APNDICE CECAL

Anatoma Divertculo del ciego de 10 15 cm de longitud Revestido por peritoneo Posee abundantes folculos linfoides los cuales van disminuyendo progresivamente con la edad Irrigacin Arteria Apendicular Arteria Ileoclica Arteria Mesentrica Superior
Localizacin Distintas ubicaciones. Punto de referencia base apendicular en el polo inferior del Ciego, en la confluencia de las 3 tenias.

Funcin inmunitaria (igual que casi todo el tubo digestivo)

APENDICITIS AGUDA

Cuadro abdominal agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes. Frecuente entre los 15 y 25 aos. Mujer / Hombre: 3/2 Su incidencia ha ido disminuyendo en los ltimos aos Agente patolgico desconocido Nios: frecuente por hiperplasia de los folculos linfticos relacionado a infecciones virales intestinales.

Adultos: obstruccin del lumen por fecalitos o cuerpo extrao produccin de mucus distensin del apndice trombosis de arteria apendicular necrosis e invasin bacteriana que progresa hacia la serosa perforacin del rgano Causas mas raras: tumores apendiculares (adenocarcimona, carcinoide), parsitos (ascaris, amebas).

FISIOPATOLOGA

65% Foliculos linfoides 35% Fecalito 4% CE 1% TU

OCLUSIN DE LA LUZ DEL APNDICE

PRESIN INTRALUMINALP

OBSTRUCCIN LINFTICOVENOSA

ISQUEMIA DE LA MUCOSA

INFECCIN BACTERIANAPERFORACIN

ANATOMA PATOLGICA

APENDICITIS AGUDA EDEMATOSA

APENDICITIS AGUDA FLEGMONOSA

APENDICITIS AGUDA NECRTICA

CUADRO CLNICO

Dolor epigstrico. Migra a la fosa ilaca derecha en el lapso de 4 a 8 horas (resistencia muscular). Anorexia y nauseas. Taquicardia. Temperatura axilar entre 37 y 38 grados (diferencia axilo-rectal de 1 grado).

Signos de irritacin peritoneal (Blumberg) + / no ser evidentes. Leucocitosis (sobre 12.000) apoya fuertemente el diagnstico de apendicitis aguda. Si el cuadro clnico no es claro en su comienzo, observar la evolucin del pcte. durante las prximas 6 a 8 horas con el fin de que la enfermedad se haga clnicamente evidente.

DIAGNSTICO

Se puede presentar a cualquier edad y en cualquier lugar. El diagnostico es clnico en casi 85 %. Cuando el diagnostico no es claro, la observacin por ms de dos horas, puede aclarar el cuadro clnico.

Puede ser el cuadro ms fcil de diagnosticar o el ms difcil Hay cuadros de apendicitis recidivantes, que al repetir cuadros agudos auto limitados y operarse, presentan al final un apndice fibroso con obliteracin de su luz. En caso de duda la observacin y el apoyo con exmenes de laboratorio e imagenologa es muy til.

LABORATORIO
El hemograma completo cuando da una leucocitosis sobre 15.000 con desviacin izquierda es aclaratorio, con un examen clnico positivo. El examen de orina debe siempre pedirse, no olvidar que el 25% de una apendicitis aguda puede dar menos de 10.000 leucocitos por mm3 y ser apendicitis, el diagnostico es clnico. No olvidarse que hay adultos con leucocitosis de 10.000 sin tener patologa. La leucocitosis aguda cuando la clnica es positiva.

IMAGENOLOGA.
La radiografa de abdomen tiene una utilidad muy limitada, aunque puede ser de utilidad para comprobar complicaciones de este cuadro, en de pie o decbito lateral izquierdo puede dar imgenes de neumoperitoneo al perforarse el apndice (muy rara), gas con enfisema intersticial. La presencia de asas intestinales dilatadas con niveles lquidos, puede ser un signo previo a la perforacin. Los enemas evacuantes estn prescritos durante el cuadro agudo.

La ecotomografa abdominal, es muy til pero es persona dependiente, especialmente en nios dando inflamacin de la pared cecal o del apndice con edema, o gas. La T.A.C. solo est indicada en las complicaciones de este cuadro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TODOS los cuadros mdicos o quirrgicos que pueden dar un ABDOMEN AGUDO.

ENTERITIS REGIONAL

Pueden dar cuadros similares, pero este cuadro da diarreas crnicas por semanas o meses antes de presentar el cuadro agudo, muchas veces es solo la laparotoma o la laparoscopa la que da el diagnstico.

LINFADENITIS MESENTRICA

Slo la evolucin puede dar la diferencia

EMBARAZO ECTPICO ROTO CON ABDOMEN AGUDO

Examen ginecolgico y los signos de embarazo pueden ayudar El examen rectal y vaginal : SIEMPRE Urgencia quirrgica inmediata

Rotura del folculo de Graaf derecho. Torsin de un quiste del ovario derecho.

