BIOMARCADORES EN SEPSIS

MR3 Sofa Cavalcanti Infectologia CEMENA

Definicin.- biomarcador
molcula medible en una muestra biolgica de forma objetiva, sistemtica y precisa, cuyos niveles se constituyen en indicadores de que un proceso es normal o patolgico y que sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Biomarcadores de infeccin en urgencias:cules pueden sernos tiles?AGUSTN JULIN-JIMNEZSecretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES),Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espaa. Emergencias 2012; 24: 343-345

Introduccion
Biomarcador ideal barato fcil de medir alta especificidad y sensibilidad permitir el diagnstico temprano de infeccin correlacionar severidad de infeccin ayudar a medir la eficacia de las medidas teraputicas
Barba EJR. Procalcitonina Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Nm. 3, pp 157-167 Julio - Septiembre, 2008

valor diagnstico diferenciar procesos infecciosos de los que no lo son. Pronstico predecir severidad de un proceso patolgico o enfermedad, permitiendo iniciar un plan teraputico adecuado y midiendo su respuesta

Schuetz P, Christ-Crain M, Mller B. Biomarkers to improve diagnostic and prognostic accuracy in systemic infections. Curr Opin Crit Care. 2007;13:578--85. Reinhart K, Meisner M, Brunkhorst FM. Markers for sepsis diagnosis. What is useful? Crit Care Clin. 2006;22:503---19.

Ms de 170 BMRI han sido utilizados, pero ninguno tiene la sensibilidad y especificidad suficientes para ser empleado de forma rutinaria en todos los enfermos

Biomarcadores de infeccin en urgencias:cules pueden sernos tiles? AGUSTN JULIN-JIMNEZ Secretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES),Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espaa. Emergencias 2012; 24: 343-345

Tabla 1. Principales utilidades reconocidas de los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin* Distincin entre SRIS no infeccioso e infeccioso. - Distincin entre infeccin bacteriana y viral. - Distincin entre infeccin bacteriana focal o localizada y sistmica. - Deteccin precoz del paciente con infeccin grave: S, SG, SS. - Prediccin de bacteriemia e indicacin de hemocultivos y otras pruebas microbiolgicas. - Estratificacin del riesgo de mala evolucin, progresin a SG-SS y mortalidad a 7, 30, 90 y 180 das. - Deteccin de subgrupos de pacientes con indicacin de ingreso en UCI al necesitar tratamientos y/o vigilancia clnica ms intensivos.

Biomarcadores de infeccin en urgencias:cules pueden sernos tiles?AGUSTN JULINJIMNEZSecretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES),Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espaa. Emergencias 2012; 24: 343-345

- Indicacin de tratamiento de soporte agresivo en fases precoces de la respuesta inflamatoria antes de signos de infeccin severa -- Indicacin y monitorizacin del tratamiento antibitico, su mantenimiento, cese o cambio. - Monitorizacin de la evolucin del paciente y su grado de respuesta inflamatoria sistmica. - Seriacin de los biomarcadores (6-8, 12 y 24 horas) para confirmar un diagnstico precoz o dudoso en base a su incremento o aclaramiento segn un porcentaje estimado. - Aumento del poder predictivo de otros biomarcadores, escalas pronsticas o modelos de prediccin al utilizarse en combinacin entre ellos (sinergia de los biomarcadores), con variables clnicas o ndices de comorbilidad (Charlson).

PCR

proteina de fase aguda .- parte del ss inmunologico fagocitario. limitaciones : cintica ms variable y menor sensibilidad y especificidad que la PCT en respuesta inflamatoria aguda y gravedad. gran frecuencia de falsos positivos

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Lactato

biomarcador de hipoperfusin tisular y elemento clave en el manejo de la SG-SS predictor de mortalidad fcil y rpida obtencin bajo coste

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proadrenomedulina (proADM)

aumenta en las situaciones de estrs celular reconocida en enfermedades cardiovasculares edad superior a 70 aos como un importante factor de confusin independiente, ya que los niveles de MRproADM aumentan con ella. superior a la PCT en la capacidad predictiva de mortalidad a corto (7-30 das) y medio plazo (90-180 das)6

Biomarcadores de infeccin en urgencias:cules pueden sernos tiles?AGUSTN JULIN-JIMNEZSecretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES),Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espaa. Emergencias

