Celulitis, Fascitis, Miositis y Gangrena Gaseosa (SEMINARIO) FINAL

Celulitis, Fascitis, Miositis y Gangrena Gaseosa
Jorge Gnzalez Riquelme Johanna Gallardo Moreno

Tecnologia Medica 2013
Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes
Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes
Epidemiologia
Espordicas Incidencia: 1/1000 pacientes-ao aprox. (Intrahospitalario) Se ha notado un aumento en la incidencia Edad media oscila entre 55 y 65 aos Principales Factores de Riesgo: existencia de linfedema congnito o adquirido, puerta de entrada, edema de los miembros inferiores, insuficiencia venosa y sobrepeso.
Puerta de Entrada
El sistema dermohipodrmico, debido a su estructura y
flora
comensal
de
revestimiento,
es
una
barrera
impermeable frente a los micoorganismos patgenos. Las infecciones cutneas slo pueden desarrollarse si se produce una rotura traumtica (herida, quemadura) o
patologa cutnea (dermatosis, lcera, psoriasis, eccema,

intertrigo, etc.) que favorece la proliferacin local de microorganismos. La puerta de entrada suele ser de tamao reducido, o incluso puntiforme.
Signos Clnicos
- Inicio brusco, generalmente en menos de 24 hrs. Temperatura elevada, con escalofros y sensacin de malestar. - Evoluciona a placa inflamatoria y edematosa, eritematosa, de color rojo intenso, caliente, que se extiende con rapidez.
- Segn la localizacin anatmica de la lesin, la podemos dividir en 3 grupos:
Miembros Inferiores
Lesiones Faciales
Otras Localizaciones
Signos Clnicos
Miembros Inferiores
-
85% de casos de DHBNN

Bordes no suelen ser constante. Dolor intenso y pulstiles. Pueden existir ampollas o prpura. Necrosis exepcional, y de aparicin secundaria
Celulitis Infecciosa
Erisipela
Signos Clnicos
Lesiones Facial
10 al 15 % de casos de DHBNN Generalmente periferia de la lesin mas definida La piel est recubierta por pequeas vesculas y el rostro est edematoso
Celulitis Infecciosa Erisipela
Signos Clnicos
Otras Localizaciones
< 5 % de casos de DHBNN Generalmente cuero cabelludo, regin abdominogenital, nalgas, miembros superiores o tronco.
Erisipela
Signos Clnicos
-
Tratamiento antimicrobiano: - Reduccin signos locales primeras 4 6 hrs. - Desaparicin fiebre en 24 48 hrs.
Raramente se observan complicaciones: - Bacteriemia (5% casos) - Endocarditis Glomerulonefritis Trombosis Venosa Profunda
Mortalidad se da por efectos secundarios de la enfermedad, excepcional (< 0,5 %) aunque la enfermedad puede
descompensar un trastorno preexistente
Microbiologa
-
La especie bacteriana en la mayora de los casos es Streptococcus pyogenes (o estreptococo del grupo A)
Tambin podemos encontrar Streptococos de los grupos B, C, G, mas raramente Streptococcus pneumoniae o grupo G.
10 y el 17 % de los casos se asla Staphylococcus aureus
Tambin se han aislado bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp, Bacteroides, etc.), solos o asociados con otras bacterias.
Microbiologa
Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes S. pyogenes se adhiere a las clulas a travs de los cidos lipoteicoicos de la pared celular y se unen a las adhesinas celulares. A continuacin intervienen las protenas M de superficie fijndose a la fibronectina celular. Los estreptococos del grupo A producen enzimas que contribuyen a la extensin de las lesiones: la estreptolisina O destruye a los eritrocitos, los polinucleares y las membranas celulares, sobre todo en condiciones anaerobias; la estreptolisina S produce lisis celular; y la hialuronidasa favorece la difusin en los tejidos. Tambin producen exotoxinas eritrgenas y pirgenas. Los estreptococos se protegen de la fagocitosis de los polinucleares gracias a su cpsula (cido hialurnico) y a las protenas M de su pared celular. Numerosas cepas de estreptococos de los grupos C y G producen estreptolisinas O y S y, en ocasiones, hialuronidasa y proteinasas.
Microbiologa
Aspecto clnico sospecho permite una orientacin en el tratamiento antimicrobiano. Tomas de muestras con hisopado (30 % de positividad) Preferencia: Aspirado serosidad de una ampolla con jeringa
Tratamiento
-
Tratamiento de Eleccin: Penicilina G Tratamiento Inmunodeprimidos: Penicilina V 4-6 MU/dia o Amoxicilina 50 mg/Kg/da.
Alergia a penicilinas: Clindamicina 15 das de duracin. Muy grave HOSPITALIZACION AINES Agravamiento?
Erisipela
Infeccin de la dermis superior, con afectacin de los vasos linfticos superficiales, que se manifiesta por una placa sobreelevada, color rojo brillante, bien demarcada de la piel sana circundante y muy dolorosa.
Suele ser de aparicin brusca, con dolor y fiebre, predominio en nios, o en pacientes con diabetes mellitus en la cara o extremidades. Pueden aparecer ampollas flcidas a los pocos das. A los 5 o 10 das pueden descamarse.
Infeccin de dermis afecta a tejido subcutneo, a causas de traumatismos o lesiones previas de la piel de extensin rpida.
Se manifiesta como una lesin extensa eritematosa caliente y dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompaarse de fiebre, adenopatias regionales y malestar general.
Epidemiologia
- DHBN son poco frecuentes - Predominan en varones: 0,25 casos/100.000 habitantes por ao - En mujeres: 0,15 casos/100.000 habitantes por ao
Factores de Riesgo
Factores locales:
- Traumatismo cutneo. - Infeccin secundaria de una lcera - Escara en taln o sacra. - lcera pie diabtico.
- Picadura de insecto
lcera pie diabtico
Factores de Riesgo
Factores generales:
Edad, media de 55 a 60 aos. Diabetes Artritis Alcoholismo Inmunosupresin Antecedente de infeccin estreptoccica reciente Utilizacin de AINE
Signos Clinicos de la Forma Clsica

