorción,
Especie de Hongo Distribución o
Tamaño del Inóculo Metabolismo
Interacciones Droga-
Propiedades Droga
Propiedades de
Fúngicas las drogas anti-
Falla del Tratamiento fúngicas

Estado Inmune
Presencia de
Factores del
materiales extraños
Huésped Sitio de infección
Abscesos no
drenados
No tolerancia
Mejoría del Diagnóstico
usando mejores
procedimientos diagnósticos
(Detección de Ag, técnicas
con PCR, DNA, etc.)
Diagnóstico Temprano/
Terapia Pre-Emptive
Adecuada
Disminución de terapia Programas de control
empírica y profiláctica micológico
innecesarias
Reducción del uso Medidas para reducir la
innecesario de antifúngicos colonización:
• Medidas preventivas en
pa-
cientes de alto riesgo.
• Uso antifúngico profiláctico
apropiado en pacientes
selectos
Cirugía agresiva para de alto riesgo.
ciertas infecciones fúngicas
El ENEMIGO A VENCER EN LA
UTI….
La cordillera del Ajusco, los
volcanes y la
Ciudad de México
DI NO A LA CANDIDA EN TU
UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA

CANDID
A