Only proADM initial levels were significantly higher in patients with localized bacterial infections than in those with no documented infection (P = .019) The initial proADM and PCT levels were significantly higher in neutropenic patients with BSIs than in those without documented infections (P = .010 and P = . 011, respectively). Follow-up, proADM, and PCT levels decreased significantly in response to antimicrobial therapy in patients with bacterial infections (BSIs or localized; P = Pro-adrenomedullin as a novel biomarker for predicting .007 and P = .002, respectively). infections and response to antimicrobials in febrile patients
with hematologic malignancies. Clin Infect Dis. 2013 Apr;56(7):943-50. doi

Scd14 subtipo o presepsina

CD14 es una glicoproteina expresada en la membrana de superficie de los monocitos y macrfagos correlacin significativa entre las puntuaciones de APACHE II, el ndice de severidad de la enfermedad, lo que sugiere que los valores presepsin puede servir como un parmetro que refleja fielmente la patologa infecciosa
Shozushima T, Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response sindrome. J Infect Chemother. 2011 Dec; 17(6):764-9. Epub 2011 May 12

presepsin

294.2 121.4 pg/mlnormal 721.0 611.3 pg/ml local infections 333.5 130.6 pg/ml systemic inflammatory response syndrome 817.9 572.7 pg/ml sepsis 1,992.9 1509.2 pg/ml severe sepsis
the presepsin values were significantly higher in patients with local infection, sepsis, and severe sepsis than in patients who did not have infection as a complication Shozushima T, Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the
diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response sindrome. J Infect Chemother. 2011 Dec; 17(6):764-9. Epub 2011 May 12

The cutoff value of presepsin for discrimination of bacterial and nonbacterial infectious diseases was determined to be 600 pg/ml, of which the clinical sensitivity and specificity were 87.8 % and 81.4 %, respectively
J Infect Chemother. 2012 Dec;18(6):891-7. doi

Otros

interleucinas 1, 6 y 8, el factor de necrosis tumoral alfa, el receptor CD14, el receptor de superficie expresado en las clulas mieloides (sTREM-1), el endocan, las selectinas, el dmero-D, la copeptina, el xido ntrico, fosfolipasa A2, etc., en general tienen una cintica menos favorable, de noinfeccin son accesibles de forma rutinaria Biomarcadores en urgencias:cules pueden
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procalcitonina

CT pptido de 32 aminocidos PCT propptido hormonal inactivo de la calcitonina de 116 aminocidos enzimticamente se divide en: aminoprocalcitonina y carboxipptido-I sujetos con infecciones PCT produce en clulas extratiroideas Incremento de precursores en infecciones microbianas y respuestas inflamatorias severas sistmicas correlacin con la severidad de la infeccin

Procalcitonina
Elevacin en: carcinomas neuroendocrinos (PE: cncer pulmonar de clulas pequeas, tumor carcinoide) insuficiencia renal crnica quemaduras por inhalacin golpes de calor meningococcemia infantil fulminante

sepsis

Barba EJR. Procalcitonina Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Nm. 3, pp 157-167 Julio - Septiembre, 2008

Sepsis: gram + gram levaduras, anaerobios

Produccion PCT inducida x Exotoxinas, TNF, citokinas

Barba EJR. Procalcitonina Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Nm. 3, pp 157-167 Julio - Septiembre, 2008

LA PCT COMO MARCADOR DE SEPSIS

En sepsis con repercusin sistmica de origen bacteriano, la PCT comienza a aumentar a las 4-6 horas de producido el estmulo alcanza su concentracin mxima entre las 12 y 36 horas siguientes, con valores incluso mayores de 10 ng/ml .

NIVELES DE PROCALCITONINA

10ng/ml

0,05 ng/ml 4H 24H 36H

Procalcitonina
Valor normal: menos 0,1 ng/ml < 0,5 riesgo negativo de infeccin; 0,5-2 moderado riesgo de infeccin; 2-10 alto riesgo de progresin hacia una infeccin sistmica grave > 10 cuando existe alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico. Valor pronstico de los biomarcadores procalcitonina,
interleukina 6 y protena C reactiva en la sepsis grave V. Miguel-Bayarria,, Med Intensiva. Enero 2012

PCT y proADM (con mayor especificidad y VPN) consiguen un excelente rendimiento para descartar gravedad y probabilidad de bacteriemia, lo que influye directamente en las decisiones de alta o ingreso, en la obtencin de hemocultivos y en la administracin inmediata del antibitico y paquetes de medidas de soporte en las primeras horas.

Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mdol JM. Biomarcadores y sospecha de infeccin en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2012;139:33-7.

Los niveles de RMproADM son mayores en los pacientes ingresados (1,19 vs 0,75 nmol/L; p = 0,001) y en los clasificados con una prioridad 2 respecto a los niveles 3 y 4 del SMT (1,27 vs 0,87 nmol/L; p = 0,004).

