Dr. Tovar R3CG Dr. Garca R2CG Dr.

Villegas R1CG

PACIENTE: R.T.S. SEXO: FEEMENINO EDAD: 69 AOS EXPEDIENTE: RETS-421105-91 FECHO DE INGRESO: 16 DE MAYO 2012 HORA: 1030 AM

ORIGINARIA: DF RESIDENTE: DF EDO CIVIL: SOLTERA RELIGION: CATOLICA ESCOLARIDAD: LIC EN FILOSOFIAY LETRAS TABAQUISMO: NEGADO ALCOHOLISMO: NEGADO TOXICOMANIAS: NEGADOS

ALERGICOS: A CORTICOIDES Y SULFAS CRONICODEGENERATIVOS:; NEGADOS QUIRURGICOS: REDUCCION ABIERTA DE FX DE TOBILLO HACE 6 AOS. TRAUMATICOS: FRACTURA DE TOBILLO HACE 6 AOS

Inicia su padecimiento 6 das previo a su ingreso, con dolor sbito en regin periumbilical, el cual refiere como intenso, punzante, constante, de intensidad 8 de 10, con irradiacin hacia ambas fosas iliacas y hacia regin dorsal, sin mejora con los cambios de posicin, refiere que horas despus se agrega nausea y emesis en 8 ocasiones, acude a la unidad de urgencias en 3 ocasiones, manejandose en forma ambulatoria, con analgsicos y antiespasmdicos, sin mejora del cuadro clnico, 3 das despus se agrega fiebre que se cuantifica en 38 grados, y se agrega adems ictericia, acolia, coluria, astenia adinamia, dificultad respiratoria, desorientacion y alucinaciones. Por lo que es trada por familiar a esta unidad e ingresada al servicio de urgencias.

SIGNOS VITALES TA: 130/90 FC: 94X FR: 26XTEMP: 37.5

Femenino de edad aparente similar a la cronologica, al momento consciente, orientada, cooperadora, reactiva, ansiosa bien conformada, adecuado estado de hidratacin, presenta ictericia en tegumentos y escleroticas +++. Con fascies de dolor, cuello cilindrico, traquea central mvil sin ingurgitacion yugular, torax normolineo. No se auscultan estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos con adecuada intensidad y frecuencia, sin fenmenos agregados. Abdomen distendido con resistencia muscular voluntaria, peristalsis disminuida, con presencia de hiperestesia e hiperbaralgesia en hipocondrio derecho , epigastrio y mesogastrio. Con dolor a la palpacion media y profunda en los mismos cuadrantes. Murphy pronn cistico y hepatopercusion presentes, puntos pancreaticos negativos, no se palpan megalias ni plastrones. No defectos de pared, timpanismo generalizado. Extremidades pelvicas normales, pulsos presentes con llenado capilar de 2, resto sin alteraciones

Hb: 10.6 Hcto: 29.3 Leuc: 33,000, Neut: 91% Glucosa: 30 BUN: 36, Creat: 2.0 ES: Na: 116, K:4.1, Cl: 79 Ami: 19, Lipasa: 7 TGO: 40, TGP: 64 BT: 11.3, BD: 11.1, BI:0.2 Tiempos de coag: TP: 16.5, TPT: 32, 1.7

Higado en forma y situacion normal Via biliar intrahepatica y extrahepatica de calibre normal, coledoco de 7mm VB 54x17x20mm pared de 2mm Se observa liquido libre subhepatico.

Bases pulmonare con presencia de masa en campo pulmonar derecho de bordes regulares bien definidos y adecuadamente delimitados que mide 16 x 15mm con densida de 35 UH, asi como infiltrados reticulares bilaterales los cuales confluten hacia la consolidacin y presencia de cremientos ganglionares. Abdomen con presencia de liquido perihepatico. Higado de bordes ligeramentelobulados , definidos con intensidad homognea, sin presencia de lesiones focales, via biliar intra hepatica con presencia de aire en si interior en relaciona Neumobilia que sugiere como diagnostico ileo biliar (se desconoces antecedetnes de la pacinente ). Pncreas en situacion habitual de bordes parcialmente definidos con densidad conservada, observadose minimo aire libre a nivel subpncreatico. Se observa dilatacion de asas de intestino delgado y grueso sin observase sitio de obstruccin, asi como irritacion de la grasa mesenterica de forma generalizada. A nivel retroperitoneal , por delante de Psoas izquierdo se observa una imagen heterognea de predominio hipodenso de bordes mal definidos que mide aproximadamente 49 x 49mm en relaciona abdceso retroperitoneal izquierdo. A nivel pelvico de observa otra imagen de mismas carateristicas de mayor volumen , con presencia de nivel hidroaereo en relacion a probable absceso pelvico. DR ESCALONA MARX DRA RAMIREZ R2RX DR ARRIAGA R1RX

DX PREOP: COLANGITIS. OP PROYECTADA: COLECISTECTOMIA + EVB. DX POST: DIVERTICULO PERFORADO SIGMOIDES + ABSCESO DE PSOAS. OP REALIZADA: LAPE + PROC DE HARTMANN + DRENAJE DE ABSCESO. HALLAZGOS: ABSCESO PSOAS DE 100 CC, DIVERTICULO PERFORADO EN SIGMOIDE A 4 CM DE UNION RECTO SIGMOIDEA + 1000 CC DE LIQUIDO DE REACCION.