Signos locales:
Incubacin corta Tension local Zona griscea y lvida Edema que se extiende rapidamente Placa eritematosa con dolor intenso
Signos generales:
Fiebre, 39 C (80 90% de los casos) Sepsis grave con signos de hipoperfusin
Desprendimientos ampollosos
Flictemas Lesin adquiere color violceo
Multiples abscesos
Signos Clinicos de la Forma Clsica
Hombre caucsico de 43 aos con fascitis necrosante. Fotografa preoperatoria en el da de la admisin. Extenso eritema y necrosis de la pierna izquierda
Microbiologa
Streptococcus Beta hemoltico grupo A Staphylococcus aureus Bacterias anaerobias estrictas Enterobacterias
Agar sangre, Streptococcus pyogenes
Tratamiento Preventivo
Se basa en una limpieza quirrgica correcta de las heridas, asociada con una rigurosa profilaxis antibitica.
Formas Particulares
Localizaciones Particulares Celulitis necrosante perineal o Gangrena de Fournier Celulitis necrosante cervicofacial
Onfalitis del Recin nacido

DHBN de evolucin subaguda Formas con lesin muscular: mionecrosis y gangrena gaseosa
Celulitis Necrosante Perineal o Gangrena de Fournier
Fascitis necrotizante que afecta a la regin perineal, genital o perianal. Se observa un eritema expansivo y doloroso del perin, con formacin rpida de zonas de necrosis cutnea. La busqueda de una lesin inicial, localizada en el 70% de los casos, es fundamental para el tratamiento de la puerta de entrada. Hombres superan a mujeres en prevalencia, con una relacin de 10:1. Edad promedio de presentacin es de 40 aos.
Celulitis Necrosante Cervicofacial

Complicacin grave de las rinofarngeas o traumticas. infecciones dentales,
En el cuadro inicial, predominan los dolores locales, luego aparece un edema eritematoso que se extiende rpidamente y desborda la regin submaxilar hasta alcanzar la faringe, sobrepasando la lnea media: cuadro clsico de angina de Ludwig. Despus sigue extendiendose hacia la cara, regin cervical inferior, hueco supraclavicular hasta finalmente llegar a la pared torcica. Bacterias asociadas: Streptococcus pyogenes, solo o asociado a Staphylococcus aureus, enterobacterias o Bacteroides.
Onfalitis del Recin Nacido
Es una dermohipodermatitis necrosante periumbilical de progresin rpida, que conlleva a la necrosis periumbilical.
La afectacin de la pared abdominal anterior se extiende rapidamente a los flancos y a toda la pared abdominal.
DHBN de Evolucin Subaguda
Formas atpicas, incompletas en su aspecto clnico local o general, que pueden provocar un retraso en el diagnstico o el tratamiento. Comn en pacientes diabticos o de edad avanzada. Signos generales pueden ser discretos, pero las lesiones locales estn avanzadas y en primer plano: edema doloroso, zonas de necrosis con hipoestesia o crepitacin.
Formas con Lesin Muscular: Mionecrosis y Gangrena Gaseosa

Se deben principalmente a bacilos grampositivos anaerobios, del gnero Clostridium y se denominan mionecrosis por Clostridium o gangrenas gaseosas. Se han descrito casos relacionados con la asociacin de Staphylococcus aureus con Streptococcus del grupo A, Bacillus subtilis o Bacteroides fragilis. Actualmente se calcula la incidencia de la gangrena gaseosa entre 0,1 y 0,4 casos por ao/100.000 habitantes. Mortalidad del 30 % aproximadamente. Gangrena gaseosa se debe principalmente a Clostridium perfringens y suele producirse en un contexto postraumtico.
Esternotomia por Fascitis Necrotizante Descendente
Clostridium perfringens
Bacilos gram positivos, anaerobios y encapsulados. Patogenicidad relacionada a produccin de exotoxinas:

Alfa toxina: fosfolipasa C que provoca la destruccin de las membranas celulares y causa necrosis tisular y hemlisis. Toxina theta (perfringolisina O): produce hemlisis, necrosis muscular y toxicidad cardaca.
Tratamiento Antibitico
Auboyer, C., Charier, D., Josp, R., Mahul, P., & Molliex, S. (2001). Celulitis, fascitis, miositis y gangrena gaseosa. EMCAnestesia-Reanimacin, 27(4), 1-12.
Tratamiento Quirrgico
Debe ser lo ms rpido posible, desde el momento que se tiene el posible diagnstico. La decisin de operar debe tomarse tras una exploracin minuciosa de las lesiones que se repite al cabo de algunas horas de intervalo y despus de haber iniciado el tratamiento antibitico y sintomtico
Inmunoterapia
Utilizacin de inmunoglobulinas en el tratamiento del shock txico estreptoccico. In vitro, las inmunoglobulinas neutralizan las exotoxinas producidas por los estreptococos. In vivo, su mecanismo de accin sigue siendo hipottico.
Morbilidad y Mortalidad
Morbilidad alta, estancia en reanimacin 1 semana aprx. Hospitalizacin suele superar el mes debido a las mltiples intervenciones iniciales y reconstrucciones secundarias.
Mortalidad de DHBN ha disminuido en los ltimos aos. La serie histrica de Caplan refera una mortalidad alrededor del 40 %. En las series ms recientes la mortalidad es de aproximadamente el 30 % .
Fasceitis necrotizante durante los ltimos aos en el Servicio de ciruga del Hospital Salvador:
Causas principales: Estudio realizado desde enero del 2007 a junio del 2009, a 19 pacientes con
fascitis necrotizante, en los cuales hubo

confirmacin clnica y quirrgica. Promedio de edad: 61 aos. Ms frecuente en mujeres (58%) que en hombres (42%).
Crdenas, P., Ros, M., Troncoso, E., & Crdenas, R. Fasceitis necrotizante durante los ltimos aos en el Servicio de Ciruga del Hospital Salvador.
Conclusin
Las infecciones de los tejidos blandos presentan aspectos muy variables. Lesiones superficiales como erisipela y celulitis de naturaleza no necrosante, tienen buen pronstico, con tratamiento farmacolgico fcil de aplicar. Las formas profundas, necrosantes que alcanzan las fascias o incluso msculos, presentan rapidamente un cuadro grave, tanto desde el punto de vista local como general. El diagnstico precoz no es facil y su tratamiento, en urgencia es farmacolgico y quirrgico.
Referencias:
Auboyer, C., Charier, D., Josp, R., Mahul, P., & Molliex, S. (2001). Celulitis, fascitis, miositis y gangrena gaseosa. EMC-Anestesia-Reanimacin, 27(4), 1-12. Arteaga Bonilla, R., & Arteaga Michel, R. (2006). Infecciones de piel y tejidos blandos. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra, 171.
Concheiro, J., Loureiro, M., Gonzlez-Vilas, D., Garca-Gavn, J., Snchez-Aguilar, D., & Toribio, J. (2009). Erisipelas y celulitis. Estudio retrospectivo de 122 casos. Actas dermo-sifiliogrficas, 100(10), 888-894.
Parra Caballero, P., Prez Esteban, S., Patio Ruiz, M. E., Castaeda Sanz, S., & Garca Vadillo, J. A. (2012). Actualizacin en fascitis necrotizante.Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatologa, 13(2), 41-48. Crdenas, P., Ros, M., Troncoso, E., & Crdenas, R. Fasceitis necrotizante durante los ltimos aos en el Servicio de Ciruga del Hospital Salvador.
Gracias
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El sistema dermohipodrmico, debido a su estructura y

patologa cutnea (dermatosis, lcera, psoriasis, eccema,

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

- Segn la localizacin anatmica de la lesin, la podemos dividir en 3 grupos:

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

85% de casos de DHBNN

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

Celulitis Infecciosa Erisipela

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

10 y el 17 % de los casos se asla Staphylococcus aureus

Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

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Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes

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lcera pie diabtico

Signos Clinicos de la Forma Clsica

Signos Clinicos de la Forma Clsica

Agar sangre, Streptococcus pyogenes

Onfalitis del Recin nacido

Celulitis Necrosante Perineal o Gangrena de Fournier

Celulitis Necrosante Cervicofacial

Onfalitis del Recin Nacido

DHBN de Evolucin Subaguda

Formas con Lesin Muscular: Mionecrosis y Gangrena Gaseosa

Esternotomia por Fascitis Necrotizante Descendente

Bacilos gram positivos, anaerobios y encapsulados. Patogenicidad relacionada a produccin de exotoxinas:

fascitis necrotizante, en los cuales hubo

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