Herrero P, Fernndez D, Gil JJ, Prieto B, Vzquez J, Miguel D, et al. Estudio piloto de la utilidad de la regin medial de la proadrenomedulina (RM-proADM) en la valoracin de la disnea de origen respiratorio en urgencias. Emergencias. 2012;24:357-65.

17 trials assessing the prognostic value of PCT concentrations with regard to clinical outcome and morbidity higher PCT concentrations suggest a systemic bacterial infection as opposed to a viral, fungal, or inflammatory etiology of sepsis serum PCT concentrations have established utility in monitoring the clinical response to medical and surgical therapy for sepsis, and in surveillance for the development of sepsis in burn and ICU patients, and may have a Nov role Surg Infect (Larchmt). 2013 25. in guiding the de-escalation of antibiotic The Efficacy of Procalcitonin as a Biomarker in the Management of Sepsis: Slaying Dragons or therapy. Tilting at Windmills?

Sridharan P

Cytokine Volume 60, Issue 3, December 2012, Pages 787792 IL-10 combined with procalcitonin improves early prediction of complications of febrile neutropenia in hematological patients Matti Vnska

In conclusion, the present study confirms the high negative predictive value of PCT and provides new evidence for IL-10 as an early predictor for complicated course of febrile neutropenia in hematological patients. Combining IL-10 with PCT improves the early prediction for complicated course of febrile neutropenia.

Can serum procalcitonin and C-reactive protein help as nosocomial infection markers in hospitalized patients without localizing signs?* Farzin Khorvash, Res Med Sci. 2011 October; 16(10): 12801285
Early diagnosis of infection with the use of valuable markers leads to decreased mortality and morbidity

150 h.p: with F > 38C emerging 48-72 h after their admission at Alzahra Hospital, Isfahan, Iran PCT sensitivity of 57.1%, a specificity of 89.1%, a positive PV of 46.2%, and a negative PV of 92.7% CRP test were S:76.2%, E:48%, VPP:19.3%,VPN:92.5% Determination of PCT and CRP is a valuable tool for identifying nosocomial infections. PCT showed better specificity, negative and positive PV. However CRP showed significantly better sensitivity compared with PCT. Therefore, these tests should be considered as part of initial work-up for patients with unknown source of infection

Introduccin: PCT sirve poco utilizndolo solo para DX , sin clnica y hallazgos lab.

Primary outcomes:

duration of antibiotic therapy for the first episode of infection 28-day mortality.

Secondary outcomes : length of ICU stay length of hospitalisation

antibiotic-free days within the first 28 days of hospitalisation recurrences, superinfections.

Results
Antibiotic-free days were increased within the first 28 days of hospitalisation (pooled WMD = 3.08 days, FEM, 95 % CI 2.06 4.10, P < 0.001).

BIOMARCADORES EN EL MANEJO DE NEUMONIA

marjam Christ and col, Expert Review resp med, 2008

PCT GUIADED ATB THERAPY

< O,1

O,1 O.25

O,25 O.5

> 0.5

BACTERIAL UNLIKELY

BACTERIAL UNLIKELY

BACTERIAL LIKELY

BACTERIAL LIKELY

NO ABX

NO ABX

ABX

ABX

REP 6 24 H

REP 6 24 H

REP 3,5,7

REP 3,5,7

PCT GUIADED ATB THERAPY

< O,1

O,1 O.25

O,25 O.5

> 0.5

CONSIDERAR ABX SI: NEED UCI INEST HD O RESP COMORBY SEV

CONSIDERAR ABX SI: COMORBY SEV INMUNOSUP INFEX LOCALIZADA INFEX CRONICA U OCULTA

STOP ATB CON VALORES CUTOFF Y EVOL. FAVORABLE

STOP ATB CON VALORES CUTOFF , SI SON MUY ALTOS ESPERAR <<< 80 90 %

Conclusiones

PCT se ha ubicado antes que PCR, IL, conteo leucocitario. PCT las mas estudiada y la mas prometedora en neumonia. PCT no debe ser usada como nico parmetro. NINGUN MARCADOR REEMPLAZA EL CRITERIO CLINICO.

Conclusiones

no existe el BMRI perfecto la PCT, proADM y el lactato ocupan individualmente y en combinacin o junto con las escalas pronsticas de gravedad y modelos predictivos de bacteriemia, los primeros lugares en la clasificacin de los BMRI segn su utilidad. La clave est en elegir el BM til que nos haga mejorar el manejo del enfermo con infeccin grave.