Torsin de un fibroma pediculado del ovario derecho. Anexitis derecha. El examen ginecolgico lo orienta.

LITIASIS URETERAL DERECHA

Buscar los sntomas urinarios: -irradiacin del dolor hacia lumbar y a los genitales -hematuria. Antecedentes anteriores. Una eco abdominal puede aclarar el cuadro o hasta una simple radiografa de abdomen simple puede ver los clculos. En los casos difciles un urotac es la regla.

PIELONEFRITIS DERECHA
Es casi igual al cuadro pero: - No HAY irritacin peritoneal -tacto rectal normal - Buscar signologa de infeccin urinaria

COLECISTITIS AGUDA

En apndices de posicin sub heptica, en estos casos el tacto rectal es (-) a menos que exista una perforacin vesicular con peritonitis.

HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA

Hay antecedentes de masa en trayecto inguinal previo y el examen inguino crural da la diferencia.

INFLAMACIN DE DIVERTCULO DE MECKEL

El dolor es ms medial y a veces es en regin umbilical.

TESTCULO EXTPICO( POR TRAUMATISMO)

Da dolor en la F.l.D. es el antecedente previo el que orienta.

FLEBITIS VENAS ILACAS DERECHAS

EI diagnostico lo aclara el examen de toda la E.l. ya que hay dolor similar. Fiebre y leucocitosis, suele haber dolor en ambas fosas iliacas.

PERFORACIN DEL CIEGO

Por una ulcera, o neo ulcerado. Es a veces imposible de diferenciar pero el dolor no empez en el epigastrio umbilical. Sospechar de una perforacin del ciego, cuando aparece un absceso localizado

CUADROS MDICOS NO INFECCIOSOS

Como disentera bacilar o la amebiasis, las enfermedades inflamatorias intestinales pueden dar un cuadro similar tal como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn

COMPLICACIONES

EVOLUTIVAS ESPONTNEAS

1) Peritonitis Difusa 2) Peritonitis circunscrita Plastrn apendicular Absceso apendicular 3) Otras Oclusin mecnico inflamatoria Pileflebitis

POSTOPERATORIAS

1) Inmediatas -Abscesos de pared -Abscesos intraabdominales -Continuacin de peritonitis inicial -Fstulas fecales -Hemorragia -TEP -Parto prematuro o aborto -Evisceracin

POSTOPERATORIAS

2) Tardas -Oclusin por bridas -Eventracin

TRATAMIENTO

APENDICECTOMA CONVENCIONAL

La palpacin del abdomen con el paciente anestesiada puede confirmar la presencia de tumor y orientar en la planificacin de la incisin

Evitar que incisin de McBurney se realice demasiado medial, lo que dificultar el acceso a la musculatura oblicua del abdomen y la correcta identificacin de la direccin de las fibras musculares.

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA

En centros entrenados se han descrito algunas ventajas, no suficientemente contrastadas, en pacientes en edad frtil con cuadro dudoso y en pacientes obesos en los que es preciso practicar incisiones considerables.

Mayor incidencia de abscesos intraabdominales en caso de apendicitis gangrenosa o perforada.

PREVENCIN DE LA INFECCIN DE LA HERIDA

Profilaxis Antibitica Proteccin de campo operatorio Lavado frecuente de la herida Manipulacin cuidado del apndice durante la intervencin Control de contaminacin del instrumental quirrgico

PROFILAXIS ANTIBITICA

Administracin preoperatoria por va intravenosa de antibiticos en todos los casos de apendicitis aguda.

En casos no complicados administrar dosis de 30 minutos antes de la intervencin quirrgica.

Profilaxis debe estar dirigida a principales patgenos presentes: -E. coli -B. fragilis

CEFALOSPORINAS AMOXICILINA-CLAVULNICO METRONIDAZOL Y GENTAMICINA

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Administracin parenteral de antibiticos durante ms de 24 horas, slo se recomienda en casos de apendicitis complicada con gangrena o perforacin, y en caso de peritonitis. Amoxicilina-Clavulnico Cefotaxima o Ceftriaxona Metronidazol y Gentamicina

TRATAMIENTO ANTIBITICO

En pacientes con apendicitis aguda que presenten factores de riesgo, antibiticos previso o repercusin importante de infeccin intra-abdominal: -Amoxicilina-Clavulnico -Piperacilina-Tazobactam -Ertapenem -Emipenem -Meropenem Mantener tto. hasta la desaparicin de los signos de respuesta inflamatoria sistmica: fiebre y recuento leucocitario. (7 das).

BIBLIOGRAFA

http://www.mamut.net/homepages/Chile/1/17 /usachcirugia/clase%20apendicitis.pdf

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cua rto/integrado4/gastro4/ap_gastro_04.html http://redalyc.uaemex.mx/pdf/487/48708103. pdf Manual de Ciruga, 8va Edicin, Schwartz.